El bloqueo del nervio alveolar inferior, que es el nervio dental bloqueado con mayor frecuencia, anestesia la hemimandíbula homolateral (incluidos los dientes y el hueso), así como la mucosa lateral (yugal) sobre los incisivos inferiores, el canino, el primer premolar y, por vía cutánea, el labio inferior y el mentón homolaterales.
El nervio lingual se encuentra cerca y suele bloquearse de manera incidental, lo que anestesia el piso de la boca homolateral, la encía medial (lingual) y los dos tercios anteriores de la lengua.
A menudo se realiza un bloqueo yugal (del nervio bucal largo) como parte del procedimiento de bloqueo del nervio alveolar inferior, si se requiere anestesia de la encía lateral (yugal) y la mucosa de los molares inferiores y el segundo premolar.
Indicaciones
Una afección mandibular dolorosa o su tratamiento, como
Fractura (del hueso mandibular, la cresta alveolar, los dientes)
Absceso dental (solo si el absceso está lejos del sitio del bloqueo nervioso)
Laceración (mucosa, labio inferior, piel del mentón)*
*Un bloqueo nervioso puede ser preferible a la infiltración anestésica local cuando es importante la aproximación precisa de los bordes de la herida (p. ej., reparación de la piel o los labios), porque un bloqueo nervioso no distorsiona el tejido como lo hace la infiltración local.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Alergia al agente anestésico o al excipiente (por lo general se pueden elegir diferentes anestésicos)
Ausencia de puntos de referencia anatómicos necesarios para guiar la inserción de la aguja (p. ej., debido a un traumatismo)
Contraindicaciones relativas
Infección en el trayecto de inserción de la aguja: sedación durante el procedimiento u otra anestesia.
Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento.
Embarazo: evitar el tratamiento en el primer trimestre si puede esperar.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante los bloqueos nerviosos, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
Complicaciones
Reacción alérgica al anestésico
Toxicidad debido a sobredosis de anestésicos (p. ej., convulsiones, arritmias cardíacas)
Inyección intravascular de anestésico/epinefrina
Hematoma
Neuropatía
Diseminación de la infección, al pasar la aguja a través de un área infectada
Anestesia de los ramos del nervio facial (nervio craneal VII) debido a la colocación excesivamente posterior de la aguja
Fallo de la anestesia
Rotura de la aguja y pérdida de la aguja dentro de los tejidos blandos
La mayoría de las complicaciones son el resultado de una posición incorrecta de la aguja.
Equipo
Sillón dental, sillón recto con apoyo para la cabeza o camilla
Fuente de luz para la iluminación intraoral
Guantes no estériles
Barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial
Gasas
Hisopos
Espejo dental o bajalenguas
Succión
Equipamiento para administrar la anestesia local:
Ungüento anestésico tópico* (p. ej., lidocaína al 5%, benzocaína al 20%)
Anestésico local inyectable como lidocaína al 2% con epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con epinefrina† 1:200.000
Jeringa de aspiración dental (con barril estrecho y cartuchos anestésicos inyectables de dosis medida) u otra jeringa de barril estrecho (p. ej., 3 mL) con traba en la punta
Aguja de diámetro 25 o 27: 3 cm de largo para los bloqueos nerviosos
*PRECAUCIÓN: todas las preparaciones anestésicas tópicas se absorben de las superficies mucosas y puede producirse toxicidad cuando se exceden los límites de dosis. Los ungüentos son más fáciles de controlar que los líquidos y los geles tópicos menos concentrados. El exceso de benzocaína rara vez puede causar metahemoglobinemia.
†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, que prolonga el efecto anestésico; esto es útil en tejidos bien vascularizados como la mucosa bucal. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.
Consideraciones adicionales
Se debe documentar cualquier déficit nervioso preexistente antes de realizar un bloqueo nervioso.
La sedación puede ser necesaria en los pacientes incapaces de cooperar durante el procedimiento.
El bloqueo nervioso puede fallar si el anestésico no se coloca lo suficientemente cerca del nervio.
Se debe usar una aguja nueva en cada intento (la aguja anterior puede haberse bloqueado con tejido o sangre, lo que podría afectar la visualización y promover una colocación intravascular inadvertida).
Se debe detener el procedimiento de bloqueo nervioso y utilizar un método diferente de anestesia si no se puede confirmar la posición de la aguja o si el paciente no coopera.
Anatomía relevante
El nervio alveolar inferior es ramo del nervio mandibular, que es la tercera división del nervio trigémino.
El nervio alveolar inferior transcurre en dirección inferior y anterior en el lado medial del ramo mandibular. El nervio, acompañado por la arteria y la vena alveolares inferiores, ingresa en el agujero mandibular cerca del punto medio de la rama. Desde este punto, el nervio se introduce en el cuerpo de la mandíbula y lo inerva; un ramo terminal, el nervio mentoniano, reaparece a través del agujero mentoniano en la región premolar para inervar el labio inferior y el mentón, así como la mucosa y la encía en la cara lateral que recubre los incisivos inferiores, los caninos y el primer premolar. Después de esta ramificación, el nervio alveolar inferior continúa en dirección anterior como el nervio incisivo, para inervar los dientes y el hueso restantes por delante del agujero mentoniano hasta la línea media.
La língula es la protuberancia ósea en el margen anterior del agujero mandibular.
La muesca mandibular o coronoide (fosa retromolar) es la concavidad del borde anterior de la rama, ubicada por detrás de los molares.
El triángulo pterigomandibular es un espacio adiposo limitado lateralmente por la muesca mandibular y medialmente por el rafe pterigomandibular.
El rafe pterigomandibular es una banda vertical delgada (una línea tendinosa visible donde se unen el buccinador y los músculos constrictores faríngeos superiores) que rodea el triángulo pterigomandibular medialmente.
La aguja se inserta en dirección posterolateral en el triángulo pterigomandibular, paralela y aproximadamente a 1 cm por encima del plano oclusal mandibular. La aguja encuentra resistencia a medida que pasa a través del músculo y el tejido conectivo.
El anestésico se coloca idealmente en la parte superior y posterior adyacente a la língula (es decir, justo por encima del agujero mandibular).
El nervio lingual (que también es ramo del nervio mandibular) pasa cerca de la zona de la inyección y lo habitual es que se anestesie incidentalmente durante el bloqueo del nervio alveolar inferior.
Posicionamiento
Se coloca al paciente ligeramente inclinado (en posición semisedente), con el occipucio apoyado y la boca bien abierta, de manera que el sitio de la inyección (lado medial de la rama) sea accesible.
Los operadores diestros deben pararse a la derecha del paciente y los operadores zurdos a la izquierda del paciente.
Descripción paso a paso del procedimiento
Preparación
Se deben usar guantes no estériles y un barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial.
Se debe usar una gasa para secar completamente el triángulo pterigomandibular. Se utiliza succión según sea necesario para mantener el área seca.
Se debe aplicar una pequeña cantidad de anestésico tópico con pequeños hisopos y esperar 2 a 3 minutos para que se produzca la anestesia.
Inyectar el anestésico local
Se le debe indicar al paciente que abra bien la boca.
Se debe colocar la punta del pulgar o el dedo índice en la muesca mandibular, para ayudar a visualizar la altura vertical en la que entrará la aguja, y se debe separar la mejilla para exponer el triángulo pterigomandibular.
Se debe colocar y mantener el cuerpo de la jeringa sobre el primero y el segundo premolares inferiores contralaterales.
Se debe mantener la aguja paralela al plano oclusal mandibular, y alrededor de 1 cm por encima, en el plano vertical de la muesca mandibular.
Para establecer el ángulo correcto de aproximación y el punto de entrada, se debe apoyar la cara lateral de la punta de la aguja contra el borde lateral del rafe pterigomandibular, de manera que la punta se dirija hacia el triángulo pterigomandibular, con el bisel orientado hacia la rama. Se debe mantener este ángulo de inserción a medida que se avanza la aguja.
Se debe avanzar la punta de la aguja con delicadeza en la mucosa. Se debe aspirar, para confirmar que la aguja no se haya introducido en un vaso, e inyectar unas gotas de anestésico para aliviar el dolor de la inserción de la aguja. Se deben repetir estas pequeñas inyecciones después de avances progresivos hasta un poco < 1 cm.
Si el paciente experimenta una parestesia repentina y aguda, se lo debe tranquilizar indicándole que la aguja está en el lugar correcto. La extracción leve de la aguja y su posterior redireccionamiento pueden aliviar esta sensación, pero se debe mantener la dirección hacia la rama medial y el agujero mandibular.
Se avanza la aguja hasta que es detenida por la rama (típicamente después de aproximadamente 2 a 2,5 cm de la inserción) y se luego la aguja se aleja 1 mm del hueso.
Si la aguja no contacta con el hueso mandibular, puede haber quedado demasiado posterior (p. ej., hacia la parótida). Se debe retirar la aguja y redirigirla (más hacia adelante/lateralmente).
Una vez hecho contacto con la rama, se debe retirar la aguja 1 mm respecto del hueso.
Se debe aspirar, para confirmar que la aguja no se haya introducido en un vaso.
Si la aspiración revela una posición intravascular, se debe retirar la aguja de 2 a 3 mm y luego se debe volver a aspirar antes de la inyección.
Se deben inyectar alrededor de 2 a 4 mL de anestésico lentamente, pero se deben dejar alrededor de 0,5 mL en la jeringa para bloquear el nervio bucal.
Se debe bloquear el nervio bucal
Se debe retirar la jeringa y volver a insertarla justo en la parte anterior y lateral del borde anterior de la rama a la altura de la superficie oclusal del molar más posterior. Se debe avanzar la aguja unos 3 a 5 mm en sentido posterior. Se debe aspirar para confirmar que la aguja no se introdujo en un vaso y se debe inyectar alrededor de 0,25 mL del anestésico.
Se deben masajear los sitios de inyección para acelerar el establecimiento de la anestesia.
Cuidados posteriores
Se debe dejar que el paciente descanse, con la boca relajada, mientras se espera el inicio de la anestesia (5 a 10 minutos).
Advertencias y errores comunes
Para minimizar el riesgo de rotura de la aguja, no se debe doblar la aguja antes de la inserción, no insertar la aguja en toda su profundidad (es decir, hasta la punta) e indicarle al paciente que permanezca quieto, con la boca bien abierta, y resista agarrando su mano.
Puede usarse articaína al 4% con epinefrina 1:100.000 para la infiltración supraperióstica, pero no se recomienda para los procedimientos de bloqueo nervioso, debido al riesgo informado de parestesia prolongada del nervio lingual.
Recomendaciones y sugerencias
Las técnicas de distracción (p. ej., hablar con el paciente o pedirle que sostenga la mano de otra persona) pueden ayudar a reducir la ansiedad del paciente.
Se debe inyectar la solución anestésica local lentamente (en 30 a 60 segundos) para reducir el dolor de la inyección.
