Los trastornos de la transmisión neuromuscular afectan la unión neuromuscular; con frecuencia causan debilidad muscular fluctuantes sin déficits sensitivos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del sistema nervioso periférico).
Los trastornos de la transmisión neuromuscular pueden incluir
Receptores postsinápticos (p. ej., en la miastenia grave)
La liberación presináptica de acetilcolina (p. ej., en el botulismo)
La degradación de acetilcolina dentro de la sinapsis (p. ej., causada por fármacos o sustancias químicas neurotóxicas)
El trastorno más común que afecta la transmisión neuromuscular es la miastenia grave.
Algunos trastornos que afectan a otras áreas del cuerpo principalmente (p. ej., el síndrome de la persona rígida, el síndrome de Isaacs) tienen manifestaciones neuromusculares.
Síndrome de Eaton-Lambert
El síndrome de Eaton-Lambert es un raro trastorno autoinmunitario de la unión neuromuscular que compromete la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas presinápticas; se debe a la pérdida de canales de calcio dependientes de voltaje de tipo P/Q en las terminaciones nerviosas presinápticas. La evaluación nerviosa repetitiva a frecuencias rápidas (20 a 50 hertzios [Hz]) o una sola estimulación supramáxima antes y después de 10 segundos de ejercicio isométrico máximo muestran una respuesta incremental de hasta 400%. Los aumentos > 100% se consideran diagnósticos de un trastorno en la transmisión neuromuscular presináptica, pero un incremento ≥ 60% es altamente sugestivo.
Botulismo
El botulismo que se debe al deterioro de la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas presinápticas aparece cuando las esporas producidas por Clostridium botulinum se unen irreversiblemente a un receptor específico (sinaptotagmina II) sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas del terminal presináptico. El resultado es una debilidad grave, a veces con compromiso respiratorio y dificultad para la deglución. Otros síntomas sistémicos pueden incluir midriasis, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y taquicardias debidas a una actividad sin oposición del sistema nervioso simpático (síndrome anticolinérgico). Estos hallazgos sistémicos están ausentes en la miastenia grave.
En el botulismo, la electromiografía detecta una respuesta decremental leve a la estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia (2- a 3-Hz) pero una respuesta incremental pronunciada después de 10 segundos de ejercicio o con la estimulación repetitiva rápida (50 Hz).
Fármacos o sustancias químicas tóxicas
Los agentes colinérgicos, los insecticidas organofosforados y la mayoría de los gases nerviosos (p. ej., sarina) bloquean la transmisión neuromuscular por una acción excesiva de la acetilcolina, que despolariza los receptores postsinápticos. Aparece la miosis, la broncorrea, los cólicos abdominales, la diarrea y la debilidad similar a la miastenia (síndrome colinérgico).
Los antibióticos aminoglucósidos y polipeptídicos disminuyen la liberación presináptica de acetilcolina y la sensibilidad de la membrana postsináptica a acetilcolina. Con altas concentraciones en suero, estos antibióticos pueden disminuir el bloqueo muscular en los pacientes con miastenia grave latente. El tratamiento prolongado con peniciliamina puede causar un síndrome reversible que se asemeja clínica y electromiográficamente a la miastenia grave. El magnesio excesivo por vía oral o IV (con concentraciones sanguíneas que se aproximan a 8 a 9 mg/dL [4 a 4,5 mmol/L]) también puede inducir una debilidad grave que se asemeja a un síndrome miasténico. Los inhibidores del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitors) (p. ej., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab), una clase de medicamentos contra el cáncer, producen efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario en < 1% de los pacientes; sin embargo, aún se informan estos efectos adversos (que incluyen miastenia grave).
El tratamiento consiste en eliminar el fármaco o la sustancia química tóxica y proporcionar el apoyo respiratorio y los cuidados de enfermería intensivos necesarios. La administración de 0,4 a 0,6 mg de atropina por vía oral 3 veces al día disminuye las secreciones bronquiales en los pacientes con un exceso colinérgico. Pueden ser necesarias dosis más altas (p. ej., 2 a 4 mg IV cada 5 minutos) para la intoxicación por insecticidas organofosforados o gases nerviosos.
