La reducción de la articulación temporomandibular (ATM) en la mandíbula puede realizarse utilizando una técnica manual simple.
(Véase también Emergencias dentales y Luxación mandibular.)
La luxación mandibular suele ocurrir en pacientes con antecedentes de esa luxación. Por lo general, se produce cuando la boca se abre bien (p. ej., morder un emparedado grande, un bostezo amplio o durante un procedimiento dental).
Indicaciones
Luxación anterior no complicada de la articulación temporomandibular
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Fractura asociada
Luxaciones laterales, mediales, superiores o posteriores de la articulación temporomandibular
Los pacientes con estas condiciones deben ser tratados por un cirujano oral y maxilofacial.
Complicaciones
Fractura mandibular (infrecuente)
Desplazamiento de una fractura preexistente
Avulsión del fibrocartílago de la articulación temporomandibular
Las fracturas mandibulares pueden no ser reconocidas hasta que el dolor del paciente persiste después de la reducción de la articulación temporomandibular.
Equipo
Guantes no estériles
Sillón dental o sillón recto con apoyo para la cabeza
Almohadillas de gasa o vendajes para el pulgar para evitar morder las manos del operador
Por lo general, las luxaciones de la articulación temporomandibular pueden reducirse sin sedación durante el procedimiento o con inyección de anestesia local en la articulación temporomandibular, pero estas medidas pueden ser necesarias en pacientes que no cooperan o cuando la luxación ha estado presente durante más de unas pocas horas. El material adicional necesario incluye:
Insumos para el procedimiento de sedación: diazepam o midazolam inyectable y un opioide como el fentanilo; equipo para cateterismo venoso periférico
Suministros de anestesia local inyectable: lidocaína al 2% sin adrenalina; aguja de diámetro 27 y 2 cm de longitud; jeringa de 3 mL, antiséptico tópico (p. ej., clorhexidina, yodopovidona)
Consideraciones adicionales
Realizar la reducción de la articulación temporomandibular de inmediato. La reducción se vuelve más difícil con el paso del tiempo.
La luxación de la articulación temporomandibular puede ser dolorosa y los pacientes a veces están ansiosos, pero esto a menudo puede mejorarse si se le ofrecen al paciente palabras tranquilizadoras y delicadas. Rara vez es necesaria la inyección de anestesia local en la articulación y los músculos de la masticación.
Por lo general, no se requiere sedación durante el procedimiento. La necesidad de sedación frente a los riesgos (sobre todo en pacientes mayores) y el aumento del tiempo necesario deben analizarse cuidadosamente.
Si está disponible de inmediato, se debe solicitar una radiografía panorámica de la mandíbula para los pacientes con una posible luxación de la articulación temporomandibular no anterior. Sin embargo, no siempre se necesita una radiografía para diagnosticar una luxación no traumática, especialmente si el paciente tiene antecedentes de luxaciones previas.
Se debe solicitar una TC para la luxación traumática de la articulación temporomandibular.
Los intentos de reducción cerrada pueden fallar y requieren reducción bajo anestesia general.
Anatomía relevante
La articulación temporomandibular está formada por el cóndilo mandibular y la fosa glenoidea del hueso temporal.
La luxación anterior de la articulación temporomandibular se produce cuando un cóndilo se mueve hacia adelante fuera de la fosa y queda alojado en la parte anterior frente a la eminencia articular.
La luxación de la articulación temporomandibular estira los ligamentos de los músculos masetero, pterigoideos medial y lateral y temporal, y causa espasmos dolorosos (trismo). El trismo impide que el cóndilo regrese a la fosa mandibular, lo que blouqea el cierre de la boca.
Cuando el cóndilo se restituye en la fosa, la mandíbula se cierra bruscamente bajo la fuerza de los músculos en espasmo, lo que pone en peligro tanto la lengua del paciente como los pulgares del operador.
Las luxaciones espontáneas de la articulación temporomandibular son más a menudo bilaterales que unilaterales.
Posicionamiento
Se sienta al paciente en posición erguida o ligeramente reclinada.
Se debe estabilizar la cabeza del paciente firmemente contra el respaldo de la silla.
El profesional debe pararse frente al paciente de manera que sus codos estén a la altura de la mandíbula o por encima de ella.
Descripción paso a paso del procedimiento
Se le debe solicitar al paciente relajación y cooperación
Es importante aliviar la ansiedad y obtener cooperación antes de intentar la reducción.
Con una voz calma y tranquilizadora, se le explica al paciente que
El trastorno puede tratarse con éxito, pero es necesaria plena cooperación
La boca y la mandíbula deben estar relajadas y el procedimiento no debe ser resistido
Se sentirá presión en la mandíbula pero no dolor agudo
La cabeza debe permanecer firmemente sobre el respaldo mientras la mandíbula se restituye a su lugar
Si el paciente sigue siendo incapaz de relajarse y cooperar con la reducción, se debe administrar sedación y analgesia IV durante el procedimiento según sea necesario.
Opcional: inyección de anestésico local:
Se debe palpar externamente el espacio de la articulación temporomandibular, justo debajo de la apófisis cigomática y unos 2,5 cm por delante del trago.
Se debe limpiar la zona con una solución antiséptica y dejar secar durante al menos 1 minuto.
Se debe insertar la aguja perpendicular a la piel y avanzarla en dirección medial, unos 0,5 cm, en el espacio articular.
Se debe aspirar, para confirmar que la aguja no se haya introducido en un vaso.
Se debe inyectar 1 mL de anestésico con lentitud.
Se debe masajear el sitio para acelerar el establecimiento de la anestesia.
Separación de los cóndilos y reducción de la mandíbula:
Se le indica al paciente que relaje completamente la boca y la mandíbula.
Se estabiliza la cabeza. Se le indica al paciente que mantenga la cabeza quieta y firmemente apoyada contra el respaldo.
Se usan guantes no estériles.
Los pulgares se colocan sobre el reborde oblicuo externo a ambos lados de la mandíbula, laterales al área del tercer molar. Alternativamente, se envuelven los pulgares con capas de gasa y se colocan tan hacia atrás como sea posible en la superficie oclusal de los molares inferiores bilateralmente (esto aumenta el riesgo de ser mordido durante la reducción).
Se enrollan los otros dedos alrededor y debajo de la mandíbula, con los dedos índices detrás de las ramas. Los dedos deben estar en contacto con la mandíbula ósea, no con los tejidos blandos debajo de la lengua.
Primero, se aplica una fuerza firme y continua hacia abajo en la parte posterior de la mandíbula, usando los pulgares para separar los cóndilos en la parte inferior. Esta es una fuerza firme y constante, no una fuerza de empuje brusca en sacudidas.
Se debe aplicar simultáneamente una fuerza recíproca hacia arriba sobre la parte anterior de la mandíbula (es decir, balancear el mentón hacia arriba), lo que puede mejorar la separación de los cóndilos.
Luego, manteniendo estas fuerzas de separación, se aplica una fuerza posterior sobre el lado luxado, o sobre ambos lados si la luxación es bilateral, para reducir el cóndilo (es decir, empujar la mandíbula a la posición normal).
La clave es aplicar primero una presión significativa hacia abajo en la parte posterior de la mandíbula, luego guiar lentamente toda la mandíbula hacia atrás: "hacia abajo... a continuación hacia atrás". A menudo, la mandíbula se desplaza con un chasquido a su posición cuando los cóndilos liberan la eminencia articular.
Confirmación de la reducción exitosa de la articulación temporomandibular:
La reducción exitosa de la articulación temporomandibular restablece la capacidad del paciente para cerrar la boca, aunque persistirá el dolor causado por los espasmos musculares.
Se le indica al paciente que sienta si los dientes parecen juntarse normalmente cuando abre y cierra ligeramente la mandíbula. Se le solicita al paciente que no abra demasiado la boca para controlar.
Reducción mandibular
Cuidados posteriores
Se le indica al paciente que aplique calor húmedo y, si es necesario, tome un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como ibuprofeno, 600 mg por vía oral 3 veces al día durante 5 a 7 días.
Se le indica al paciente que evite abrir la boca en forma amplia durante 4 a 6 semanas.
Se recomienda una dieta blanda en porciones pequeñas.
Se le indica al paciente que si necesita bostezar coloque un puño cerrado debajo de la barbilla y presione hacia arriba para evitar una apertura amplia.
Se envuelve la cabeza del paciente con un vendaje en 8 (de Barton) (gasa elastizada o vendaje elástico) para restringir la apertura de la mandíbula durante 2 a 3 días. El cumplimiento del paciente puede ser un problema.
Se organiza una visita de seguimiento con el cirujano oral o el otorrinolaringólogo en 1 a 2 días.
Vendaje de Barton
Advertencias y errores comunes
Si los pulgares del operador se colocan en las superficies oclusales de los molares, existe un riesgo significativo de que sean mordidos cuando la mandíbula se ajusta en su posición normal. Por lo tanto, se recomienda colocar los pulgares sobre las crestas oblicuas externas.
Recomendaciones y sugerencias
Los pacientes a menudo están muy ansiosos, por lo que se resisten al procedimiento y tratan de cerrar la mandíbula ellos mismos. Tranquilizar al paciente, lograr la relajación de la mandíbula y asegurar la cooperación del paciente son claves para una reducción exitosa.
