La uveítis se define como la inflamación de la capa uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Sin embargo, a menudo están afectados también la retina y el líquido dentro de la cámara anterior y el vítreo. Alrededor de la mitad de los casos son idiopáticos: las causas identificables incluyen traumatismo, infección y enfermedades sistémicas, muchas de las cuales son autoinmunitarias. Los síntomas incluyen deterioro de la visión, dolor, enrojecimiento, fotofobia y moscas volantes. Aunque la uveítis se identifica clínicamente, la determinación de la causa en general requiere pruebas de laboratorio. El tratamiento depende de la causa, aunque por lo general incluye corticosteroides tópicos o sistémicos con fármacos cicloplégicos-midriátricos. Los agentes inmunosupresores no esteroides pueden utilizarse en los casos graves y refractarios no infecciosos.
La uveítis es la inflamación del tracto uveal (véase figura Corte transversal del ojo). La uveítis se clasifica según criterios anatómicos como (1)
Uveítis anterior: localizada principalmente en el segmento anterior del ojo, comprende la iritis (inflamación sólo en la cámara anterior) y la iridociclitis (inflamación de las cámaras anterior y vítrea)
Uveítis intermedia: localizada en la cavidad vítrea y/o en la parte plana (parte del cuerpo ciliar que se extiende en sentido posterior más allá de la unión entre el iris y la esclerótica)
Uveítis posterior: cualquier forma de retinitis, coroiditis o inflamación de la papila óptica
Panuveítis: Inflamación que involucra estructuras anteriores, intermedias y posteriores
La uveítis también se clasifica por aparición (repentina o insidiosa), duración (limitada o persistente) y evolución (aguda, recurrente o crónica).
Corte transversal del ojo
Las zónulas de Zinn mantienen el cristalino suspendido y los músculos del cuerpo ciliar lo enfocan. El cuerpo ciliar también secreta humor acuoso, que llena las cámaras anterior y posterior, atraviesa la pupila en la cámara anterior y drena principalmente a través del canal de Schlemm. El iris regula la cantidad de luz que ingresa en el ojo al ajustar el tamaño de su abertura central, la pupila. Las imágenes visuales se enfocan sobre la retina. La conjuntiva cubre el globo ocular y reviste los párpados superior e inferior; termina en el limbo. La córnea está cubierta por epitelio que es más sensible que el conjuntival y difiere de él. |
Referencia general
1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-516, 2005. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057
Etiología de la uveítis
Las causas de uveítis anterior incluyen
Idiopática o posquirúrgica (causa más frecuente)
Traumatismo
Infección por herpesvirus (virus herpes simple [HSV, por sus siglas en inglés], virus de la varicela zóster [VZV, por sus siglas en inglés], y citomegalovirus [CMV])
Nefritis tubulointersticial y uveítis (NTIU)
Las causas de uveítis intermedia incluyen
Idiopática (más frecuente)
La enfermedad de Lyme (en regiones endémicas)
Las causas de uveítis posterior (retinitis) incluyen
Idiopática (más frecuente)
CMV (en pacientes inmunodeprimidos)
Las causas de panuveítis incluyen
Idiopática (más frecuente)
Rara vez, la uveítis se debe a fármacos sistémicos (habitualmente, la uveítis anterior). Algunos ejemplos son las sulfonamidas, los bisfosfonatos (inhibidores de la resorción ósea), la rifabutina, el cidofovir, los agentes del antifactor de crecimiento endotelial capilar (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) y los agentes quimioterápicos, incluidos los inhibidores del punto de control y los inhibidores de la proteína quinasa BRAF/MEK.
Signos y síntomas de uveítis
Los signos y síntomas pueden ser sutiles y varían según la localización y la gravedad de la inflamación.
La uveítis anterior suele ser la más sintomática (en especial cuando es aguda); normalmente se presenta con
Dolor (dolor ocular)
Enrojecimiento
Fotofobia
Disminución de la visión (en grado variable)
La uveítis anterior crónica puede tener síntomas menos espectaculares, como irritación o disminución de la visión, o bien los síntomas pueden estar ausentes.
Los signos son hiperemia de las conjuntivas adyacentes a la córnea (enrojecimiento ciliar o inyección límbica). Los hallazgos con lámpara de hendidura incluyen precipitados corneanos (agrupamientos de leucocitos en la superficie corneana interna), células y brillo (una nube) en la cámara anterior (humor acuoso), y sinequias posteriores. Con una uveítis anterior grave, los glóbulos blancos pueden formar una capa en la cámara anterior (hipopión).
La uveítis intermedia por lo general es indolora y se manifiesta con
Miodesopsias (moscas volantes)
Disminución de la visión
El signo principal es la presencia de células en el humor vítreo. A menudo, se presentan agregados y condensaciones de células inflamatorias que impresionan "bolas de nieve". La visión puede disminuir por los cuerpos flotantes o el edema macular quístico, que aparece por exudación de líquido de los vasos sanguíneos maculares. Las células vítreas confluentes y condensadas y las estructuras en"bolas de nieve" sobre la parte plana (parte del cuerpo ciliar que se extiende en dirección posterior más allá de la unión entre el iris y la esclerótica) pueden causar un aspecto clásico de "banco de nieve", que puede asociarse con neovascularización de la periferia retiniana (1).
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La uveítis posterior puede originar diversos síntomas, aunque los más habituales son las moscas volantes y el deterioro de la visión. Los signos incluyen
Células en el humor vítreo
Lesiones blancas o amarillo blanquecinas en la retina (retinitis), la coroides subyacente (coroiditis) o ambas
Vasculitis retiniana (con blanqueamiento u obliteración de los vasos sanguíneos)
Edema de papila
La panuveítis puede producir cualquier combinación de los signos y síntomas señalados anteriormente.
Complicaciones
Las complicaciones graves de la uveítis incluyen una pérdida grave e irreversible de la visión, sobre todo cuando no se reconoce o no se trata adecuadamente la uveítis.
Las complicaciones más frecuentes incluyen
Catarata (secundaria a una enfermedad y/o al tratamiento con corticosteroides)
Edema macular cistoide (la causa más frecuente de disminución de la visión en pacientes con uveítis)
Glaucoma (secundaria a una enfermedad y/o al tratamiento con corticosteroides)
Queratopatía en banda (depósito de calcio en un patrón similar a una banda a través de la córnea)
Neovascularización de la retina, del nervio óptico, o del iris
Hipotonía (una presión intraocular que es demasiado baja para mantener la salud del ojo)
Referencia de signos y síntomas
1. Trusko B, Thorne J, Jabs D, et al: Classification criteria for pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268-274, 2021. doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.045
Diagnóstico de la uveítis
Examen con lámpara de hendidura
Oftalmoscopia después de dilatación pupilar
La uveítis debe sospecharse en todo paciente que tenga dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia, aparición reciente o cambios en moscas volantes (floaters), o disminución de la visión. Los pacientes con uveítis anterior unilateral tienen dolor si se hace brillar una luz en el ojo no afectado (fotofobia verdadera), lo que es poco frecuente en la conjuntivitis.
El diagnóstico de uveítis anterior se alcanza reconociendo las células y la turbidez en la cámara anterior. Las células y la turbidez se observan con la lámpara de hendidura y son más evidentes cuando se utiliza una luz estrecha y muy brillante enfocada sobre la cámara anterior en una habitación a oscuras. Los hallazgos de uveítis intermedia y posterior se observan más fácilmente si se dilata la pupila. La oftalmoscopia indirecta (habitualmente realizada por un oftalmólogo) es más sensible que la directa. (NOTA: si se sospecha una uveítis, los pacientes deben ser derivados de inmediato para una evaluación oftalmológica completa).
Muchas enfermedades que producen inflamación intraocular pueden parecer una uveítis y deben tenerse en cuenta en el contexto clínico apropiado. Estas enfermedades incluyen conjuntivitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis epidémica), queratitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis herpética, queratitis ulcerosa periférica) y escleritis grave.
El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede causar eritema y dolor intenso similar al de la uveítis, por lo que es importante controlar la presión intraocular en cada visita. La uveítis se asocia a menudo (pero no siempre) con una presión intraocular baja, mientras que la presión suele ser alta en el glaucoma agudo de ángulo cerrado. La uveítis también puede distinguirse del glaucoma de ángulo cerrado por la ausencia de opacidad corneal y la presencia de una cámara anterior más profunda.
Otros factores que enmascaran incluyen cánceres intraoculares en los muy jóvenes (típicamente retinoblastoma y leucemia) y en los mayores (linfoma intraocular). Mucho más raramente, la retinitis pigmentaria puede manifestarse con una inflamación leve que puede confundirse con una uveítis.
Tratamiento de la uveítis
Corticosteroides (habitualmente tópicos) y a veces otros inmunosupresores
Agentes ciclopegicomidriáticos
Algunas veces fármacos antimicrobianos
En ocasiones, tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la inflamación activa habitualmente incluye corticosteroides administrados en forma tópica (p. ej., acetato de prednisolona al 1% 1 gota cada hora mientras el paciente está despierto) o mediante inyección periocular o intraocular junto con un agente ciclopléjco-midriático (p. ej., gotas de homatropina al 2 o 5% o gotas de ciclopentolato al 0,5 o 1,0%, ambas administradas 2 a 4 veces al día dependiendo de la gravedad). Existen implantes de corticosteroides que pueden tratar tanto la inflamación ocular activa como el edema macular uveítico. No se asocian con síntomas sistémicos, pero pueden acelerar la formación de cataratas y causar hipertensión ocular (1). Se utilizan antibióticos para tratar la uveítis infecciosa.
Los casos particularmente graves o crónicos pueden requerir corticosteroides sistémicos o fármacos inmunosupresores no corticosteroides sistémicos. Por ejemplo,
Prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día
Inmunosupresores sistémicos no corticosteroides (p. ej., metotrexato en dosis de 15 a 25 mg por vía oral una vez a la semana; micofenolato de mofetilo en dosis de 500 mg dos veces al día durante 2 semanas, seguido de una dosis de mantenimiento de 1 a 1,5 g por vía oral dos veces al día según la tolerancia; adalimumab, con una dosis inicial de 80 mg, seguida de 40 mg por vía subcutánea cada 1 a 2 semanas)
Infliximab 5 a 10 mg/kg IV cada 4 semanas
El tratamiento adicional para los casos graves o crónicos puede requerir fototerapia con láser, crioterapia por vía transesclerótica en la periferia retiniana o extirpación quirúrgica del vítreo (vitrectomía) (2–4).
Referencias del tratamiento
1. Vieira RF, Ferreira A, Menéres P, et al: Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: A systematic review. Surv Ophthalmol 67(4):991-1013, 2022. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002
2. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 375(10):932-943, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852
3. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB, et al: Success of weekly adalimumab in refractory ocular inflammatory disease. Ophthalmology S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009
4. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab for the treatment of refractory noninfectious uveitis: A study of 88 patients with long-term follow-up. Ophthalmology 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019
Conceptos clave
La inflamación del tracto uveal (uveítis) puede afectar el segmento anterior (incluido el iris), el tracto uveal intermedio (incluido el vítreo), o la úvea posterior (incluidos la coroides, la retina y el nervio óptico).
La mayoría de los casos son idiopáticos, pero las causas conocidas incluyen infecciones, traumatismo y enfermedades autoinmunitarias.
Los hallazgos en la uveítis anterior aguda incluyen dolor ocular, fotofobia verdadera, enrojecimiento que rodea estrechamente la córnea (rubor ciliar), y, en el examen con lámpara de hendidura, las células y el brillo.
La uveítis crónica anterior puede tener síntomas menos dramáticos y presentarse con irritación ocular o disminución de la visión.
Las uveítis intermedia y posterior por lo general producen menos dolor y enrojecimiento ocular pero más moscas volantes y deterioro de la visión.
El diagnóstico se confirma mediante un examen con lámpara de hendidura y el examen oftalmoscópico (a menudo indirecto) después de la dilatación pupilar.
El tratamiento debe estar a cargo de un oftalmólogo y a menudo incluye corticosteroides tópicos y un agente cicloplégico-midriático junto con el tratamiento de cualquier causa específica.
