Los enterovirus, junto con los rinovirus (véase Resfriado común) y los parecovirus humanos, pertenecen al género de los picornavirus (de pico, o pequeño, y virus RNA (por las siglas en inglés de ácido ribonucleico). Hay más de 100 serotipos de enterovirus (incluidos poliovirus, coxsackievirus del grupo A, coxsackievirus del grupo B, echovirus y enterovirus numerados) que causan una amplia variedad de enfermedades y tienen una extensa distribución geográfica (1).
Los enterovirus se diseminan a través de las heces, las secreciones respiratorias y las lesiones cutáneas/mucosas, y se transmiten principalmente por vía fecal-oral o respiratoria. Con menor frecuencia, los enterovirus se transmiten por contacto directo con lesiones cutáneas o mucosas. Los enterovirus pueden detectarse en la sangre y el líquido cefalorraquídeo en algunos casos de enfermedad invasora o neurológica.
La circulación de los enterovirus y las epidemias de enfermedades asociadas con ellos son más frecuentes en verano y otoño en regiones de climas templados (2).
La infección al final del embarazo puede provocar transmisión perinatal y causar infección neonatal diseminada grave y sepsis con disfunción multiorgánica, como hepatitis, meningoencefalitis, miocarditis y neumonía, y se asocia a una alta tasa de mortalidad.
La inmunidad humoral intacta es importante para el control de las infecciones por enterovirus. En pacientes con inmunodeficiencia humoral, pueden aparecer infecciones crónicas graves por enterovirus (como meningoencefalitis, dermatomiositis o hepatitis) en pacientes con inmunodeficiencia humoral, como agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia o aquellos que toman medicamentos inmunosupresores que afectan la función de los linfocit B (p. ej., rituximab). Los pacientes con otras inmunodeficiencias generalmente no desarrollan infecciones crónicas por enterovirus (3).
Parechovirus
Los parechovirus humanos son picornavirus que previamente se clasificaron como enterovirus (p. ej., echovirus 22 y 23) pero que han sido reclasificados en un género separado (4). El parecovirus A puede infectar a los seres humanos y tiene al menos 19 tipos; la mayoría causan enfermedad gastrointestinal y respiratoria leves, pero algunos tipos, en particular el parecovirus A3, pueden causar sepsis viral y/o meningoencefalitis en lactantes (5). Los parecovirus humanos no se detectan mediante pruebas de reacción en cadena de la transcriptasa inversa-polimerasa de enterovirus estándar (RT-PCR, por sus siglas en inglés); se requieren pruebas específicas de RT-PCR para parecovirus (6, 7).
Enfermedades causadas por enterovirus
Los enterovirus causan varios síndromes (véase tabla Síndromes causados por enterovirus).
Los siguientes son causadas casi exclusivamente por enterovirus:
Síndromes causados por enterovirus
Síndrome | Serotipos implicados con mayor frecuencia |
|---|---|
Coxsackievirus A2, A4, A7, A9 y otros y B2–B5 Poliovirus tipos 1–3 Ecovirus 4, 6, 7, 9, 11, 30 y otros | |
Meningitis aséptica con exantema | Coxsackievirus A9 y B4 Ecovirus 4 y 16 Enterovirus A71 |
Enterovirus D70 Coxsackievirus A24 | |
Pleurodinia epidémica (enfermedad de Bornholm) | Coxsackievirus B1–B6 |
Coxsackievirus A6, A9, A16 y otros Coxsackievirus B2–B5 Enterovirus A71 | |
Coxsackievirus A2, A4–A6, A8 y A10 Probablemente, coxsackievirus B3 y otros | |
Coxsackievirus A4 y A16 y B1–B5 Echovirus 9 y parechovirus humano 1 | |
Poliovirus 1–3 Coxsackievirus A7 y otros Echovirus 4, 6, 9 y otros Enterovirus A71, D68, D70 | |
Coxsackievirus A9 y B1, B3, B4 y B5 (también implicados: A4–A6 y A16) Ecoviruses 9 y 16 (también implicados: 2, 4, 11, 14, 19 y 25) | |
Ecovirus 4, 8, 9, 11, 20 y otros Coxsackievirus A21, A24, B1 y B3–B5 Enterovirus D68 |
Meningitis aséptica
La meningitis aséptica es más frecuente en niños, pero puede ocurrir a cualquier edad.
La evolución suele ser autolimitada y benigna, pero puede ser bifásica con síntomas recurrentes después de la mejoría inicial. Puede asociarse con un exantema. Rara vez, también aparece una encefalitis, en ocasiones de gravedad.
Mielitis flácida aguda
El enterovirus D68 (EV-D68) causa una enfermedad respiratoria, sobre todo en niños; los síntomas generalmente se parecen a los de un resfrío (p. ej., rinorrea, tos, malestar general, fiebre en algunos casos). Ciertos niños, particularmente aquellos con asma, tienen síntomas similares al asma más graves que afectan al tracto respiratorio inferior (p. ej., sibilancias, dificultad respiratoria) (8). Los adultos sanos pueden infectarse, pero suelen tener síntomas más leves. Los adultos inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad respiratoria más grave.
A partir de 2014 en los Estados Unidos, se produjo un aumento de la circulación del enterovirus D68 (EV-D68) con brotes generalizados de enfermedad respiratoria con un patrón estacional (a fines del verano hasta principios del otoño) (2014, 2016, 2018) (9). En agosto a octubre de 2014, durante un brote de enfermedad respiratoria por EV-D68, también se informaron grupos de casos de niños con debilidad focal de los miembros y lesiones de la médula espinal en la resonancia magnética, ahora denominada mielitis flácida aguda (10). Posteriormente, se ha establecido un papel causal del EV-D68 en la parálisis de la mielitis flácida aguda a través de datos de modelos epidemiológicos, virológicos, inmunológicos y de animales de laboratorio (11).
En Estados Unidos, la vigilancia continua por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) detectó un aumento de la presencia de mielitis flácida aguda en 2014, 2016 y 2018 con 120, 153 y 238 casos informados a los CDC cada año, respectivamente, y solo 22 y 38 casos informados en los años intermedios. Estos picos bienales corresponden a períodos de mayor actividad de EV-D68 (véase CDC: AFM Cases and Outbreaks). No hubo circulación o aumento significativo de EV-D68 en los casos de mielitis flácida aguda informados entre 2019 y 2021, presumiblemente debido a intervenciones no farmacológicas para la pandemia de COVID-19, que también limitó la transmisión de otros virus respiratorios. En 2022, se produjo un gran brote de enfermedad respiratoria por EV-D68 sin un aumento significativo de los casos de mielitis flácida aguda. Las razones detrás de este desacoplamiento de COVID-19 aún no están claras y están bajo investigación.
EV-D68 debe considerarse una etiología cuando los pacientes presentan una infección respiratoria de tipo asmático grave y de otro modo inexplicable, particularmente si se asocia con un grupo de casos que tienen lugar desde finales del verano hasta el otoño (12; véase también CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: Directrices clínicas para el tratamiento médico agudo de la mielitis flácida aguda]). Se recomiendan pruebas específicas EV-D68 RT-PCR en brotes potenciales de enfermedad respiratoria, que se pueden organizar a través de funcionarios de salud pública.
El diagnóstico de la mielitis flácida aguda requiere hallazgos en el examen físico de debilidad flácida aguda de los miembros, que puede estar acompañada por disfunción de los nervios craneales en aproximadamente el 30% de los casos (13). Debe realizarse una punción lumbar, que a menudo muestra una pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante una resonancia magnética de la médula espinal, que evidencia una lesión longitudinal en la sustancia gris y que puede acompañarse de lesiones del tronco encefálico (14). La obtención rápida de muestras biológicas (hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos, heces, sangre y líquido cefalorraquídeo) para los estudios diagnósticos establecidos por los funcionarios de salud pública es fundamental para detectar el patógeno causal y descartar poliovirus.
El manejo de la mielitis flácida aguda debe involucrar especialistas en neurología y enfermedades infecciosas. El tratamiento sintomático sigue siendo el pilar del tratamiento. Si bien se han considerado varios tratamientos para la mielitis flácida aguda, incluida la inmunoglobulina intravenosa, actualmente no se dispone de pruebas suficientes obtenidas en ensayos con seres humanos para apoyar cualquier terapia específica para el tratamiento de la mielitis flácida aguda (véase CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC por sus siglas en inglés: Directrices clínicas para el tratamiento de la mielitis flácida aguda]).
Conjuntivitis hemorrágica
La conjuntivitis hemorrágica por enterovirus Rara vez aparece en epidemias en los Estados Unidos, y es más frecuente en las zonas tropicales.
A diferencia de la conjuntivitis no complicada, esta entidad a menudo provoca hemorragias subconjuntivales o queratitis, que se manifiestan con dolor, lagrimeo y fotofobia. La enfermedad provoca edema palpebral en poco tiempo. La recuperación suele ser completa tras 1 o 2 semanas de enfermedad. La enfermedad sistémica es infrecuente. Sin embargo, cuando la conjuntivitis hemorrágica se debe a enterovirus D70, puede ocurrir una parálisis similar a la poliomielitis y la mielitis flácida aguda, si bien es muy poco frecuente (15).
Coxsackievirus A24 también es responsable de la aparición de una conjuntivitis hemorrágica, pero con hemorragias subconjuntivales menos frecuentes y sin complicaciones neurológicas. La mayoría de los pacientes se recuperan en 1 o 2 semanas.
Miopericarditis
La infección cardíaca por enterovirus puede ocurrir a cualquier edad. El trastorno puede ocasionar dolor torácico, arritmias, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. La recuperación suele ser completa, aunque algunos pacientes presentan una miocardiopatía dilatada. El diagnóstico de una causa enteroviral de miopericarditis puede realizarse a través de la detección de enterovirus en sangre o la eliminación en sitios no estériles (heces, respiratorio), pero puede requerir pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en el tejido miocárdico.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias pueden deberse a algunos enterovirus. Los síntomas incluyen fiebre, rinitis, faringitis y, en algunos lactantes y niños, síntomas más graves de tipo asmático, como sibilancias y aumento del trabajo respiratorio. En adultos y niños, en ocasiones pueden aparecer bronquitis y neumonía intersticial.
El curso suele ser leve pero puede ser grave, como lo demuestra el brote de enterovirus D68 2014.
Exantema
Algunos coxsackievirus, algunos ecovirus y parecovirus humanos pueden provocar exantemas, a menudo durante epidemias. Los exantemas suelen no ser pruriginosos, no se diseminann y se localizan en la cara, el cuello, el tórax y los miembros. En ocasiones son maculopapulosos o morbiliformes, pero pueden ser hemorrágicos, petequiales o vesiculosos. Es frecuente la fiebre. Puede desarrollarse una meningitis aséptica de manera simultánea.
La evolución es generalmente benigna.
Infección neonatal
Los lactantes nacidos de madres infectadas por enterovirus al final del embarazo o los lactantes infectados por enterovirus durante los primeros días después del nacimiento pueden desarrollar un síndrome similar a sepsis con inestabilidad térmica, letargo, coagulación intravascular diseminada, sangrado y fallo de múltiples órganos (incluyendo el corazón). El compromiso del sistema nervioso central, hepático, miocárdico, pulmonar, pancreático o suprarrenal puede ocurrir simultáneamente.
El paciente puede recuperarse después de varias semanas de enfermedad, pero puede morir a causa del colapso circulatorio o, si se compromete el hígado, por insuficiencia hepática.
La miocarditis neonatal (infección cardíaca perinatal) está causada principalmente por coxsackievirus del grupo B, algunos ecovirus y parecovirus humanos (16). La entidad se manifiesta con fiebre e insuficiencia cardíaca y se asocia con una tasa de mortalidad elevada.
Referencias
1. Simmonds P, Gorbalenya AE, Harvala H, et al: Recommendations for the nomenclature of enteroviruses and rhinoviruses [published correction appears in Arch Virol. 2020 Jun;165(6):1515. doi: 10.1007/s00705-020-04558-x]. Arch Virol. 2020;165(3):793-797. doi:10.1007/s00705-019-04520-6
2. Pons-Salort M, Oberste MS, Pallansch MA, et al: The seasonality of nonpolio enteroviruses in the United States: Patterns and drivers. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018;115(12):3078-3083. doi:10.1073/pnas.1721159115
3. McKinney RE Jr, Katz SL, Wilfert CM: Chronic enteroviral meningoencephalitis in agammaglobulinemic patients. Rev Infect Dis. 1987;9(2):334-356. doi:10.1093/clinids/9.2.334
4. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Published 2019 Nov 14. doi:10.3390/v11111062
5. Harvala H, Wolthers KC, Simmonds P: Parechoviruses in children: understanding a new infection. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(3):224-230. doi:10.1097/qco.0b013e32833890ca
6. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
7. Nix WA, Maher K, Johansson ES, et al: Detection of all known parechoviruses by real-time PCR. J Clin Microbiol. 2008;46(8):2519-2524. doi:10.1128/JCM.00277-08
8. Rao S, Messacar K, Torok MR, et al: Enterovirus D68 in Critically Ill Children: A Comparison With Pandemic H1N1 Influenza. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(11):1023-1031. doi:10.1097/PCC.0000000000000922
9. Park SW, Pons-Salort M, Messacar K, et al: Epidemiological dynamics of enterovirus D68 in the United States and implications for acute flaccid myelitis. Sci Transl Med. 2021;13(584):eabd2400. doi:10.1126/scitranslmed.abd2400
10. Messacar K, Schreiner TL, Maloney JA, et al: A cluster of acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction temporally associated with an outbreak of enterovirus D68 in children in Colorado, USA. Lancet. 2015;385(9978):1662-1671. doi:10.1016/S0140-6736(14)62457-0
11. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
12. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Published 2022 Dec 20. doi:10.3389/fneur.2022.1034607
13. Murphy OC, Messacar K, Benson L, et al: Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2021;397(10271):334-346. doi:10.1016/S0140-6736(20)32723-9
14. Maloney JA, Mirsky DM, Messacar K, Dominguez SR, Schreiner T, Stence NV: MRI findings in children with acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction occurring during the 2014 enterovirus D68 outbreak. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(2):245-250. doi:10.3174/ajnr.A4188
15. Neurovirulence of enterovirus 70: Lancet. 1982;1(8268):373-374.
16. Ng KF, Gibb J, Struik S, et al: Remember the heart: neonatal myocarditis. Arch Dis Child. 2023;108(5):417-419. doi:10.1136/archdischild-2023-325316
Diagnóstico de las infecciones por enterovirus
Anamnesis y examen físico
Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR)
El diagnóstico de los síndromes de las enfermedades por enterovirus se suele basar en la evaluación clínica.
El diagnóstico de laboratorio de los enterovirus como causa de la enfermedad a menudo puede hacerse por
Detección de RNA viral mediante RT-PCR
Con menor frecuencia, cultivo del virus o demostración de seroconversión
Los enterovirus pueden detectarse mediante la prueba de RT-PCR en una muestra de sitios estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo) o por detección de eliminación en sitios no estériles (heces, lesiones respiratorias, cutáneas/mucosas). La identificación del microorganismo causal es importante sobre todo en casos de enfermedad neurológica (meningitis aséptica, mielitis flácida aguda, poliomielitis) o enfermedad grave (sepsis neonatal, infección crónica en la inmunodeficiencia humoral).
Los paneles de PCR multiplex a la venta para detectar patógenos respiratorios a menudo no pueden distinguir entre rinovirus y enterovirus y pueden no detectar todos los enterovirus. Se necesita una tipificación adicional mediante secuenciación molecular o mediante una reacción en cadena de la polimerasa con trancriptasa inversa (RT-PCR por sus siglas en inglés) específica para enterovirus para definir la especificidad de especie y tipo en la identificación de rinovirus y enterovirus.
Tratamiento de las infecciones por enterovirus
Tratamiento de sostén
El tratamiento de la enfermedad por enterovirus se basa en medidas de apoyo.
Los pacientes con inmunodeficiencias humorales, como agammaglobulinemia pueden recibir inmunoglobulina intravenosa (IVIG), que disminuye el riesgo de infección crónica por enterovirus y puede usarse como tratamiento en la enfermedad recién diagnosticada (1, 2).
Referencias del tratamiento
1. Stiehm ER, Orange JS, Ballow M, Lehman H: Therapeutic use of immunoglobulins. Adv Pediatr. 2010;57(1):185-218. doi:10.1016/j.yapd.2010.08.005
2. Planitzer CB, Farcet MR, Schiff RI, Ochs HD, Kreil TR: Neutralization of different echovirus serotypes by individual lots of intravenous immunoglobulin. J Med Virol. 2011;83(2):305-310. doi:10.1002/jmv.21980
