La apnea central del sueño es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por alteraciones en el estímulo ventilatorio sin obstrucción de las vías aéreas (en contraste con la apnea obstructiva del sueño). El diagnóstico se basa en los síntomas (como somnolencia y despertar sin aliento) y los hallazgos en la polisomnografía. El tratamiento depende de la causa.
La apnea central del sueño es mucho menos común que la apnea obstructiva del sueño pero no es inusual. La apnea central del sueño está presente en aproximadamente el 0,9% de las personas en la comunidad (1). La apnea central del sueño es más común en adultos mayores, varones y pacientes con enfermedades cardiovasculares como insuficiencia cardíaca. La apnea central del sueño también puede ocurrir en niños (2).
Referencias generales
1. Donovan LM, Kapur VK: Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study cohort. Sleep 39(7):1353–1359, 2016. doi: 10.5665/sleep.5962
2. McLaren AT, Bin-Hasan S, Narang I: Diagnosis, management and pathophysiology of central sleep apnea in children. Paediatr Respir Rev 30:49–57, 2019. doi:10.1016/j.prrv.2018.07.005
Fisiopatología de la apnea central del sueño
A diferencia de la apnea obstructiva del sueño, en la que la obstrucción de las vías aéreas restringe el flujo de aire, la apnea central del sueño (CSA) es causada por alteraciones en el impulso respiratorio, que durante el sueño depende en gran medida de los niveles de dióxido de carbono. Se distinguen dos mecanismos:
Apnea central del sueño relacionada con la hipoventilación: la disminución del impulso ventilatorio causa disminuciones transitorias y/o pausas en la respiración.
Apnea central del sueño relacionada con hiperventilación: el aumento del impulso ventilatorio durante el sueño produce hipocapnia, que causa una caída compenadora de la ventilación que, si se prolonga en forma anormal, provoca apnea central recurrente con despertares.
La apnea central del sueño relacionada con la hipoventilación puede ser consecuencia de una lesión anatómica o funcional de los centros respiratorios que afecta directamente la ventilación, lo que da lugar a concentraciones elevadas de dióxido de carbono (CO2) (hipercapnia). La apnea central del sueño relacionada con la hipoventilación puede ocurrir en pacientes con un trastorno del sistema nervioso central o un trastorno neuromuscular. Los opiáceos y otros medicamentos son causas comunes de apnea central del sueño relacionada con la hipoventilación.
En forma paradójica, en la apnea central del sueño relacionada con la hiperventilación, períodos de hiperventilación conducen a apneas. Los aumentos transitorios de la ventilación por cualquier motivo pueden exceder el nivel de dióxido de carbono deseado, causando hipocapnia. La hipocapnia causa períodos de hipoventilación y/o apnea subsiguientes, que finalmente producen hipercapnia y repetición posterior del ciclo. Los pacientes pueden alternar de manera periódica entre hiperventilación e hipoventilación, como en la respiración de Cheyne-Stokes, en la que los pacientes tienen breves períodos de apnea seguidos por una respiración progresivamente más rápida y poco profunda, que luego se vuelve más lenta y superficial hasta volver a ser apneica y repetir el ciclo.
La ventilación perturbada se produce principalmente durante el sueño porque mientras el paciente está despierto recibe estímulos externos adicionales para la respiración.
Etiología de la apnea del sueño central
Las causas de apnea central del sueño relacionada con hipoventilación e hipercapnia incluyen hipotiroidismo, lesiones neurales (p. ej., infartos del tronco encefálico, encefalitis, malformación de tipo Chiari II) y ciertos fármacos (con mayor frecuencia, opioides, incluida metadona) (1).
El síndrome de hipoventilación central congénita (maldición de Ondine) es una forma rara de apnea central del sueño idiopática que se manifiesta en recién nacidos, en algunos casos asociada con enfermedad de Hirschsprung. La mutación en el gen PHOX2 es responsable del 80 al 90% de los casos (2). Esta mutación produce fenotipos variables, algunos de los cuales pueden ser reconocibles más adelante en la vida (3). Los casos clínicamente evidentes se heredan con un patrón dominante. Puede hallarse hipoventilación durante el sueño en los padres.
Una condición extremadamente rara que puede causar apnea central del sueño es un síndrome de obesidad de inicio rápido (marcado aumento de peso en < 1 año) con disfunción hipotalámica, hipoventilación y desregulación autónoma (ROHHAD); la causa es multifactorial. Los pacientes manifiestan su enfermedad en su segunda o tercera década, a menudo después de un evento estresante como una infección o una cirugía (4).
La hiperventilación relacionada con la apnea del sueño central ocurre a gran altura en personas sanas como consecuencia de la hipoxia hipobárica. También ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca y respiración de Cheyne-Stokes y, en ocasiones, durante el tratamiento de las apneas obstructivas con presión positiva en la vía aérea (PAP, por sus siglas en inglés).
Referencias de la etiología
1. Javaheri S, Cao M: Chronic Opioid Use and Sleep Disorders. Sleep Med Clin 17(3):433–444, 2022. doi:10.1016/j.jsmc.2022.06.008
2. Genetic and Rare Diseases Information Center: Congenital central hypoventilation syndrome. National Institutes of Health, National Center for Advancing Translational Medicine, Genetic and Rare Diseases Information Center. Actualización junio de 2024. Accedido en julio de 2024. Síndrome de hipoventilación central congénita - About the Disease - Genetic and Rare Diseases Information Center (nih.gov)
3. Antic NA, Malow BA, Lange N, et al: PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome: presentation in adulthood. Am J Respir Crit Care Med 174(8):923–927, 2006. doi:10.1164/rccm.200605-607CR
4. Chew HB, Ngu LH, Keng WT: Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation and autonomic dysregulation (ROHHAD): a case with additional features and review of the literature. BMJ Case Rep 2011:bcr0220102706, 2011. doi:10.1136/bcr.02.2010.2706
Signos y síntomas de la apnea del sueño central
La apnea central del sueño puede ser asintomática, y es detectada por cuidadores o compañeros de cama que notan pausas respiratorias largas y tranquilas y respiraciones superficiales seguidas de hiperpnea o sueño inquieto. O puede ser sintomática con despertares nocturnos (insomnio de mantenimiento del sueño) o somnolencia diurna excesiva (a veces llamada somnolencia durante la vigilia), letargo o cefalea matutina.
Diagnóstico de la apnea del sueño central
Anamnesis y examen físico
Con frecuencia, polisomnografía
El diagnóstico de la apnea central del sueño se basa en los hallazgos clínicos y, cuando es necesario, se confirma mediante pruebas del sueño domiciliarias con equipos portátiles o en un laboratorio del sueño utilizando polisomnografía (1, 2). Sin embargo, las pruebas pueden no ser necesarias si la causa es evidente y reversible (p. ej., viaje a un área a gran altura, insuficiencia cardíaca).
Los gases en sangre arterial y los niveles de bicarbonato durante la vigilia son útiles para distinguir la fisiopatología hipercapnica de la hipocápnica. Para diagnosticar las causas de apnea del sueño central con hipercapnia procedentes del sistema nervioso central, pueden estar indicados los estudios de diagnóstico por imágenes del tronco encefálico o del cerebro. Si se observa un patrón de Cheyne-Stokes, también puede estar justificada la evaluación cardíaca, incluso con ecocardiografía.
Referencias del diagnóstico
1. Baillieul S, Revol B, Jullian-Desayes I, Joyeux-Faure M, Tamisier R, Pépin JL: Diagnosis and management of central sleep apnea syndrome. Expert Rev Respir Med 13(6):545–557, 2019. doi:10.1080/17476348.2019.1604226
2. The American Association of Sleep Medicine: The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). AASM Darien, IL. 2023.
Tratamiento de la apnea central del sueño
Tratamiento de los trastornos subyacentes
Tratamiento de sostén
Medicamentos y dispositivos
El tratamiento primario de la apnea central del sueño sintomática suele ser el manejo óptimo de los trastornos subyacentes (p. ej. insuficiencia cardíaca) y la evitación o la reducción de los opiáceos, el alcohol y otros sedantes (1). El tratamiento secundario de los pacientes con apnea central del sueño sintomática puede incluir una prueba con suplemento de oxígeno o estimulantes respiratorios. Otros pacientes pueden usar presión positiva en la vía aérea u otros dispositivos, dependiendo del trastorno subyacente. Los pacientes con síntomas mínimos pueden no requerir tratamiento específico.
Para los pacientes que tienen apnea central del sueño y respiración de Cheyne-Stokes a pesar de la optimización de la función cardíaca, el suplemento de oxígeno puede disminuir los episodios de apnea e hipopnea. De manera similar, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) a veces puede ser eficaz para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la respiración de Cheyne-Stokes al disminuir la hipoxemia y reducir la precarga y la poscarga.
También se han utilizado estrategias de ventilación más avanzadas con PAP, como la servoventilación adaptativa. Estos algoritmos de ventilación proporcionan soporte respiratorio o respiraciones durante los períodos de apnea y luego disminuyen el soporte cuando los pacientes respiran solos. El efecto general es regularizar la ventilación minuto. Sin embargo, según los resultados de los ensayos clínicos, la seroventilación adaptativa está contraindicada en pacientes con una fracción de eyección reducida (2, 3).
La acetazolamida, que causa aumento de la excreción de bicarbonato y acidosis metabólica y estimula la respiración, es eficaz para la apnea central del sueño causada por la gran altura y es útil en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca.
La estimulación eléctrica del diafragma, que se realiza típicamente mediante estimulación transvenosa del nervio frénico, es una opción, como por ejemplo para los niños > 2 años con síndrome de hipoventilación central congénita, o para adultos con apnea central del sueño sintomática recurrente. Los sistemas programables de estimulación del nervio frénico o del diafragma pueden producir un patrón de respiración rítmica que estabiliza el volumen corriente, el flujo de aire y la oxigenación, fortalece la respiración durante el sueño y potencialmente altera la progresión de la enfermedad (4).
Referencias del tratamiento
1. Dempsey JA: Central sleep apnea: misunderstood and mistreated! F1000Res. 8:F1000 Faculty Rev-981, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18358.1
2. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al: Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 373(12):1095–1105, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506459
3. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al: Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 12(2):153–166, 2024. doi:10.1016/S2213-2600(23)00374-0
4. Schwartz AR, Sgambati FP, James KJ, et al: Novel phrenic nerve stimulator treats Cheyne-Stokes respiration: polysomnographic insights. J Clin Sleep Med 16(5):817–820, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8328
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Thoracic Society: What is Central Sleep Apnea in Adults?: Brief central sleep apnea summary for patients
American Academy of Sleep Medicine: Detailed patient information explaining the importance of healthy sleep and treatment options for sleep disorders
