La otitis media supurada crónica es una perforación supurativa con secreción persistente y crónica (> 6 semanas) de la membrana timpánica. Los síntomas consisten en otorrea indolora con hipoacusia de conducción. Las complicaciones incluyen el desarrollo de pólipos auriculares, colesteatoma y otras infecciones. El tratamiento consiste en la limpieza completa del conducto auditivo, la eliminación cuidadosa del tejido de granulación y la aplicación de corticosteroides y antibióticos tópicos. Los antibióticos sistémicos y la cirugía se reservan para los casos graves.
La otitis media supurada crónica puede ser consecuencia de otitis media aguda, obstrucción de la trompa auditiva, traumatismo mecánico, quemaduras térmicas o químicas, lesiones por estallido o causas iatrogénicas (p. ej., después de la colocación de un tubo de timpanostomía). Además, los pacientes con alteraciones craneofaciales (p. ej., síndrome de Down, síndrome del maullido de gato, labio leporino y/o fisura del paladar, deleción 22q11.2 [también denominada síndrome velocardiofacial, síndrome de Shprintzen, síndrome de Shprintzen-Goldberg y síndrome de DiGeorge]) tienen un riesgo mayor.
La otitis media supurada crónica puede exacerbarse tras una infección de las vías aéreas superiores o si ingresa agua al oído medio a través de la perforación de la membrana timpánica durante el baño o la natación. La exposición crónica a la contaminación del aire y la mala higiene relacionada con la vida en una comunidad de escasos recursos también pueden exacerbar los síntomas.
A menudo, las infecciones son causadas por bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que producen otorrea indolora y purulenta, a veces maloliente. La otitis media supurada crónica persistente puede producir cambios destructivos en el oído medio (como necrosis de la apófisis larga del yunque) o pólipos auriculares (tejido de granulación que prolapsa en el conducto auditivo a través de la perforación de la membrana timpánica). Los pólipos auriculares constituyen un signo grave que casi siempre indica la presencia de un colesteatoma. En pacientes inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con diabetes), las infecciones por Pseudomonas son frecuentes.
El colesteatoma consiste en el crecimiento de células epiteliales que se forma en el oído medio, la apófisis mastoidea o el epitímpano. Las enzimas líticas, como colagenasas, producidas por el colesteatoma pueden destruir el hueso adyacente y el tejido blando (incluida la membrana timpánica). El colesteatoma representa también un sitio apto para la infección; puede aparecer una laberintitis purulenta, una parálisis facial o abscesos intracraneales.
Signos y síntomas de la otitis media supurada crónica
La otitis media supurada crónica suele manifestarse con hipoacusia de conducción y otorrea. El dolor es infrecuente, a menos que haya osteítis asociada del hueso temporal. La membrana timpánica está perforada y hay secreción, y el conducto auditivo está macerado y lleno de tejido de granulación.
Un paciente con colesteatoma puede tener fiebre, vértigo y/u otalgia. Hay detritos blancos en el oído medio, una masa polipoide que drena y protruye a través de la perforación de la membrana timpánica y un conducto auditivo que aparece atascado con tejido de granulación mucopurulento. Incluso si el colesteatoma no se asocia con filtración continua durante > 6 semanas, puede manifestarse con hipoacusia y episodios intermitentes de secreción que desaparece en forma temporaria tras recibir cursos de fluoroquinolonas tópicas.
PROFESSOR TONY WRIGHT, INSTITUTE OF LARYNGOLOGY & OTOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de otitis media supurada crónica
Evaluación clínica
El diagnóstico de la otitis media supurada crónica suele ser clínico. Se cultivan muestras de la secreción.
Cuando se presume un colesteatoma u otras complicaciones (como en el caso del paciente febril o con vértigo u otalgia), se realiza una TC o una RM. Estos estudios pueden revelar procesos intratemporales o intracraneales (p. ej., laberintitis, erosión temporal o de los huesecillos, abscesos). Si los pacientes tienen tejido de granulación persistente o recurrente, se deben realizar biopsias para excluir la neoplasia.
Tratamiento de la otitis media supurativa crónica
Gotas antibióticas tópicas
Extirpación del tejido de granulación
Cirugía para colesteatomas
Se requieren precauciones para mantener el oído seco, a menos que los pacientes estén siendo tratados con antibióticos. Las precauciones para mantener el oído seco incluyen la oclusión del conducto auditivo externo (p. ej., el uso de una bola de algodón cubierta con vaselina) durante el baño y las duchas y evitar la natación.
Se instilan 4 a 5 gotas de solución tópica de ciprofloxacina (u ofloxacina) en el oído afectado 2 veces al día durante 10 a 14 días. Las gotas para los oídos que contienen aminoglucósidos (p. ej., neomicina, tobramicina) o polimixina no deben prescribirse en pacientes con una membrana timpánica perforada o un tubo de timpanostomía debido a la ototoxicidad potencial.
Cuando se observa tejido de granulación, éste se puede extirpar con microinstrumentos o cauterización con barritas de nitrato de plata. Luego se instilan en el conducto auditivo ciprofloxacino y dexametasona durante 7 a 10 días. A veces se administra ciprofloxacina y dexametasona durante 10 a 14 días sin desbridamiento. Cuando el tejido de granulación persiste o continúa recurriendo a pesar del tratamiento local adecuado, se debe realizar una biopsia para descartar una neoplasia.
Las exacerbaciones graves requieren terapia sistémica con antibióticos con 250 a 500 mg de amoxicilina por vía oral cada 8 horas durante 10 días o una cefalosporina de tercera generación; si es necesario, los antibióticos se modifican posteriormente según los resultados del cultivo y la respuesta al tratamiento.
En los pacientes con perforaciones marginales o del fondo del saco timpánico o con perforaciones centrales y crónicas de la membrana timpánica, está indicada la timpanoplastia. Asimismo, la alteración de la cadena de huesecillos puede ser reparada durante la timpanoplastia.
Los colesteatomas deben ser extirpados quirúrgicamente y debe reconstruirse el oído medio. Dado que la recidiva es frecuente, la reconstrucción del oído medio suele diferirse hasta una segunda intervención de revisión (mediante un abordaje quirúrgico abierto o un otoscopio de pequeño diámetro) realizada 6 a 12 meses más tarde.
Conceptos clave
La otitis media supurada crónica es una perforación persistente de la membrana timpánica con drenaje supurado crónico.
Las estructuras del oído medio a menudo están dañadas; con menor frecuencia, se ven afectadas las estructuras intratemporales o intracraneales.
El tratamiento inicial se efectúa con antibióticos tópicos.
Si los pacientes presentan exacerbaciones graves, tratar con antibióticos sistémicos.
La cirugía es necesaria para ciertos tipos de perforación y daño a los huesecillos y para quitar los colesteatomas.
