El trastorno disociativo de la identidad, antes denominado trastorno de personalidades múltiples, es un tipo de trastorno disociativo caracterizado por ≥ 2 estados de personalidades (denominados también alteregos, autoestados o identidades) que aparecen en forma alternada. El trastorno incluye incapacidad para recordar acontecimientos diarios, información personal importante y/o eventos traumáticos o estresantes, todo lo cual no se perdería normalmente con el olvido ordinario. Los afectados pueden experimentar discontinuidades bruscas en el habla, las funciones afectivas y el comportamiento. La causa casi siempre es un trauma infantil abrumador. El diagnóstico se basa en la anamnesis, a veces con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos. El tratamiento consiste en psicoterapia prolongada, a veces con terapia farmacológica para la depresión y/o la ansiedad asociada.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos disociativos).
Las evidencias de entidades diferentes son variables. Tienden a ser más evidentes cuando las personas están bajo estrés extremo. La fragmentación de la identidad suele provocar amnesia asimétrica, en la cual lo que sabe una identidad puede o no saberlo la otra; es decir, una identidad puede tener amnesia de los eventos experimentados por otras identidades. Algunas identidades parecen conocerse e interactuar con las demás en un mundo interior elaborado y algunas interactúan más que las otras.
En un pequeño estudio de la comunidad de Estados Unidos, la prevalencia de trastorno de identidad disociativo a los 12 meses fue del 1,5%, con hombres y mujeres afectados casi por igual (1). El trastorno puede comenzar a cualquier edad, desde la infancia hasta la vejez.
El trastorno de identidad disociativo tiene las siguientes formas:
Posesión
Falta de posesión
En la forma de posesión, las identidades por lo general se manifiestan como si se tratara de un agente externo, normalmente un ser sobrenatural o espíritu (pero a veces otra persona), que ha tomado el control de la persona, haciendo que hable y actúe de una manera muy diferente. En tales casos, las diferentes identidades son muy manifiestas (fácilmente detectadas por los demás). En muchas culturas, estados de posesión similares son una parte normal de la práctica cultural o espiritual y no se consideran un trastorno de identidad disociativo. La forma de posesión que se produce en el trastorno de identidad disociativo se diferencia en que la identidad alternativa no es deseada y se produce de forma involuntaria, provoca malestar y tensión significativos, y se manifiesta en momentos y lugares que violan las normas culturales y/o religiosas.
Las formas no posesivas tienden a ser menos evidentes. Las personas pueden sentir una alteración repentina en su sentido de sí mismos o de su identidad, tal vez sintiendo como si fueran observadores de sus propias palabras, emociones y acciones, en lugar de agentes. Muchos también tienen amnesia disociativa.
Referencia general
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Etiología del trastorno disociativo de la identidad
El trastorno de identidad disociativo por lo general ocurre en personas que experimentan un estrés abrumador durante la infancia.
Los niños no nacen con un sentido de una identidad unificada; éste se desarrolla a partir de muchas fuentes y experiencias. En los niños abrumados por las circunstancias, muchas partes que deberían haberse combinado se mantienen separadas. El abuso crónico y grave (físico, sexual o emocional) y el abandono durante la infancia se informan frecuentemente entre los pacientes con trastornos disociativos de la identidad (en los Estados Unidos, Canadá y Europa, alrededor del 90% de los pacientes). Algunos pacientes no han sido objeto de abuso pero han experimentado una pérdida precoz importante (p. ej., la muerte de uno de los padres), una enfermedad médica grave o sucesos estresantes abrumadores.
Al contrario de lo que sucede con la mayoría de los niños que alcanzan una apreciación compleja y coherente de sí mismos y de los demás, los que han sido objeto de malos tratos intensos atraviesan fases en las que las percepciones, recuerdos y emociones diferentes de sus experiencias vitales se mantienen segregadas. Esto es intensificado por los padres u otros cuidadores que se comportan de manera variable (p. ej., alternan entre comportamientos afectivos y abusivos) en un patrón denominado traición traumática (1). Con el tiempo, estos niños pueden desarrollar una mayor capacidad de escapar a los malos tratos "ausentándose"–es decir, separándose a sí mismos de su ambiente físico duro–o mediante el repliegue en su propia mente. Cada fase evolutiva o experiencia traumática puede utilizarse para generar una identidad diferente.
En las pruebas estandarizadas, las personas con este trastorno tienen puntuaciones altas para la susceptibilidad a la hipnosis y la disociación (capacidad de desacoplar las memorias, las percepciones o las identidades propias del conocimiento consciente).
Referencia de la etiología
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Signos y síntomas del trastorno disociativo de la identidad
Hay varios síntomas característicos del trastorno disociativo de la identidad.
Múltiples identidades
En el formulario de posesión, las múltiples identidades son fácilmente evidentes para los familiares y asociados. Los pacientes hablan y actúan de una manera obviamente diferente, como si otra persona o ser lo ha reemplazado. La nueva identidad puede ser la de otra persona (a menudo alguien que ha muerto, tal vez de una manera dramática) o la de un espíritu sobrenatural (a menudo un demonio o un dios), que puede exigir castigo por acciones pasadas.
En la forma no posesiva, las diferentes identidades a menudo no son tan evidentes para los observadores, aunque la persona puede mostrar un cambio repentino en su estado de ánimo o en su conducta interpersonal. Algunos pacientes experimentan un sentimiento de despersonalización, es decir, como ser irreal, extraído de sí mismo y desconectado de los procesos físicos y mentales propios. Los pacientes dicen que se sienten como un observador de su vida, como si se estuvieran viendo a sí mismos en una película sobre la que no tienen ningún control (pérdida de la acción personal). Pueden pensar que su cuerpo se siente diferente (p. ej., como el de un niño pequeño o una persona del sexo opuesto) y no les pertenece. Pueden tener pensamientos, impulsos y emociones repentinos que no parecen pertenecer a ellos y que pueden manifestarse como múltiples corrientes de pensamiento confusas o como voces. Algunas manifestaciones pueden ser vistas por los observadores. Por ejemplo, las actitudes, las opiniones y las preferencias de los pacientes (p. ej., respecto de la comida, la ropa o los intereses) pueden cambiar de repente y luego volver a cambiar.
Las personas con trastorno de identidad disociativo también experimentan intrusiones en sus actividades cotidianas cuando hay un cambio en las identidades o interferencia por parte de un estado de identidad en el funcionamiento de otro. Por ejemplo, en el trabajo, una persona enojada puede gritar de repente a un compañero de trabajo o a su jefe.
Amnesia
Los pacientes con trastorno de identidad disociativo suelen tener amnesia disociativa. Por lo general se manifiesta como
Lagunas de acontecimientos personales pasados (p. ej., períodos durante la niñez o la adolescencia, muerte de un familiar)
Lapsos de memoria fiable (p. ej., lo que pasó hoy, habilidades bien aprendidas, tales como el uso de un ordenador)
Descubrimiento de evidencias de lo que han hecho o dicho, pero no recuerdan haberlo hecho y/o les parece poco probable
Los pacientes informan períodos de tiempo que pueden haber perdido.
Los pacientes pueden descubrir objetos en la bolsa del supermercado o papeles con caligrafías que no logran explicar ni reconocer. También pueden encontrarse a sí mismos en sitios a donde no recuerdan haber ido y no tienen idea de cómo llegaron allí. A diferencia de los pacientes con trastorno por estrés postraumático, los pacientes con trastorno de identidad disociativo olvidan los acontecimientos cotidianos, así como los estresantes o traumáticos.
Los pacientes varían en su conocimiento de la amnesia. Algunos tratan de ocultarlo. La amnesia puede ser observada por otros cuando los pacientes no pueden recordar cosas que han dicho y hecho o información personal importante, como su propio nombre.
Otros síntomas
Además de oír voces, los pacientes con trastorno de identidad disociativo pueden tener alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias y gustativas. Por esto los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente de psicóticos. Sin embargo, estos síntomas alucinatorios difieren delas alucinaciones características de los trastornos psicóticos como la esquizofrenia. En los pacientes con trastorno de identidad disociativo estos síntomas parecen proceder de una identidad alternativa (p. ej., como si alguien más estuviera queriendo llorar usando sus ojos, escuchar la voz de una identidad alternativa que los critica).
Depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesión, automutilación, convulsiones epilépticas, y comportamiento suicida son comunes, así como la disfunción sexual.
El cambio de identidades y las barreras amnésicas entre ellas a menudo conducen a vidas caóticas. En general, los pacientes tratan de esconder o minimizar sus síntomas y el efecto que tienen sobre los demás.
Diagnóstico del trastorno disociativo de la identidad
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Sesiones detalladas, a veces con hipnosis o facilitada por fármacos
El diagnóstico del trastorno de identidad disociativa es clínico y se basa en la presencia de los siguientes criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5):
Los pacientes tienen ≥ 2 estados de personalidad o identidades (alteración de la identidad), con solución de continuidad sustancial en su sentido de identidad y el sentido de autonomía.
Los pacientes tienen lagunas en su memoria para acontecimientos diarios, información personal importante, y eventos traumáticos-información que no se perdería normalmente con el olvido ordinario.
Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional.
Además, los síntomas pueden no ser mejor explicados por otro trastorno (p. ej., convulsiones parciales complejas, trastorno bipolar, trastorno por estrés postraumático, otro trastorno disociativo), por los efectos de la intoxicación alcohólica, por prácticas culturales o religiosas ampliamente aceptadas, o, en los niños, por el juego fantástico (p. ej., un amigo imaginario).
Para alcanzar el diagnóstico se necesita conocer el trastorno y un interrogatorio específico sobre los fenómenos disociativos. A veces se usan sesiones prolongadas, hipnosis o sesiones facilitadas por fármacos (barbitúricos o benzodiazepinas) y puede pedirse al paciente que lleve un diario entre las visitas. Todas estas medidas implican un intento de realizar un cambio de identidades durante la evaluación. Con el tiempo, el médico puede intentar descubrir las diferentes identidades y sus interrelaciones. Los cuestionarios diseñados especialmente pueden ser utilizados, sobre todo para los médicos que tienen menos experiencia con este trastorno.
El médico también puede intentar contactar directamente con las otras identidades pidiendo que hable esa parte de la mente implicada en los comportamientos que el paciente no puede recordar o que parecen haber sido actuados por alguna otra persona. La hipnosis puede ayudar a los médicos a acceder a los estados disociados y otras identidades del paciente y ayudar al paciente a controlar mejor los cambios entre los estados disociados.
La simulación (fingir en forma intencional síntomas físicos o psicológicos motivados por un incentivo externo) debe considerarse si la ganancia puede ser un motivo (p. ej., escapar a la culpabilidad de los actos o a responsabilidades). Sin embargo, los simuladores tienden a sobreinformar síntomas bien conocidos de la enfermedad (p. ej., amnesia disociativa) y subinformar otros. También tienden a crear identidades alternativas estereotipadas. A diferencia de los pacientes que tienen la enfermedad, por lo general los simuladores parecen disfrutar de la idea de tener el trastorno; en cambio, los pacientes con trastorno de identidad disociativo a menudo tratan de ocultarlo. Cuando los médicos sospechan que el trastorno es fingido, la información cruzada obtenida de varias fuentes puede detectar inconsistencias que excluyen el diagnóstico.
Tratamiento del trastorno de identidad disociativo
Medidas de apoyo, que incluyen tratamiento farmacológico según sea necesario para los síntomas asociados
Psicoterapia focalizada en la integración a largo plazo de las identidades, siempre que sea posible
La integración de los estados de identidad es el objetivo más deseable del tratamiento del trastorno de identidad disociativa. Se utilizan ampliamente fármacos para ayudar a controlar los síntomas de depresión, ansiedad, impulsividad y abuso de sustancias, pero no alivian la disociación propiamente dicha.
Tratamiento para lograr centros de integración en psicoterapia. En el caso de los pacientes que no puedan o no seán capaces de integrarse, el tratamiento intenta facilitar la colaboración y cooperación entre las identidades y reducir los síntomas.
La prioridad de la psicoterapia es estabilizar al paciente y garantizar su seguridad antes de evaluar las experiencias traumáticas y explorar las identidades problemáticas y las razones de la disociación. Algunos pacientes se benefician con la hospitalización, en la cual se proporciona apoyo y monitorización continuos a medida que van analizándose las memorias dolorosas. Los terapeutas deben estar atentos para ayudar a dichos pacientes a evitar la revictimización.
La hipnosis también puede ayudar a acceder a las identidades, facilitar la comunicación entre ellas y estabilizarlas e interpretarlas. Algunos terapeutas participan directamente e interactúan con los estados de identidad disociados en un intento por facilitar la integración de los estados de identidad (1).
Se pueden utilizar las técnicas de exposición modificada para desensibilizar gradualmente a los pacientes a las memorias traumáticas, que a veces son toleradas sólo en fragmentos pequeños.
A medida que se van planteando y trabajando las causas de la disociación, el tratamiento puede evolucionar hacia la reconexión, la integración y la rehabilitación de los yoes alternativos del paciente, sus relaciones y su funcionamiento social. Puede producirse cierta integración espontánea durante el tratamiento. La integración se verá facilitada si se negocia y se organiza la unificación de las identidades, o puede facilitarse usando sugestión hipnótica o técnicas de diagnóstico por imágenes.
Los pacientes que han sufrido un trauma, especialmente durante la infancia, pueden esperar abusos durante la terapia y desarrollan reacciones de transferencia complejas con su terapeuta. Hablar de estos sentimientos comprensibles es un componente importante de la psicoterapia efectiva (2).
Referencias del tratamiento
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Pronóstico del trastorno de identidad disociativo
El deterioro en el trastorno de identidad disociativo varía ampliamente. Puede ser mínima en pacientes con alto funcionamiento; en ellos, las relaciones (p. ej., con sus hijos, cónyuge o amigos) pueden verse afectadas más que el funcionamiento ocupacional. Con el tratamiento, el funcionamiento de relación, social y ocupacional puede mejorar, pero algunos pacientes responden muy lentamente al tratamiento y puede ser necesario un tratamiento de apoyo a largo plazo.
Los síntomas aumentan y disminuyen espontáneamente, pero los trastornos de identidad disociativa no se resuelven de esta forma. Los pacientes pueden dividirse en grupos basándose en los síntomas:
Los síntomas son principalmente disociativos y postraumáticos. Por lo general, estos pacientes funcionan bien y se recuperan completamente con el tratamiento.
Los síntomas disociativos se combinan con síntomas prominentes de otros trastornos, como trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, de la alimentación y por abuso de sustancias. Estos pacientes mejoran más lentamente, y el tratamiento no tiene tanto éxito o es más prolongado y más dependiente de las crisis.
Los pacientes no sólo tienen síntomas intensos debido a trastornos mentales coexistentes, sino que también pueden permanecer emocionalmente unidos a sus presuntos maltratadores. El tratamiento de estos pacientes puede ser un desafío, a menudo requieren terapia prolongada destinada a controlar los síntomas más que a conseguir su integración.
