La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea súbita y grave, habitualmente con pérdida o deterioro de la consciencia. Es frecuente el vasoespasmo secundario (que produce una isquemia cerebral focal), el meningismo, las convulsiones y la hidrocefalia (que produce una cefalea persistente y obnubilación). El diagnóstico se realiza mediante TC o RM; si las neuroimágenes son normales, el diagnóstico se realiza con un análisis del líquido cefalorraquídeo para buscar xantocromía y eritrocitos. El tratamiento se realiza con medidas sintomáticas y neurocirugía o medidas endovasculares, preferentemente en un centro integral para el tratamiento del accidente cerebrovascular.
Etiología de las hemorragias subaracnoideas
La hemorragia subaracnoidea es el sangrado entre la aracnoides y la piamadre.
En general, el traumatismo de cráneo es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea, pero la hemorragia subaracnoidea traumática suele considerarse una entidad separada. La hemorragia subaracnoidea espontánea (primaria) suele ser el resultado de la rotura de los aneurismas. Un aneurisma sacular o en fresa intracraneano congénito es la causa en alrededor del 85% de los pacientes. El sangrado puede detenerse de forma espontánea. La hemorragia aneurismática puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 40 y los 65 años.
Las causas menos frecuentes son los aneurismas micóticos, las malformaciones arteriovenosas y los trastornos hemorrágicos.
Fisiopatología de la hemorragia subaracnoidea
La sangre en el espacio subaracnoideo produce una meningitis química que habitualmente aumenta la presión intracraneana durante días o algunas semanas. El vasoespasmo secundario puede producir una isquemia encefálica focal; alrededor del 25% de los pacientes presentan signos de un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico. El edema cerebral es máximo y el riesgo de vasoespasmo e infarto ulterior (denominado "encéfalo enojado") es máximo entre las 72 h y los 10 días. La hidrocefalia aguda secundaria también es frecuente. A veces ocurre una segunda rotura (resangrado), principalmente dentro de los 7 días.
Síntomas y signos de las hemorragias subaracnoideas
La cefalea suele ser intensa y alcanzar un pico en algunos segundos. Los pacientes a menudo lo describen como "la peor cefalea de su vida". Tras ella puede ocurrir pérdida de consciencia, por lo general inmediata pero a veces hasta varias horas después. Pueden producirse déficits neurológicos graves que se tornan irreversibles en minutos o en algunas horas. Puede haber compromiso del sensorio, y los pacientes pueden ponerse inquietos. Es posible que se presenten convulsiones.
Por lo general, el cuello no está rígido al inicio a menos que se hernien las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, dentro de las 24 h, la meningitis química produce un meningismo moderado a pronunciado, vómitos y, a veces, respuestas plantares extensoras bilaterales. Las frecuencias cardíaca o respiratoria muchas veces son anormales.
La fiebre, las cefaleas continuas o la confusión son frecuentes durante los 5 a 10 primeros días. La hidrocefalia secundaria puede producir cefalea, obnubilación y déficits motores que persisten durante semanas. El resangrado puede causar síntomas recurrentes o nuevos.
Diagnóstico de las hemorragias subaracnoideas
Habitualmente, TC sin contraste y, si es negativa, una punción lumbar
El diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea es sugerido por los síntomas característicos. Los estudios deben realizarse tan rápido como sea posible, antes de que el daño se torne irreversible.
La TC sin contraste se realiza dentro de las 6 h del inicio de los síntomas. Cuando se realiza dentro de este marco, esta prueba tiene una sensibilidad muy alta. Por lo tanto, si esta prueba no detecta una hemorragia subaracnoidea, no se necesitan otras pruebas siempre que los pacientes tengan un examen físico normal, sin signos meníngeos y sin anemia; la RM es comparablemente sensible pero es menos probable que esté disponible de inmediato. Si el volumen de sangre es pequeño o si el paciente está tan anémico que la sangre es isodensa con el tejido cerebral, es posible un resultado falso negativo.
Si se sospecha desde el punto de vista clínico una hemorragia subaracnoidea que no ha podido ser identificada mediante estudios de neuroimagen o si no se cuenta de inmediato con estos estudios, se realiza una punción lumbar. Está contraindicada si se sospecha hipertensión intracraneana, porque la reducción brusca de la presión del líquido cefalorraquídeo puede disminuir el taponamiento de un coágulo sobre el aneurisma roto y producir un nuevo sangrado.
Perlas y errores
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By permission of the publisher. De Lenaerts M, Couch J. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo que sugieren una hemorragia subaracnoidea incluyen
Numerosos eritrocitos aumentados de tamaño
Xantocromía
Aumento de la presión
Los eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo también pueden ser causados por una punción lumbar traumática. Ésta se sospecha cuando el recuento de eritrocitos disminuye en los tubos de líquido cefalorraquídeo extraídos secuencialmente durante la misma punción lumbar. Alrededor de 6 h o más después de una hemorragia subaracnoidea, los eritrocitos se tornan crenados y se lisan, lo que conduce a un sobrenadante xantocrómico del líquido cefalorraquídeo y a eritrocitos crenados visibles (observados durante el examen microscópico del líquido cefalorraquídeo); estos hallazgos suelen indicar que la hemorragia subaracnoidea precedió a la punción lumbar. Si persisten las dudas, debe asumirse que se trata de una hemorragia o se repite la punción lumbar en 8 a 12 h.
En los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la angiografía cerebral convencional se realiza tan pronto como sea posible después del episodio de sangrado inicial; las alternativas incluyen una angiografía por resonancia magnética y una angiografia por TC. Deben inyectarse las 4 arterias (2 arterias carótidas y 2 arterias vertebrales), porque hasta el 20% de los pacientes (principalmente las mujeres) tienen múltiples aneurismas.
En el ECG, la hemorragia subaracnoidea puede causar elevación o depresión del segmento ST. Puede producir síncope, que imita un infarto de miocardio. Otras posibles alteraciones del ECG incluyen una prolongación del QRS o del intervalo QT y ondas T picudas o una inversión simétrica y profunda de ellas.
Tratamiento de las hemorragias subaracnoideas
Tratamiento en un centro integral de accidente cerebrovascular
Nicardipina si la tensión arterial media es > 130 mmHg
Nimodipina para prevenir el vasoespasmo
Oclusión del aneurisma causal
Los pacientes con una hemorragia subaracnoidea deben tratarse en un centro integral de accidente cerebrovascular siempre que sea posible.
El reposo en cama es obligatorio. La agitación y la cefalea se tratan de forma sintomática. Se administran reblandecedores de la materia fecal para evitar la constipación, que puede conducir a un esfuerzo.
La hipertensión solo debe tratarse cuando la tensión arterial media es > 130 mmHg o la tensión arterial (TA) sistólica es mayor de 160 mmHg; se mantiene la euvolemia y se titula la nicardipina IV como para una hemorragia intracerebral (1).
Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios están contraindicados.
El vasoespasmo se previene administrando 60 mg de nimodipina por vía oral cada 4 h durante 21 días, pero es necesario mantener la presión arterial en el intervalo conveniente (habitualmente considerado como una tensión arterial media de 70 a 130 mmHg y una tensión arterial sistólica de 120 a 185 mmHg).
Si aparecen signos clínicos de una hidrocefalia aguda, debe considerarse el drenaje ventricular.
Los aneurismas se ocluyen para reducir el riesgo de resangrado. Pueden introducirse durante la angiografía alambres endovasculares desprendibles para ocluir el aneurisma. Como alternativa, si el aneurisma es accesible, puede realizarse una operación para ocluir el aneurisma con un clip o colocar un tutor endovascular (stent), sobre todo en los pacientes con una hematoma evacuable o una hidrocefalia aguda. Si se puede despertar a los pacientes, la mayoría de los neurocirujanos operan dentro de las primeras 24 h para minimizar el riesgo de resangrado y los peligros acarreados por el cerebro irritado. Si han transcurrido > 24 h, algunos cirujanos difieren la intervención hasta que hayan transcurrido 10 días; este enfoque disminuye los riesgos producidos por el cerebro irritado pero aumenta el riesgo de resangrado y la mortalidad global.
Referencia del tratamiento
1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al: 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
Pronóstico de la hemorragia subaracnoidea
Alrededor del 35% de los pacientes muere después de la primera hemorragia subaracnoidea aneurismática; otro 15% fallece en algunas semanas por la rotura posterior (1). Después de 6 meses, ocurre una segunda rotura con una tasa del 3% por año. En general, el pronóstico es grave con un aneurisma, mejor con una malformación arteriovenosa y mejor cuando la angiografía de 4 vasos no detecta ninguna lesión, presumiblemente porque el origen del sangrado es pequeño y se ha sellado solo. Entre los que sobreviven, el daño neurológico es frecuente, incluso cuando el tratamiento es óptimo.
Referencia del pronóstico
1. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, et al: Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: A meta-analysis. Lancet Neurol 8 (7):635–642, 2019. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70126-7 Epub 2009 Jun 6.
Conceptos clave
Las posibles complicaciones después de una hemorragia subaracnoidea incluyen meningitis química, vasoespasmo, hidrocefalia, resangrado, convulsiones y edema cerebral.
Sospechar una hemorragia subaracnoidea si la cefalea es grave en el inicio y alcanza su máxima intensidad en cuestión de segundos o causa la pérdida de la consciencia.
Si se confirma la hemorragia subaracnoidea, se deben obtener imágenes tanto de la carótida como de ambas arterias vertebrales utilizando angiografía cerebral convencional, angiografía por resonancia magnética o angiografía por TC debido a que muchos pacientes tienen múltiples aneurismas.
Si es posible, enviar a los pacientes a un centro integral para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares.
