El sistema nervioso periférico se refiere a las partes de sistema nervioso que se ubican por fuera del encéfalo y la médula espinal. Incluye los nervios craneales y los nervios espinales desde su origen hasta su terminación. Las células del asta anterior, aunque técnicamente forman parte del sistema nervioso central, a veces son explicadas con el sistema nervioso periférico porque forman parte de la unidad motora.
La disfunción de la neurona motora conduce a debilidad o parálisis muscular. La disfunción de las neuronas sensitivas conduce a una alteración o pérdida de la sensibilidad. Algunos trastornos son progresivos o fatales.
Anatomía de los nervios periféricos
Una unidad motora consiste en
Una célula del asta anterior
Su axón motor
Las fibras musculares que inerva
Conexión entre ellos (unión neuromuscular)
Las células del asta anterior se localizan en la sustancia gris de la médula espinal y por lo tanto técnicamente forman parte del sistema nervioso central. Al contrario del sistema motor, los cuerpos celulares de las fibras sensitivas aferentes se ubican fuera de la médula espinal, en los ganglios de las raíces dorsales.
Las fibras nerviosas que se encuentran fuera de la médula espinal se unen para formar las raíces nerviosas motoras anteriores (ventrales) y las nerviosas sensitivas posteriores (dorsales). Las raíces ventrales y dorsales se combinan para formar un nervio espinal. Treinta de los 31 pares de nervios espinales tienen raíces dorsales y ventrales; C1 no tiene raíz sensitiva (véase figura Nervio espinal).
Nervio espinal
Los nervios espinales salen de la columna vertebral a través de un agujero intervertebral. Como la médula espinal es más corta que la columna vertebral, cuanto más caudal es el nervio espinal, más lejos está el agujero del segmento medular correspondiente. Por lo tanto, en la región lumbosacra, las raíces nerviosas de los segmentos medulares inferiores descienden dentro de la columna vertebral en una vaina casi vertical, que forma la cola de caballo. Inmediatamente antes del agujero intervertebral, los nervios espinales se ramifican en varias partes.
Los ramos de los nervios espinales, cervicales y lumbosacros se anastomosan periféricamente en plexos y luego se ramifican en troncos nerviosos que terminan hasta 1 m alejados de las estructuras periféricas (véase figura Plexos). Los nervios intercostales son segmentarios.
Plexos
El término nervio periférico se refiere a la parte de un nervio espinal distal a la raíz y el plexo. Los nervios periféricos son haces de fibras nerviosas cuyo diámetro va de 0,2 a 18 mcm. Las células de Schwann forman un tubo citoplasmático delgado que rodea cada fibra y que envuelve más las fibras más grandes en una membrana aislante de múltiples capas (vaina de mielina).
Fisiología de los nervios periféricos
La vaina de mielina aumenta la conducción del impulso. Las fibras más grandes y más mielinizadas tienen una conducción rápida; transmiten impulsos motores, del tacto y propioceptivos. Las fibras menos mielínicas y amielínicas tienen una conducción más lenta; transmiten los impulsos para el dolor, la temperatura y neurovegetativos.
Como los nervios representan un tejido metabólicamente activo, requieren nutrientes, aportados por los vasos sanguíneos denominados vasos nervorum.
Etiología de los trastornos de los nervios periféricos
Los trastornos de los nervios periféricos pueden ser el resultado del daño o la disfunción de una de las siguientes:
Cuerpo de la célula
Vaina de mielina
Axones
Unión neuromuscular
Los trastornos pueden ser genéticos o adquiridos (debidos a procesos tóxicos, metabólicos, traumáticos, infecciosos o inflamatorios–véase tabla Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico).
Las neuropatías periféricas pueden afectar
Un nervio (mononeuropatía)
Varios nervios separados (mononeuropatía múltiple o mononeuritis múltiple)
Múltiples nervios en forma difusa (polineuropatía)
Un plexo (plexopatía)
Una raíz nerviosa (radiculopatía)
Puede afectarse más de un sitio; p. ej., en la variante más frecuente de síndrome de Guillain-Barré, pueden afectarse múltiples segmentos de los nervios craneales, habitualmente los 2 nervios faciales.
Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico
Localización | Tipo | Ejemplos |
|---|---|---|
Neurona motora* | Hereditario | Atrofia muscular espinal tipos 0–4 |
Adquirido, agudo | Poliomielitis, infecciones debidas a virus coxsackie y otros enterovirus (raras), infección por el virus del Nilo Occidental | |
Adquirido, crónica | Esclerosis lateral amiotrófica, síndrome paraneoplásico, síndrome pospoliomielitis, parálisis bulbar progresiva | |
Raíz nerviosa | Hereditario | |
Adquirida | Hernia de disco, infecciones, cáncer metastásico, estenosis de los agujeros vertebrales, traumatismo | |
Plexo | Adquirida | Neuritis braquial aguda, trastornos autoinmunitarios, diabetes mellitus, hematoma, tumores locales (p. ej., neurinoma), cáncer metastásico, neurofibromatosis (rara), tracción durante el nacimiento, traumatismo grave, radioterapia |
Nervio periférico | Atrapamiento | Síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital, parálisis del nervio radial, parálisis del nervio peroneo, síndrome del túnel del tarso |
Neuropatías hereditarias de inicio en el adulto, neuropatías sensitivas y motoras hereditarias (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias | ||
Infeccioso | Hepatitis C, herpes zóster, infección por HIV, enfermedad de Lyme, sífilis, SARS-CoV-2 En países en vías de desarrollo: difteria, lepra, infecciones parasitarias | |
Inflamatoria | Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica, síndrome de Guillain-Barré y sus variantes | |
Isquémica | Infarto del nervio femoral (amiotrofia diabética), vasculitis que causa mononeuropatía múltiple (mononeuritis múltiple) | |
Toxicometabólicas | Amiloidosis, diabetes mellitus, neuropatía disproteinémica, consumo excesivo crónico de alcohol con desnutrición (sobre todo deficiencia de vitaminas B), neuropatía de la unidad de cuidados intensivos, leucodistrofias (raras), insuficiencia renal, toxinas (p. ej., arsénico, plomo, mercurio, talio, agentes quimioterápicos, toxicidad por piridoxina) | |
Varios | Botulismo en lactantes, miastenia congénita (muy rara), síndrome de Eaton-Lambert, miastenia grave, disfunción de la unión neuromuscular tóxica o inducida por fármacos (p. ej., debida a exposición a insecticidas o gas nervioso, concentraciones anormalmente altas de magnesio, o uso de bloqueantes neuromusculares) | |
Fibra muscular | Distrofias | Distrofia muscular distal (miopatía hereditaria distal tardía; rara), distrofia muscular de Duchenne y distrofias relacionadas, distrofia muscular fascioescapulohumeral, distrofia muscular de cinturas, distrofia oculofaríngea (rara) |
Canalopatías (miotónicas) | Parálisis periódica familiar, miotonía congénita (enfermedad de Thomsen), distrofia miotónica (enfermedad de Steinert) | |
Congénitas | Miopatía congénita de los corpúsculos centrales, miopatía centronuclear, miopatía nemalínica (muy rara) | |
Endocrino | Acromegalia, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, hipotiroidismo, miopatía tirotóxica | |
Inflamatoria | Infección (viral más que bacteriana), polimiositosis y dermatomiositosis | |
Metabólico | Deficiencia de maltasa ácida, alcoholismo, deficiencia de carnitina, enfermedades por depósito de glucógeno y de lípidos (rara), hipopotasemia, toxinas (p. ej., alcohol, estatinas, corticosteroides, zidovudina) | |
*Los trastornos de la neurona motora inferior (p. ej., atrofias musculares espinales) afectan técnicamente al sistema nervioso central porque el cuerpo celular de la neurona motora (célula del asta anterior) se localiza en la médula espinal. | ||
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos. | ||
Fisiopatología de los trastornos de los nervios periféricos
Como los cuerpos de las células sensitivas y motoras están en distintas localizaciones, un trastorno del cuerpo de las células nerviosas habitualmente afecta el componente sensitivo o motor pero pocas veces a ambos.
Daño
El daño de la vaina de mielina (desmielinización) retarda la conducción nerviosa. La desmielinización afecta principalmente las fibras muy mielinizadas y produce una disfunción sensitiva de las fibras grandes (sensaciones de parestesias y entumecimiento), debilidad motora y disminución de los reflejos. El sello de la polineuropatía desmielinizante adquirida es la debilidad motora grave con atrofia mínima.
Como los vasa nervorum están más alejados del centro de un nervio, los fascículos de localización central son más vulnerables a los trastornos vasculares (p. ej., vasculitis, isquemia). Estos trastornos producen disfunción sensitiva de fibras pequeñas (dolor agudo y sensaciones urentes, disminución de la sensibilidad térmica), debilidad motora proporcional a la atrofia y anomalías reflejas menos graves que en otros trastornos nerviosos. Los dos tercios distales de una extremidad se afectan más. Al inicio, los déficits suelen ser asimétricos porque el proceso vasculítico o isquémico es aleatorio. Sin embargo, los infartos múltiples pueden coalescer más tarde, causando déficits simétricos (polineuropatía).
Los trastornos toxicometabólicos o genéticos suelen comenzar de forma simétrica. Los procesos inmunomediados pueden ser simétricos o, al comienzo en los procesos de rápida evolución, asimétricos.
El daño del sistema de transporte axónico para los componentes celulares, en especial los microtúbulos y microfilamentos, produce una disfunción importante del axón. Primero se afectan las fibras más pequeñas (porque tienen mayores requerimientos metabólicos) en la porción más distal del nervio. Luego, la degeneración axónica asciende lentamente y produce el patrón distal a proximal característico de los síntomas (pérdida sensitiva en bota y en guante, seguida por debilidad).
Recuperación
El daño de la vaina de mielina (p. ej., por la lesión o un síndrome de Guillain-Barré) a menudo puede ser reparado por la células de Schwann supervivientes en alrededor de 6 a 12 semanas.
Después del daño axónico, la fibra vuelve a crecer dentro del tubo de la célula de Schwann alrededor de 1 mm/día una vez que el proceso patológico termina. Sin embargo, el nuevo crecimiento puede estar mal direccionado y provocar una inervación aberrante (p. ej., de las fibras en el músculo incorrecto, de un receptor para el tacto en un sitio incorrecto o de un receptor para la temperatura en lugar de uno al tacto).
La regeneración es imposible cuando el cuerpo de la célula muere y es poco probable cuando se pierde completamente el axón.
Evaluación de los trastornos de los nervios periféricos
Definir los déficits por la anamnesis y la evaluación
Atender los signos de los trastornos del sistema nervioso periférico
Habitualmente, estudios de la conducción nerviosa y electromiografía
En algunos casos, biopsia cutánea en sacabocados o los nervios
Estudios genéticos (para las neuropatías hereditarias)
Evaluación clínica
La anamnesis debe enfocarse en el tipo de síntomas, el inicio, la progresión y la localización, así como en la información sobre las causas potenciales (p. ej., antecedentes familiares, exposiciones tóxicas, trastornos clínicos pasados).
Los exámenes neurológico y físico deben definir mejor el tipo de déficit (p. ej., déficit motor, tipo de déficit sensitivo, la combinación). Se evalúan los siguientes ítems:
Se evalúa la sensibilidad (mediante el uso del pinchazo y la temperatura para las fibras pequeñas; pruebas de vibración y propiocepción para las fibras grandes)
Fuerza motora (registro de si la debilidad motora es proporcional al grado de atrofia)
Reflejos tendinosos profundos (registro del tipo y la distribución de las anormalidades reflejas)
Función nerviosa central y periférica
Los médicos deben sospechar un trastorno nervioso periférico por el patrón y el tipo de déficit neurológico, especialmente cuando los déficits se localizan en raíces nerviosas particulares, nervios espinales, plexos, nervios periféricos específicos o una combinación de ellos. Estos trastornos también se sospechan en los pacientes con déficits sensitivos y motores mixtos, con múltiples focos o con un foco que es incompatible con un único sitio anatómico en el sistema nervioso central.
Los médicos también deben sospechar un trastorno del sistema nervioso periférico en los pacientes con debilidad generalizada o difusa pero sin déficit sensitivo; en estos casos, pueden pasarse por alto los trastornos del sistema nervioso periférico porque no representan la causa más probable de estos síntomas.
Los indicios de que la causa de una debilidad generalizada puede ser un trastorno del sistema nervioso periférico incluyen:
Patrones de debilidad generalizada que sugieren una causa específica (p. ej., la ptosis y la diplopía predominantes, que pueden indicar una miastenia grave incipiente)
Los signos y síntomas distintos de la debilidad que sugieren un trastorno o un grupo de trastornos específicos (p. ej., los efectos colinérgicos, que indican intoxicación por organofosforados)
Los déficits de distribución en bota y en guante, que sugieren trastornos axónicos difusos o polineuropatía
Fasciculaciones
Hipotonía
La atrofia muscular sin hiperreflexia
Una debilidad que es progresiva, crónica e inexplicable
Los indicios de que la causa puede no ser un trastorno del sistema nervioso periférico incluyen
Hiperreflexia
Hipertonía
Clonus
Respuestas plantares extensoras (p. ej., signo de Babinski)
Estos déficits sugieren un trastorno de la neurona motora superior como causa de la debilidad. La hiporreflexia es compatible con los déficits del sistema nervioso periférico, pero es inespecífica. Por ejemplo, la mielitis transversa cervical aguda puede simular Síndrome de Guillain-Barré, sobre todo en pacientes con neuropatía preexistente.
Aunque muchas excepciones son posibles, algunos indicios clínicos pueden sugerir también causas posibles de déficits del sistema nervioso periférico (véase tabla Indicios clínicos sobre las causas de los trastornos del sistema nervioso periférico).
Indicios clínicos sobre las causas de los trastornos del sistema nervioso periférico*
Hallazgo | Causa por considerar | |
|---|---|---|
Déficit difusos, simétricos | Trastornos difusos (p. ej., trastornos toxicometabólicos, hereditarios, infecciosos o inflamatorios; la mayoría de los trastornos inmunomediados) | |
Déficits unilaterales | Trastornos focales (p. ej., mononeuropatías, plexopatías) | |
Déficits localizados en una o más estructuras del sistema nervioso periférico (p. ej., raíz nerviosa, plexo espinal, plexo nervioso, nervio periférico único, ≥ 2 nervios individuales en áreas separadas [mononeuropatía múltiple]) | Una o más lesiones en las estructuras del sistema nervioso periférico | |
Distribución en bota o en guante de los déficits | Polineuropatías periféricas difusas, probablemente axónicas | |
Debilidad desproporcionada de los músculos proximales (p. ej., dificultad para subir escaleras o peinarse el cabello) sin déficits sensitivos | Disfunción muscular difusa, como ocurre en las miopatías difusas Posiblemente, trastornos de la unión neuromuscular cuando están afectados los movimientos oculares | |
Debilidad progresiva y crónica que afecta principalmente los músculos distales sin déficits sensitivos | ||
Entumecimiento, hormigueo y/o parestesias con debilidad motora y disminución de los reflejos | ||
Debilidad motora profunda proximal y distal con atrofia mínima | ||
Sensibilidad termoalgésica deficiente; dolor y a menudo ardor Debilidad proporcional a la atrofia; anomalías desproporcionadamente leves de los reflejos, habitualmente más distales que proximales | Trastornos vasculares (p. ej., vasculitis, isquemia, estados de hipercoagulabilidad) | |
*Los trastornos de la neurona motora inferior (p. ej., atrofias musculares espinales) afectan técnicamente al sistema nervioso central porque el cuerpo celular de la neurona motora (célula del asta anterior) se localiza en la médula espinal. | ||
La evaluación clínica estrecha las posibilidades diagnósticas y guía nuevos estudios.
Estudios complementarios
Habitualmente, se realizan estudios de la conducción nerviosa y electromiografía (denominados en conjunto pruebas electrodiagnósticas). Estas pruebas ayudan a hacer lo siguiente:
Diferencie los trastornos del sistema nervioso periférico de los de la unión neuromuscular y de los trastornos musculares
Localice el sitio donde ocurre la disfunción del sistema nervioso periférico (p. ej., raíz, plexo, nervio periférico)
Distinguen los trastornos desmielinizantes (conducción muy lenta) de los axónicos.
Los pacientes con debilidad pero sin déficits sensitivos pueden evaluarse con pruebas electrodiagnósticas.
Otras pruebas, tales como imágenes, dependen de si una lesión del sistema nervioso central se debe descartar (p. ej., RM si todos los miembros están afectados, para descartar la compresión de la médula espinal cervical).
La biopsia de nervio en ocasiones se hace para ayudar a diferenciar las neuropatías desmielinizantes de las neuropatías vasculíticas de fibras grandes. Si se sospecha vasculitis, la muestra para biopsia debería incluir la piel y el músculo para aumentar la probabilidad de un diagnóstico definitivo. Si se sospecha una neuropatía de fibras pequeñas, se puede hacer una biopsia cutánea en sacabocados; la pérdida de terminaciones nerviosas y glándulas sudoríparas avala ese diagnóstico.
Perlas y errores
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Los estudios genéticos se indican si se sospecha una neuropatía hereditaria.
Tratamiento de los trastornos de los nervios periféricos
Tratamiento del trastorno subyacente
Medidas sintomáticas, a menudo con un equipo multidisciplinario
El tratamiento de un trastorno de los nervios periféricos se dirige a la patología subyacente siempre que sea posible. De otro modo, el tratamiento es sintomático. Un abordaje multidisciplinario ayuda a los pacientes a afrontar la discapacidad neurológica progresiva:
Los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a mantener la función muscular.
Los terapeutas ocupacionales pueden recomendar ortesis adaptativas y dispositivos de deambulación que ayudan con las actividades de la vida diaria.
Los fonoaudiólogos pueden proporcionar dispositivos de comunicación alternativos.
Si se desarrolla debilidad faríngea, un logoterapeuta o un equipo multidisciplinario que se especializa en problemas de deglución pueden ayudar a evaluar el riesgo de aspiración y recomendar medidas de prevención (p. ej., las precauciones para la alimentación oral o la necesidad de alimentación por sonda).
Un gastroenterólogo puede recomendar una gastrostomía endoscópica percutánea.
Si se desarrolla debilidad respiratoria, se mide la capacidad vital forzada, y especialistas en pulmón o cuidados intensivos ayudan a determinar si son necesarios los cuidados intensivos, el soporte respiratorio no invasivo (p. ej., presión positiva en la vía aérea de doble nivel) y una traqueostomía con asistencia ventilatoria completa.
Al inicio de los trastornos fatales, los profesionales de la salud deben hablar francamente con los pacientes, los miembros de la familia y los cuidadores para determinar el nivel de intervención aceptable. Se anima a los pacientes a poner sus decisiones por escrito (directivas avanzadas) antes de que queden incapacitados. Estas decisiones deben ser revisadas y confirmadas en distintas etapas del trastorno.
Conceptos clave
Los trastornos del sistema nervioso periférico a menudo se sospechan en base a los hallazgos clínicos (p. ej., la distribución en bota y en guante, hiporreflexia, debilidad y atrofia muscular distal, localización en una distribución de los nervios periféricos).
Si los pacientes tienen debilidad motora profunda con atrofia mínima y arreflexia, considerar la polineuropatía desmielinizante adquirida.
Si los pacientes tienen una alteración de la sensibilidad termoalgésica y atrofia en proporción a la debilidad (a veces con una preservación desproporcionada de los reflejos), considerar una neuropatía vasculítica o isquémica.
Si los pacientes tienen debilidad muscular crónica progresiva, fasciculaciones, atrofia muscular, y no hay déficits sensoriales, considerar la enfermedad de la neurona motora.
Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía ayudan a identificar el nivel de afectación (raíz, plexo, nervio periférico, unión neuromuscular, fibra muscular) y ayudan a distinguir los trastornos desmielinizantes de los axónicos.
