Similar al examen motor, el examen sensorial está diseñado para localizar la disfunción y ayudar a determinar si el problema se encuentra en la corteza cerebral, el tálamo, las vías sensitivas en el cerebro o la médula espinal, o los nervios periféricos.
Para la localización, los elementos más útiles del examen incluyen pruebas para las sensaciones de dolor y temperatura, que se transmiten a través del tracto espinotalámico, y para las sensaciones de posición y vibración, que se transmiten a través de la columna dorsal por la vía del lemnisco medial.
El tacto puede evaluarse para detectar anomalías, pero no es útil para la localización, que requiere pruebas más detalladas de otros tipos de sensibilidad en diferentes áreas del cuerpo.
Para evaluar la capacidad de percibir un objeto afilado, la mejor prueba consiste en pinchar suavemente el rostro, el torso y los 4 miembros con un alfiler de gancho; se le pregunta al paciente si percibe igual el pinchazo de ambos lados y si la sensación es roma o punzante. El objeto filoso debe ser descartado después de su uso para evitar la transmisión potencial de trastornos por vía sanguínea (p. ej., infección por HIV, hepatitis).
Se evalúa la función sensitiva cortical solicitando al paciente que identifique un objeto familiar (p. ej., una moneda, una llave) colocados en la palma de la mano (estereognosia) y los números escritos sobre la palma (grafestesia) y distinga entre 1 y 2 puntos localizados muy próximos y simultáneos en los pulpejos de los dedos (discriminación de dos puntas).
Otro indicador de la alteración de la función sensitiva cortical es la extinción, que es la incapacidad de identificar un estímulo en un lado cuando se evalúan simultáneamente ambos lados del cuerpo (estimulación simultánea doble) en un paciente que puede identificar el estímulo cuando se evalúa un lado del cuerpo a la vez. Por ejemplo, en presencia de extinción, los pacientes informan sensaciones en un solo lado cuando se toca simultáneamente ambos lados a pesar de que pueden sentir ambos lados cuando se evalúan de a uno por vez.
La sensibilidad térmicaa por lo general se prueba con un diapasón frío.
El sentido de posición de la articulación se explora moviento las falanges distales de los dedos de la mano del paciente, luego los dedos de los pies, hacia arriba o hacia abajo, algunos grados. Si el paciente no puede identificar estos desplazamientos con los ojos cerrados, se comprueban los movimientos hacia arriba y hacia abajo de articulaciones más grandes antes de evaluar las articulaciones más proximales siguientes (p. ej., explorar los tobillos cuando no se percibe el movimiento de los dedos del pie).
La seudoatetosis consiste en movimientos sinuosos y reptantes involuntarios de un miembro que son el resultado de una pérdida grave del sentido de posición; las vías motoras, incluidas las de los ganglios basales, están preservadas. El encéfalo es incapaz de detectar dónde se encuentra el miembro en el espacio, por lo que se mueve por su cuenta y el paciente debe utilizar la visión para controlar sus desplazamientos. De forma habitual, cuando cierra los ojos no consigue localizar el miembro en el espacio.
La imposibilidad de permanecer erguido con los pies juntos y los ojos cerrados (prueba de Romberg) indica un deterioro del sentido de posición en los miembros inferiores. Cuando se presenta una enfermedad cerebelosa, el paciente intenta pararse con los pies separados pero tan próximos entre sí como sea posible sin caerse y sólo entonces cierra los ojos. Rara vez, un resultado positivo se debe a una pérdida bilateral grave de la función vestibular (p. ej., toxicidad por aminoglucósidos).
Para explorar la sensibilidad vibratoria, el examinador coloca un dedo debajo de la articulación interfalángica distal del paciente y presiona la parte superior de la articulación con un diapasón que vibra a 128 ciclos luego de darle un golpe suave. El paciente debería notar el final de la vibración más o menos al mismo tiempo que el explorador, que lo percibe a través de la articulación citada.
El tacto fino se prueba con una torunda de algodón.
Si la sensibilidad está alterada, el patrón anatómico sugiere la localización de la lesión (véanse también figuras Dermatomas sensitivos, Distribución de los nervios cutáneos: miembro superior, y Distribución de los nervios cutáneos: miembro inferior):
Distribución en bota y en guante: los nervios periféricos distales
Distribución en un único dermatoma o una única rama nerviosa: nervios aislados (mononeuritis múltiple) o raíces nerviosas (radiculopatía)
Déficits focales sensitivos, motores y reflejos en un miembro: plexo braquial o pélvico
Disminución de la sensibilidad por debajo del nivel dermatómico: médula espinal
Pérdida de sensibilidad en silla de montar: cola de caballo
Patrón cruzado de cara-cuerpo: tronco del encéfalo
Hemihipoestesia: cerebro
Hemihipoestesia con línea media: tálamo o funcional (psiquiátrico)
La localización de la lesión se confirma determinando si la debilidad motora o los cambios reflejos siguen un patrón similar.
(Véase también Introducción a la exploración neurológica).
Dermatomas sensitivos
Distribución de los nervios cutáneos: miembro superior
(Rediseñado de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilizado con autorización). |
Distribución de los nervios cutáneos: miembro inferior
(Rediseñado de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilizado con autorización). |
