Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios alternativos de manía y depresión, aunque en muchos pacientes predomina uno sobre el otro. Se desconoce la causa exacta, pero pueden estar implicados la herencia, cambios en las concentraciones de los neurotransmisores cerebrales y factores psicológicos. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en fármacos estabilizadores del estado de ánimo, a veces con psicoterapia.
Los trastornos bipolares suelen comenzar en la adolescencia, la tercera o la cuarta década de la vida (véase también Trastorno bipolar en niños y adolescentes). Su prevalencia a lo largo de la vida es aproximadamente del 2% (1).
Los trastornos bipolares se clasifican en
Trastorno bipolar de tipo I: definido por la presencia de al menos un episodio maníaco completo (es decir, causa marcado deterioro en la función social u ocupacional o incluye ideas delirantes) y generalmente episodios depresivos. La incidencia es similar en hombres y mujeres (2).
Trastorno bipolar II: definido por la presencia de episodios depresivos mayores al menos con un episodio hipomaníaco pero sin episodios maníacos completos. La incidencia es algo mayor en las mujeres (3).
Trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos: definido por la presencia de un trastorno del estado de ánimo compatible con manía que se desarrolla durante o poco después de una exposición, intoxicación o abstinencia de una sustancia (p. ej., cocaína, corticosteroides) y que es capaz de producir los síntomas mencionados.
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica: definido por la presencia de una alteración del estado de ánimo compatible con manía causada por una enfermedad (p. ej., síndrome de Cushing, traumatismo encefalocraneano), que no se produce exclusivamente durante un episodio de delirio
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con características bipolares claras que no cumplen criterios específicos para otros trastornos bipolares
En el trastorno ciclotímico, los pacientes tienen períodos prolongados (> 2 años) que incluyen episodios tanto hipomaníacos como depresivos; sin embargo, estos episodios no cumplen con los criterios específicos para un trastorno bipolar o depresivo mayor.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo).
Referencias generales
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Etiología de los trastornos bipolares
Se desconoce la causa exacta del trastorno bipolar. La herencia desempeña un papel importante (1). También hay evidencia de desregulación de los neurotransmisores serotonina, noradrenalina, y dopamina.
También puede haber implicados factores psicosociales. Algunos eventos vitales estresantes se asocian con el desarrollo inicial de síntomas y las exacerbaciones posteriores, aunque no se ha establecido relaciones causa-efecto.
Ciertos medicamentos y sustancias pueden desencadenar exacerbaciones en algunos pacientes con trastorno bipolar; estos incluyen
Simpaticomiméticos (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Corticosteroides
Ciertos antidepresivos (p. ej., tricíclicos, inhibidores de la recaptación de noradrenalina)
Referencia de la etiología
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Signos y síntomas de los trastornos bipolares
El trastorno bipolar comienza con una fase aguda de síntomas de depresión o manía, que es seguida por un curso de recidivas y remisiones. Las remisiones suelen ser completas, pero muchos pacientes tienen síntomas residuales, y para algunos, su capacidad laboral queda gravemente deteriorada. Las recidivas son episodios marcados por síntomas más intensos que son maníacos, depresivos, hipomaníacos o una mezcla de características depresivas y maníacas.
Los episodios duran desde algunas semanas hasta 3 a 6 meses: los episodios depresivos duran en forma típica más tiempo que los episodios maníaco o hipomaníaco.
Los ciclos, es decir el tiempo que transcurre desde el inicio de un episodio hasta el siguiente, tienen una duración variable. Algunos pacientes tienen episodios esporádicos, tal vez sólo algunos pocos durante toda la vida, mientras que otros tienen formas de ciclado rápido (que habitualmente se definen como ≥ 4 episodios/año). Sólo una minoría alterna entre la manía y la depresión con cada ciclo; en la mayoría predomina una u otra.
Los pacientes pueden intentar o completar un suicidio. La incidencia de por vida de suicidio en pacientes con trastorno bipolar se estima al menos 20-30 veces mayor que en la población general (1).
Manía
El episodio de manía se define como ≥ 1 semana de un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, y el aumento sostenido de la actividad con propósito o un incremento evidente de la energía sumado a ≥ 3 síntomas adicionales (o ≥ 4 si el estado de ánimo es sólo irritable) (2):
Autoestima inflada o megalomanía
Disminución de la necesidad de sueño
Mayor locuacidad de lo habitual
Fuga de ideas o pensamientos acelerados
Distractibilidad
Aumento de la actividad dirigida por objetivos o agitación psicomotriz
Excesiva participación en actividades con alto riesgo de consecuencias graves (p. ej., compras compulsivas, inversiones financieras insensatas)
Los pacientes maníacos pueden participar de forma inagotable, excesiva e impulsiva en distintas actividades placenteras de alto riesgo (p. ej., juego, deportes peligrosos, actividad sexual promiscua) sin tener perspectiva del posible daño. Los síntomas son tan graves que no pueden desempeñar sus roles primarios (p. ej., empleo, educación, vida familiar). Las inversiones imprudentes, las compras compulsivas y otras elecciones personales pueden tener consecuencias irreparables.
Los pacientes que se encuentran en un episodio de manía pueden presentarse exuberantes y se visten de una manera extravagante o colorida; a menudo tienen maneras autoritarias con una verborrea imparable. Pueden establecer asociaciones por sonidos (el sonido de las palabras y no su significado provoca nuevos pensamientos). Se distraen fácilmente, cambian constantemente de tema o se empeñan en otra cosa. Sin embargo, tienden a creer que se encuentran en su mejor estado mental.
La falta de perspectiva y el aumento de la actividad provocan una conducta impertinente y puede ser una combinación peligrosa. Se producen roces interpersonales que pueden hacer que los pacientes se sientan maltratados o perseguidos injustamente. En consecuencia, pueden volverse peligrosos para sí mismos o las otras personas. El paciente percibe su actividad mental acelerada como pensamientos apresurados y el médico lo observa como fuga de ideas.
La psicosis maníaca es una manifestación más extrema, y los síntomas psicóticos pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia. Los pacientes pueden tener ideas delirantes megalómanas o persecutorias (p. ej., de ser Jesús o ser perseguidos por el FBI), algunas veces con alucinaciones. El nivel de actividad aumenta mucho; los pacientes pueden correr de aquí para allá y gritar, insultar o cantar. Aumenta la labilidad del estado de ánimo, a menudo con irritabilidad creciente. Puede aparecer un delirio completo (manía delirante), con pérdida total del pensamiento y la conducta coherentes.
Hipomanía
Un episodio hipomaníaco es una variante menos extrema de la manía que involucra un episodio distintivo que dura ≥ 4 días con conducta que puede distinguirse del estado de ánimo no deprimido habitual del paciente, y que incluye ≥ 3 de los síntomas adicionales mencionados anteriormente en la manía.
Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo mejora, la necesidad de dormir disminuye a medida que la energía aumenta notablemente y la actividad psicomotora se acelera. Para algunos pacientes, los períodos hipomaníacos son adaptativos porque producen un aumento de la energía, la creatividad, la confianza y un funcionamiento social supernormal. Muchos no desean abandonar este estado eufórico placentero. Algunos funcionan muy bien, y el funcionamiento no está muy alterado. Sin embargo, en algunos pacientes, la hipomanía se manifiesta como distracción fácil, irritabilidad y estado de ánimo lábil, lo que el paciente y los demás encuentran menos atractivo.
Depresión
Un episodio depresivo mayor tiene características típicas de depresión mayor en pacientes con trastorno bipolar; el episodio debe incluir ≥ 5 de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer y, salvo los pensamientos o los intentos de suicidio, todos los síntomas deben estar presentes durante casi todo el día:
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día
Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse
Los rasgos psicóticos son más frecuentes en la depresión bipolar que en la depresión unipolar.
Características mixtas
Se considera que un episodio de manía o hipomanía tiene características mixtas cuando ≥ 3 síntomas depresivos están presentes en la mayoría de los días del episodio. Esta condición a menudo es difícil de diagnosticar y puede pasar a un estado de ciclo continuo; en consecuencia, el pronóstico es peor que en un estado maníaco o hipomaníaco puro.
El riesgo de suicidio durante los episodios mixtos es muy elevado.
Referencias de los signos y síntomas
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Diagnóstico de los trastornos bipolares
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision
Nivel de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH) para detectar hipertiroidismo
Exclusión del abuso de estimulantes mediante examen clínico o por cribado toxicológico en sangre u orina
Pruebas de laboratorio sistemáticas (p. ej., hemograma completo, panel metabólico básico) para descartar otras afecciones médicas generales
El diagnóstico del trastorno bipolar I requiere el cumplimiento de los criterios del DSM-5-TR para un episodio maníaco como ya se describió, sumado a los antecedentes de remisión y recaída (1). El episodio maníaco puede haber sido precedido o seguido por episodios hipomaníacos o depresivos mayores.
El diagnóstico del trastorno bipolar II requiere el cumplimiento de los criterios del DSM-5-TR para al menos un episodio hipomaníaco, así como al menos un episodio depresivo mayor [2]). Los síntomas maníacos deben ser bastante graves para deteriorar de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional o requerir una hospitalización a fin de evitar daños a sí mismo o a otros.
Algunos pacientes que se presentan con síntomas depresivos pueden haber experimentado previamente hipomanía o manía, pero no la comunican a menos que se los interrogue específicamente. Un interrogatorio hábil puede poner de manifiesto signos mórbidos (p. ej., gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas, abuso de sustancias estimulantes), aunque es más probable que esta información la aporten los familiares. Un inventario estructurado como el Mood Disorder Questionnaire puede ser útil. Debe preguntarse a todos los pacientes, con tacto pero directamente, sobre la ideación, los planes o la actividad relacionados con el suicidio.
Los síntomas maníacos o hipomaníacos similares pueden ser el resultado del abuso de estimulantes, el tratamiento con corticosteroides o agonistas de la dopamina o trastornos médicos generales como hipertiroidismo o feocromocitoma. Los pacientes con hipertiroidismo normalmente tienen otros signos y síntomas físicos, pero las pruebas de la función tiroidea (concentraciones de T4 y TSH) son un estudio de cribado razonable en los pacientes nuevos. Los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión marcada intermitente o sostenida; si no hay hipertensión, no está indicada la prueba para detectar el feocromocitoma. Otros trastornos causan síntomas de manía con menor frecuencia, pero los síntomas depresivos se pueden presentar en un número de trastornos (véase tabla Algunas causas de síntomas de la depresión y la manía).
Una revisión del uso de sustancias (especialmente de anfetaminas y cocaína) y la detección toxicológica en sangre u orina pueden ayudar a identificar estas causas. Sin embargo, como el consumo de sustancias puede haber desencadenado simplemente un episodio en un paciente con trastorno bipolar, es importante investigar la presencia de síntomas (maníacos o depresivos) no relacionados con el consumo de sustancias.
Algunos pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen síntomas maníacos, pero estos pacientes tienen características psicóticas que pueden persistir más allá de los episodios anímicos anormales.
Los pacientes con trastorno bipolar también pueden tener trastornos de ansiedad (p. ej., fobia social, ataques de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos), lo que posiblemente confunde el diagnóstico.
Referencias del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Tratamiento de los trastornos bipolares
(Véase también Tratamiento farmacológico del Trastorno bipolar.)
Estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, ciertos medicamentos anticonvulsivos), un antipsicótico de segunda generación, o ambos
Apoyo y psicoterapia
El tratamiento del trastorno bipolar habitualmente tiene 3 fases:
Aguda: para estabilizar y controlar las manifestaciones iniciales, a veces graves
Continuada: para alcanzar una remisión completa
De mantenimiento o de prevención: para mantener a los pacientes en remisión
La mayoría de los pacientes con hipomanía pueden recibir tratamiento ambulatorio, si bien la manía o la depresión grave a menudo requieren tratamiento en internación.
Tratamiento farmacológico para el trastorno bipolar
Los fármacos para el trastorno bipolar incluyen
Estabilizadores del estado de ánimo: litio y algunos anticonvulsivos, especialmente el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina
Antipsicóticos de segunda generación: aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y cariprazina.
Estos fármacos se utilizan solos o combinados en todas las fases del tratamiento, aunque en diferentes dosificaciones (1, 2).
La elección del fármaco para el tratamiento del trastorno bipolar puede ser difícil porque todos los agentes tienen efectos adversos importantes, las interacciones farmacológicas son frecuentes y ninguno es universalmente eficaz. La selección debe basarse en el que previamente ha sido eficaz y bien tolerado en un paciente dado. Si el paciente no recibió en forma previa medicamentos para tratar el trastorno bipolar (o cuando se desconoce el antecedente farmacológico), la elección se basa en los antecedentes clínicos del paciente (efectos adversos del estabilizador del estado de ánimo específico) y en la gravedad de los síntomas.
A veces se agregan antidepresivos específicos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]) para la depresión grave, pero su eficacia es controversial; no se recomiendan como única terapia para episodios depresivos. La infusión de ketamina también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar grave (3).
Otros tratamientos
La terapia electroconvulsiva se utiliza a veces para la depresión refractaria al tratamiento y también es eficaz para la manía (4).
La fototerapia puede ser útil en el tratamiento de los síntomas depresivos del trastorno bipolar de tipo I estacional (con depresión en otoño-invierno e hipomanía en primavera-verano) o no estacional. Probablemente, sea más útil como terapia potenciadora.
La estimulación magnética transcraneal, que a veces se utiliza para tratar la depresión grave y resistente, también ha demostrado ser eficaz en la depresión bipolar (5).
Educación y psicoterapia
Es fundamental conseguir el apoyo de los seres queridos para prevenir los episodios mayores.
A menudo se recomienda seguir una terapia de grupo a los pacientes y su pareja, ya que allí aprenden cosas sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel central de los estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentarse mejor a los problemas de la vida cotidiana y a ajustarse a una nueva forma de identicarse a sí mismos.
Los pacientes, en particular los que tienen un trastorno bipolar II, pueden no cumplir con las regímenes de los estabilizadores del estado de ánimo porque creen que estos fármacos los hacen estar menos alerta y disminuyen su creatividad. El médico puede explicarles que el descenso de su creatividad es relativamente infrecuente, porque los estabilizadores del estado de ánimo en general dan la oportunidad de conseguir un rendimiento aún mayor en las actividades interpersonales, escolásticas, profesionales y artísticas.
Debe aconsejarse a los pacientes que eviten consumir sustancias estimulantes y alcohol para reducir la privación de sueño y reconocer los signos precoces de una recidiva.
Si los pacientes tienden a ser financieramente despilfarradores, es necesario retirarles el control de las finanzas, que pasarán a otro miembro de confianza de la familia. Los pacientes que tengan tendencia a los excesos sexuales deben recibir información sobre las consecuencias conyugales (p. ej., divorcio) y los riesgos de infección que conlleva la promiscuidad, en particular el sida.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA]) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.
Referencias del tratamiento
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Conceptos clave
El trastorno bipolar es una enfermedad cíclica que implica episodios de manía con depresión o sin ella (bipolar I) o hipomanía más depresión (bipolar II).
El trastorno bipolar afecta notablemente la capacidad de desempeño laboral y de interacción social, y el riesgo de suicidio es alto; sin embargo, los estados maníacos leves (hipomanía) pueden ser adaptativos, ya que pueden generar mucha energía, creatividad, confianza y un desempeño social por encima de lo normal.
La duración y la frecuencia de los ciclos varían entre los pacientes; algunos pacientes tienen sólo unos pocos episodios durante toda la vida, mientras que otros tienen ≥ 4 episodios/año (formas cíclicas rápidas).
Sólo unos pocos pacientes alternan entre la manía y la depresión durante cada ciclo; en la mayoría de los ciclos predomina una u otra.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, pero trastorno por uso de estimulantes y trastornos médicos generales como el hipertiroidismo o el feocromocitoma deben descartarse mediante examen y pruebas.
El tratamiento depende de las manifestaciones y su gravedad, pero normalmente implica estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) y/o antipsicóticos de segunda generación (p. ej., aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, cariprazina).
