Las clases principales de fármacos utilizados en el tratamiento del asma y las exacerbaciones del asma son
Broncodilatadores (agonistas beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos)
Corticosteroides
Modificadores de los leucotrienos
Estabilizadores de los mastocitos
Metilxantinas
Inmunomoduladores
Los fármacos de estas clases (véase tabla Tratamiento del asma crónica) son inhalados, ingeridos por vía oral o inyectados por vía subcutánea o intravenosa; los fármacos inhalados vienen en aerosoles y en polvo. El uso de las formas en aerosoles con un espaciador o cámara de retención facilita el depósito del fármaco en las vías aéreas en lugar de la faringe; se les advierte a los pacientes de que deben lavar y secar los espaciadores después de cada uso para evitar la contaminación bacteriana. Además, el uso de las formas en aerosol requiere la coordinación entre la manipulación del inhalador (provisión del fármaco) y la inhalación; las formas en polvo reducen la necesidad de la coordinación, porque el fármaco se libera por completo solo cuando el paciente inspira con un esfuerzo significativo.
(Véase también Asma y Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma).
Farmacoterapia para el asma*
Fármaco | Forma | Dosificación | Comentarios | |
|---|---|---|---|---|
Niños | Adultos | |||
Agonistas beta de acción rápida | ||||
Salbutamol | HFA: 90 mcg/disparo del inhalador | Igual que los adultos | 2 disparos cada 4–6 horas según sea necesario y 2 disparos 15-30 minutos antes del ejercicio | El salbutamol se utiliza sobre todo como un fármaco de rescate. No se recomienda para la terapia de mantenimiento. Su uso regular indica disminución del control del asma y es necesario otro fármaco. IDM-IPS es tan eficaz como el tratamiento nebulizado si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso del espaciador y la cámara de retención. El salbutamol nebulizado puede mezclarse con otras soluciones nebulizadoras. |
IPS: 90 mcg/disparo | ≥ 4 años: igual que los adultos < 4 años: no se usa | 2 disparos cada 4–6 horas según sea necesario y 2 disparos 15-30 minutos antes del ejercicio | ||
Solución nebulizada: 5 mg/mL y 0,63, 1,25 y 2,5 mg/3 mL | < 5 años: 0,63–2,5 mg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 horas según sea necesario ≥ 5 años: 0,05 mg/kg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 horas según sea necesario (mínimo 1,25 mg, máximo 2,5 mg) | 1,25–5 mg en 3 mL de solución fisiológica cada 4–6 horas según sea necesario | ||
Levalbuterol | HFA: 45 mcg/disparo | < 5 años: no establecida ≥ 5 años: igual que los adultos | 2 disparos cada 4–6 horas según sea necesario | El levalbuterol es el isómero R del salbutamol. 0,63 mg es equivalente a 1,25 mg de salbutamol racémico. El levalbuterol puede tener menos efectos adversos. |
Solución nebulizada: 0,31, 0,63, y 1,25 mg/3 mL y 1,25 mg/0,5 mL | < 5 años: 0,31-1,25 mg en 3 mL cada 4-6 horas según sea necesario 5–11 años: 0,31–0,63 mg cada 8 horas según sea necesario (máximo 0,63 mg cada 8 horas) ≥ 12 años: igual que los adultos | 0,63–1,25 mg cada 6–8 horas según sea necesario | ||
Agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada (no para usarse como monoterapia) | ||||
Arformoterol | Solución nebulizada: 15 mcg/2 mL | No establecida | 15-25 mcg cada 12 horas | Arformoterol es el R-isómero del formoterol. |
Formoterol | Solución nebulizada: 20 mcg/2 mL | No establecida | 20 mcg cada 12 horas | La forma IPS ya no está disponible. |
Salmeterol | HFA: 21 mcg/disparo (aerosol) (no disponible en los Estados Unidos) | ≥ 12 años: igual que los adultos | 2 disparos cada 12 horas; cuando se toma antes del ejercicio, debería ser 30-60 minutos antes del mismo | La duración de la acción es de 12 horas. Una dosis todas las noches es útil para el asma nocturna. El salmeterol no se utiliza para el alivio del síntoma agudo en una exacerbación. |
IPS: 50 mcg/puff | < 4 años: no establecido ≥ 4 años: igual que los adultos | 1 disparo cada 12 horas y 30 minutos antes del ejercicio | ||
Agonistas beta de acción ultraprolongada (no se usa como monoterapia) | ||||
Indacaterol | IPS: 75 mcg/disparo del inhalador | No establecida | 1 aplicación de aerosol intranasal 1 vez al día | — |
Olodaterol | Inhibidor de niebla suave (SMI): 2,5 mcg/disparo | No establecida | 2 disparos de aerosol 1 vez al día | — |
Vilanterol | IPS: 25 mcg/disparo del inhalador | No establecida | 1 aplicación de aerosol intranasal 1 vez al día | Vilanterol está disponible solo en combinación con fluticasona 100 o 200 mcg. |
Anticolinérgicos | ||||
Ipratropio | HFA: 17 mcg/disparo del inhalador | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | 2 disparos cada 6 horas según sea necesario (máximo 12 disparos/día) | El ipratropio puede mezclarse en el mismo nebulizador que el salbutamol. No debe usarse como tratamiento de primera línea. El uso regular no proporciona un beneficio claro para la terapia de mantenimiento a largo plazo, pero se debe agregar para el tratamiento de los síntomas agudos. |
Solución nebulizada: 500 mcg (0,02%, 2 mL) | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | 500 mcg cada 6–8 horas según sea necesario | ||
Tiotropio | SMI: 1,25 mcg/disparo | < 6 años: no establecido ≥ 6 años: igual que los adultos | 2 disparos de aerosol 1 vez al día (máximo 2 disparos/día) | El tiotropio tiene una acción más prolongada que el ipratropio. La dosis más baja de tiotropio en inhalador es la única dosis recomendada para el asma. |
IPS: 18 mcg/cápsula | No establecida | 18 mcg (1 cápsula) 1 vez al día | ||
Corticosteroides (inhalados) | ||||
Beclometasona | HFA: 40–80 mcg/disparo del inhalador | < 4 años: no establecido 4–11 años: 1 disparo cada 12 horas (máximo habitual 80 mcg 2 veces al día) ≥ 12 años: igual que los adultos | 1–2 disparos cada 12 horas (máximo habitual 320 mcg 2 veces al día) | Las dosis dependen de la gravedad y varían de 1–2 disparos a cualquier dosis necesaria para controlar el asma. Todos pueden tener efectos sistémicos cuando se utilizan a largo plazo. El umbral máximo es aquel por encima del cual se produce supresión hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Si son necesarias dosis más altas para el control del asma, se recomienda la consulta con un especialista. |
Budesonida | Inhaladores de polvo seco (IPS): 90 o 180 mcg/disparo | < 6 años: no recomendada ≥ 6 años: dosis inicial de 180 mcg 2 veces al día (máximo 360 mcg 2 veces al día) | Dosis inicial de 360 mcg 2 veces al día (máximo 720 mcg 2 veces al día) | |
Solución nebulizada: 0,25, 0,5, o 1,0 mg (cada una en 2 mL de solución) | 1–8 años sólo: si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 0,5 mg 1 vez al día o 0,25 mg 2 veces al día (máximo 0,5 mg/día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 0,5 mg 1 vez al día o 0,25 mg 2 veces al día. Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 0,5 mg 2 veces al día o 1 mg 1 vez al día (máximo 1 mg/día) | No indicada para los adultos | ||
Ciclesonida | HFA: 80 o 160 mcg/disparo | ≤ 5 años: 160 mcg diarios 6-11 años: dosis baja = 80 mcg 1 vez al día, dosis media > 80 a 160 mcg 1 vez al día, dosis alta > 160 mcg 1 vez al día ≥ 12 años: igual que en el adulto | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 80 mcg 2 veces al día (máximo 320 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 80 mcg 2 veces al día (máximo 640 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 320 mcg 2 veces al día (máximo 640 mcg 2 veces al día) | |
Flunisolida | HFA: 80 mcg/disparo del inhalador | < 5 años: no establecida 5–11 años: 1 disparo del inhalador 2 veces al día (máximo 2 disparos 2 veces al día [320 mcg/día]) ≥ 12 años: igual que los adultos | 2 disparos del aerosol 2 veces al día (máximo 4 disparos 2 veces al día [640 mcg/día]) | |
Propionato de fluticasona | HFA: 44, 110 o 220 mcg/disparo | 0-4 años: 50 mcg/día 5–11 años: por lo general, 44–220 mcg, dosis diaria total ≥ 12 años: igual que los adultos | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 88 mcg 2 veces al día (máximo 440 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 88–220 mcg 2 veces al día (máximo 440 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 440–880 mcg 2 veces al día (máximo 880 mcg 2 veces al día) | |
IPS: 50, 100, o 250 mcg/disparo | 0–4 años: no establecida 5–11 años: por lo general 50–200 mcg de dosis diaria total (máximo habitual 100 mcg 2 veces al día) ≥ 12 años: igual que los adultos | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 100 mcg 2 veces al día (máximo 500 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 100–250 mcg 2 veces al día (máximo 500 mcg 2 veces al día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 500–1.000 mcg 2 veces al día (máximo 1.000 mcg 2 veces al día) | ||
Furoato de fluticasona | IPS: 50, 100 o 200 mcg/disparo | 0–4 años: no establecida 5–11 años: 1 disparo (50 mcg) 1 vez al día ≥ 12 años: igual que los adultos | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 100 mcg 1 vez al día (máximo 200 mcg/día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 100–200 mcg 1 vez al día (máximo 200 mcg/día) | |
Mometasona | IPS: 110 o 220 mcg/disparo | < 4 años: no establecido 4–11 años: 110 mcg 1 vez al día a la noche ≥ 12 años: igual que los adultos | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos o corticosteroides inhalados, dosis inicial de 220 mcg 1 vez al día a la noche (máximo 220 mcg 2 veces al día o 440 mcg 1 vez al día a la noche) Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 440 mcg 2 veces al día (máximo 880 mcg 2 veces al día) | |
HFA: 50, 100 o 200 mcg/disparo (aerosol) | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | Si con anterioridad se administraron broncodilatadores solos, dosis inicial de 220 mcg (que administra 200 mcg) 1 o 2 veces al día (máximo 440 mcg/día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides inhalados, dosis inicial de 110–220 mcg 2 veces al día (en dosis de 100 o 200 mcg) 2 veces al día (máximo 800 mcg/día) Si con anterioridad se administraron corticosteroides orales, dosis inicial de 440 mcg (que aportan 400 mcg) 2 veces al día (máximo 800 mcg/día) | ||
corticosteroides sistémicos (orales) | ||||
Metilprednisolona | Comprimidos: 2, 4, 8, 16 o 32 mg | 0–11 años: dosis altas en un ciclo corto: 1–2 mg/kg 1 vez al día (máximo 60 mg) durante 3–10 días ≥ 12 años: igual que los adultos | 7,5–60 mg 1 vez al día en la mañana o en días alternos en la mañana Dosis altas en un ciclo corto: 40–60 mg 1 vez al día (o 20–30 mg 2 veces al día) durante 3–10 días | Las dosis de mantenimiento deben ser administradas en una única dosis a la mañana todos los días o en días alternos según sea necesario para lograr el control. Algunos datos indican que la eficacia aumenta sin aumento de la supresión suprarrenal cuando las dosis se administran a las 3 PM. Son eficaces dosis altas en un ciclo corto para establecer el control cuando se inicia el tratamiento o durante un período de deterioro gradual. Las dosis altas deben continuarse hasta que FEM = 80% del mejor valor personal o los síntomas se resuelven, tal vez se necesiten > 3–10 días de tratamiento. |
Prednisolona | Comprimidos: 5 mg Solución: 5 mg/5 mL o 15 mg/5 mL | |||
Prednisona | Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20, o 50 mg Solución: 5 mg/mL o 5 mg/5 mL | |||
Combinación de fármacos | ||||
Ipratroprio y salbutamol | SMI: 20 mcg/disparo de ipratropio y 100 mcg/disparo salbutamol | No establecida | 1 aplicación 4 veces al día (máximo 6 disparos/día) | El ipratroprio prolonga el efecto broncodilatador del salbutamol. |
Solución nebulizada: 0,5 mg ipratropio y 2,5 mg salbutamol en a 3-mL vial | Frasco ampolla de 3 mL por nebulización 4 veces al día para la terapia de rescate ambulatoria (máximo 6 dosis/24 horas) | — | ||
Fluticasona y salmeterol | IPS: 100, 250, o 500 mcg fluticasona y 50 mcg salmeterol | < 4 años: no establecido 4–11 años: 1 disparo (100/50) 2 veces al día ≥ 12 años: igual que los adultos | 1 aplicación de aerosol intranasal 2 veces al día | La dosis de 250/50 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticosteroides inhalados. La dosis de 500/50 está indicada para el asma que no se controla con dosis medias a altas de corticosteroides inhalados. |
HFA: 45, 115, o 230 mcg de fluticasona y 21 mcg de salmeterol | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | 2 disparos de aerosol 2 veces al día | — | |
Budesonida y formoterol | HFA: 80 o 160 mcg budesonida y 4,5 mcg formoterol | < 12 años: 1-2 inhalaciones (puffs) de budesonida en dosis de 80 mcg/formoterol en dosis de 4,5 mcg dos veces al día (sin superar 2 inhalaciones dos veces al día como dosis de mantenimiento) ≥ 12 años: 2 inhalaciones 2 veces al día y según sea necesario Dosis total diaria de mantenimiento máxima y dosis de rescate con 8 inhalaciones (36 mcg) | 2 inhalaciones 2 veces al día y según sea necesario Dosis diaria total de mantenimiento máxima y rescate con 12 inhalaciones (54 mcg). | La dosis de 80/4,5 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticosteroides inhalados. La dosis de 160/4,5 está indicada para el asma que no se controla con dosis medias a altas de corticosteroides inhalados. |
Mometasona y formoterol | HFA: 100 o 200 mcg mometasona y 5 mcg de formoterol; 50 mcg mometasona y 5 mcg formoterol para niños < 5 años | < 5 años: 2 inhalaciones 2 veces al día según sea necesario sin exceder esta dosis para la terapia de mantenimiento ≥ 5 años: 2 inhalaciones 2 veces al día y según sea necesario Dosis total diaria de mantenimiento máxima y dosis de rescate con 8 inhalaciones (36 mcg) | 2 disparos (aerosoles) 2 veces al día y según sea necesario Dosis diaria total de mantenimiento máxima y rescate con 12 inhalaciones (54 mcg). | La dosis de 100/5 está indicada para el asma que no se controla con dosis bajas a medias de corticosteroides inhalados. La dosis de 200/5 está indicada para el asma que no se controla con dosis altas de corticosteroides inhalados. |
Fluticasona y vilanterol | IPS: 100 o 200 mcg fluticasona y 25 mcg vilanterol | No establecida | 1 aplicación de aerosol intranasal 1 vez al día | La dosis inicial recomendada se basa en la gravedad del asma. |
Estabilizadores de los mastocitos | ||||
Cromoglicato de sodio | Solución nebulizada: 20 mg/ampolla | < 2 años: no establecido ≥ 2 años: igual que los adultos | 1 ampolla 3 o 4 veces al día | El cromoglicato de sodio debe ser administrado antes del ejercicio o de la exposición a alérgenos. Una dosis brinda profilaxis eficaz durante 1–2 horas. |
Modificadores de los leucotrienos | ||||
Montelukast | Comprimidos, comprimidos masticables y gránulos: 4, 5 o 10 mg | 12 meses–5 años: 4 mg por vía oral 1 vez al día a la noche 6–14 años: 5 mg por vía oral 1 vez al día a la noche ≥ 15 años: igual que los adultos | 10 mg por vía oral 1 vez al día a la noche Asma inducido por el ejercicio: 10 mg por vía oral 2 horas antes del ejercicio | Montelukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4. |
Zafirlukast | Comprimidos: 10 o 20 mg | < 5 años: no establecida 5–11 años: 10 mg por vía oral 2 veces al día ≥ 12 años: igual que los adultos | 20 mg por vía oral a la noche | Zafirlukast es un antagonista del receptor de leucotrieno que es un inhibidor competitivo de los leucotrienos D4 y E4. Debe tomarse 1 horas antes o 2 horas después de las comidas. |
Zileutón | Comprimidos, de liberación inmediata: 600 mg | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | 600 mg por vía oral 4 veces al día | El zileutón inhibe la 5-lipooxigenasa. La dosificación puede limitar el cumplimiento. Este fármaco puede causar elevación de las enzimas hepáticas e inhibir el metabolismo de fármacos procesados por CYP3A4, como teofilina. |
Liberación extendida: 1.200 mg | < 12 años: no establecida ≥ 12 años: igual que los adultos | 1.200 mg por vía oral 2 veces al día 1 hora después del desayuno y la cena | ||
Metilxantinas | ||||
Teofilina | Cápsulas, liberación extendida: 100, 200, 300 y 400 mg Jarabe: 80 mg/15 mL Comprimidos, liberación extendida: 100, 200, 400, 450 o 600 mg | Dosis inicial de 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día, después se ajusta para alcanzar una concentración sérica de 5–15 mcg/mL en la fase estable | Dosis inicial de 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día, después se ajusta para alcanzar una concentración sérica de 5–15 mcg/mL en la fase estable | La amplia variabilidad en la depuración metabólica, las interacciones medicamentosas y el potencial de efectos adversos obligan a un control sistemático del nivel sérico. La disponibilidad de alternativas seguras ha llevado a la declinación en el uso de este fármaco. La seguridad puede ser mayor con un nivel objetivo < 10 mcg/mL. |
Inmunomoduladores | ||||
Benralizumab | Inyección subcutánea: 30 mg/mL | < 12 años: no establecida > 12 años: igual que los adultos | 30 mg por vía subcutánea cada 4 semanas 3 dosis y luego cada 8 semanas a partir de entonces | El benralizumab se usa como tratamiento complementario para pacientes con fenotipo eosinofílico. |
Dupilumab | Inyección subcutánea: 300 mg/2 mL o 200 mg/1,14 mL | < 6 años: no establecido 6–11 años: derivar al especialista para el ajuste de la dosis ≥ 12 años: igual que los adultos | 400 mg por vía subcutánea una vez y luego 200 mg cada 2 semanas o 600 mg por vía subcutánea una vez y luego 300 mg cada 2 semanas | La dosis inicial debe administrarse en dos inyecciones. El dupilumab se usa como un tratamiento complementario para pacientes con el fenotipo eosinofílico. |
Mepolizumab | Inyección subcutánea: 100 mg | < 6 años: no establecido 6–12 años: derivar al especialista para el ajuste de la dosis ≥ 12 años: igual que los adultos | 100 mg por vía subcutánea una vez cada 4 semanas | — |
Omalizumab | Inyección subcutánea: 150 mg/1,2 mL | < 12 años: 75–375 mg por vía subcutánea cada 2–4 semanas, según el peso corporal y la concentración sérica de IgE previa al tratamiento ≥ 12 años: igual que los adultos | 150-375 mg por vía subcutáneacada 2-4 semanas, dependiendo del peso corporal y la concentración de la IgE sérica antes del tratamiento | La dosis máxima por sitio de inyección es de 150 mg. |
Reslizumab | Intravenoso: 100 mg/10 mL | No establecida | 3 mg/kg IV una vez cada 4 semanas | — |
* Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario. | ||||
IPS = inhalador de polvo seco; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inhalador de dosis medida; SMI = inhalador Soft-Mist; FEM = flujo espiratorio máximo. | ||||
Adaptado de the National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Agonistas beta
Los agonistas del receptor beta2-adrenérgico y los agonistas beta-adrenérgicos relajan el músculo liso bronquial, disminuyen la desgranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, inhiben la filtración microvascular hacia las vías aéreas y aumentan la depuración mucociliar. Las preparaciones de agonistas beta-2 pueden ser de acción corta, prolongada o ultralarga (véase tablas Tratamiento del asma crónica y Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma).
Los agonistas-beta 2 adrenérgicos de acción breve (p. ej., salbutamol), 2 disparos cada 4 horas inhalados según sea necesario, son los fármacos de elección para aliviar la broncoconstricción aguda y prevenir el asma inducida por el ejercicio. No deben utilizarse solos para el mantenimiento a largo plazo del asma crónico. Su efecto comienza en minutos y son activos durante 6 a 8 horas, según el fármaco. Los efectos adversos más frecuentes de los agonistas beta-adrenérgicos son taquicardia y temblores y están relacionados con la dosis. Es infrecuente la aparición de hipopotasemia leve. En teoría, el uso de levalbuterol (una solución que contiene el isómero R del salbutamol) reduce al mínimo los efectos adversos, si bien no están probadas la eficacia y la seguridad a largo plazo. Los agonistas beta-adrenérgicos orales tienen más efectos sistémicos y en general deben evitarse.
Los agonistas beta- adrenérgicos de acción prolongada (p. ej., salmeterol) son activos hasta 12 horas. Se utilizan para el asma moderada y grave, pero nunca deben usarse como monoterapia. Interactúan en forma sinérgica con los corticosteroides inhalados y permiten disminuir la dosificación de los corticosteroides.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción ultraprolongada (p. ej., indacaterol) son activos hasta durante 24 horas y, al igual que los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, se usan para el asma moderada a grave y nunca deben usarse en forma de monoterapia. Interactúan en forma sinérgica con los corticosteroides inhalados y permiten disminuir la dosificación de los corticosteroides.
La seguridad del uso regular a largo plazo de los agonistas beta adrenérgicos ha sido confirmada en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y controlados y en metaanálisis, incluido un gran estudio internacional de seguridad, tras el cual la Food and Drug Administration eliminó un recuadro de advertencia (1). Debido a que la seguridad y la eficacia de los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada se han demostrado solo cuando se usan en combinación con un corticosteroide inhalatorio, todos los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada y de acción ultraprolongada deben usarse solo en combinación con un corticosteroide inhalatorio para pacientes cuya condición no se haya podido controlar en forma adecuada con otros fármacos para el asma (p. ej., dosis bajas a intermedias de corticosteroides inhalatorios) o cuya gravedad de la enfermedad claramente justifica terapias de mantenimiento adicionales. El uso diario o la disminución de los efectos de agonistas beta-adrenérgicos de acción breve, o el uso de ≥ 1 cartucho al mes sugiere un control inadecuado y la necesidad de comenzar o intensificar otros tratamientos.
Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
Los anticolinérgicos relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores colinérgicos muscarínicos (M3). El ipratropio puede tener un efecto aditivo cuando se combina con agonistas beta-2-adrenérgicos de acción rápida. Los efectos adversos incluyen la dilatación pupilar, la visión borrosa y la sequedad de la boca. El inhalador SMI de tiotropio (1,25 mcg/aerosol) es un anticolinérgico inhalatorio de 24 horas de duración que puede utilizarse para pacientes con asma. En pacientes con asma, los ensayos clínicos con tiotropio añadido a cualquiera de los corticosteroides inhalados o a una combinación de agonista beta-2-adrenérgico inhalado de acción prolongada más un corticosteroide han demostrado la mejora de la función pulmonar y la disminución de las exacerbaciones del asma.
Corticosteroides
Los corticosteroides inhiben la inflamación de la vía aérea, revierten la inhibición de los receptores beta adrenérgicos e inhiben la producción de citocinas y la activación de las proteínas de adhesión. Asimismo, bloquean la respuesta tardía (pero no la respuesta temprana) a los alérgenos inhalados. Las vías de administración son oral, IV y por inhalación. En las exacerbaciones agudas del asma, el uso temprano de corticosteroides sistémicos a menudo suprime las exacerbaciones, disminuye la necesidad de hospitalización, previene la recidiva y acelera la recuperación. Las vías oral e IV son igual de eficaces.
Los corticosteroides inhalados no tienen acción en las exacerbaciones agudas, pero están indicados en la supresión a largo plazo, el control y la reversión de la inflamación y los síntomas. Reducen de manera sustancial la necesidad de la corticoterapia oral de mantenimiento. Los efectos adversos locales de los corticosteroides inhalados consisten en disfonía y candidiasis oral, que pueden prevenirse o reducirse al mínimo indicando al paciente el uso de un espaciador, la realización de gárgaras con agua después de la inhalación del corticoide o ambos. Los efectos sistémicos están todos relacionados con la dosis, pueden ocurrir con formulaciones orales o inhalatorias, y cuando se deben a formas inhalatorias, ocurren principalmente con dosis > 800 mcg/día. Éstos incluyen la supresión del eje suprarrenal-hipofisario, la osteoporosis, las cataratas, la atrofia cutánea, la hiperfagia y la facilidad de formar hematomas. No está claro si los corticosteroides inhalados suprimen el crecimiento en los niños. La mayoría de los niños tratados con corticosteroides inhalados finalmente alcanzan su estatura adulta prevista. La tuberculosis latente puede reactivarse por el uso de corticoide sistémico.
Estabilizadores de los mastocitos
Los estabilizadores de los mastocitos inhiben la liberación de histamina de los mastocitos, reducen la hiperreactividad de la vía aérea y bloquean las respuestas temprana y tardía a los alérgenos. Se administran en forma profiláctica y por inhalación a pacientes con asma inducida por el ejercicio o por alérgeno. Son ineficaces una vez que aparecieron los síntomas. Son los más seguros de todos los fármacos antiasmáticos, pero los menos eficaces.
Modificadores de los leucotrienos
Los modificadores de los leucotrienos se administran por vía oral y pueden utilizarse para el control a largo plazo y la prevención de los síntomas en pacientes con asma persistente leve a grave. El principal efecto adverso es la elevación de las enzimas hepáticas (que aparece con el zileutón). Aunque raro, los pacientes han desarrollado un síndrome clínico que remeda la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Metilxantinas
Las metilxantinas relajan el músculo liso bronquial (tal vez al inhibir la fosfodiesterasa) y pueden mejorar la contractilidad miocárdica y diafragmática a través de mecanismos desconocidos. Las metilxantinas parecen inhibir la liberación de calcio intracelular, disminuir la fuga microvascular en la mucosa de las vías aéreas e inhibir la respuesta tardía a los alérgenos. Asimismo, disminuyen la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y de células T en el epitelio.
La metilxantina teofilina se utiliza para el control a largo plazo como un auxiliar de los agonistas beta-2-adrenérgicos. La teofilina de liberación extendida ayuda a tratar el asma nocturno. La teofilina ha caído en desuso por sus muchos efectos adversos e interacciones en comparación con otros fármacos. Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, vómitos, arritmias cardíacas, convulsiones y agravamiento del reflujo gastroesofágico (al reducir la presión del esfínter esofágico inferior).
Las metilxantinas tienen un índice terapéutico estrecho; varios fármacos (cualquiera metabolizado por la vía del citocromo P-450, como los antibióticos macrólidos) y enfermedades (p. ej., fiebre, hepatopatía, insuficiencia cardíaca) alteran el metabolismo y la eliminación del fármaco. La concentración de teofilina sérica debe ser monitorizada en forma periódica y mantenida entre 5 y 15 mcg/mL (28 y 83 micromol/L).
Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores incluyen omalizumab, un anticuerpo anti-IgE, 3 anticuerpos contra IL-5 (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) y un anticuerpo monoclonal que bloquea al receptor alfa-IL-4 e IL-13 (dupilumab). Los inmunomoduladores se usan para el tratamiento del asma grave refractario en una combinación de terapias escalonadas para el asma, por lo general con altas dosis de corticosteroides inhalatorios con un agonista del receptor beta2 adrenérgico de acción prolongada, y se caracterizan principalmente por biomarcadores de inflamación alérgica elevados (IgE sérica, recuento de eosinófilos en sangre). La selección del fármaco debe individualizarse según la situación clínica de cada paciente en función de la vía, la frecuencia, el costo y la enfermedad atópica colateral. Por ejemplo, un paciente con dermatitis atópica y asma podría considerar dupilumab porque también se utiliza en pacientes con dermatitis atópica.
Omalizumab está indicado para pacientes con asma alérgica grave que tienen niveles elevados de IgE. El omalizumab puede disminuir las exacerbaciones del asma, los requerimientos de cortosteroides y los síntomas. La dosis está determinada por un gráfico de dosificación basado en el peso del paciente y las concentraciones de IgE. El fármaco se administra cada 2 a 4 semanas por vía subcutánea.
E l mepolizumab, el reslizumab y el benralizumab se desarrollaron para pacientes con asma eosinofílica y son anticuerpos monoclonales que bloquean la IL-5 o su receptor, IL-5R. IL-5 es una citocina que promueve la inflamación eosinófila en las vías aéreas.
El mepolizumab reduce la frecuencia de las exacerbaciones, disminuye los síntomas del asma y reduce la necesidad de terapia sistémica con corticosteroides en pacientes con asma que dependen de la terapia sistémica crónica con corticosteroides. Sobre la base de los datos de los ensayos clínicos, se logra mayor eficacia con recuentos absolutos de eosinófilos en sangre > 150/microL (0,15 × 109/L). En los pacientes que requieren tratamiento crónico con corticosteroides sistémicos, el umbral de eficacia no está claro debido a los efectos supresores de los corticosteroides sobre los recuentos de eosinófilos en sangre, aunque se ha demostrado que el mepolizumab reduce o elimina la necesidad de tratamiento sistémico con corticosteroides. El mepolizumab se administra por vía subcutánea en dosis de 100 mg cada 4 semanas.
Reslizumab también parece reducir la frecuencia de las exacerbaciones y disminuir los síntomas del asma. En ensayos clínicos, los pacientes tenían recuentos de eosinófilos absolutos en sangre de aproximadamente 400/microL (0,4 × 109/L). En pacientes tratados con corticosteroides sistémicos crónicos, el umbral de recuento de eosinófilos para definir su eficacia no está claro. Reslizumab se administra en dosis de 3 mg/kg IV durante 20 a 50 minutos cada 4 semanas.
El benralizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de IL-5. Está indicado para el tratamiento de mantenimiento adicional del asma grave en pacientes de 12 años o más con fenotipo eosinofílico. Se ha demostrado que disminuye la frecuencia de exacerbación y reduce y/o elimina la necesidad de uso de corticosteroides orales. La dosis recomendada es de 30 mg por vía subcutánea una vez cada 4 semanas 3 dosis, seguido de 30 mg una vez cada 8 semanas.
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la subunidad alfa de la IL-4R, inhibiendo simultáneamente la señalización por IL-4 e IL-13. Está indicado para el tratamiento de mantenimiento adicional de pacientes con asma moderada a grave de 12 años o mayores con un fenotipo eosinofílico o con asma dependiente de corticosteroides por vía oral. La dosis recomendada inicial es de 400 mg por vía subcutánea, seguida de 200 mg cada dos semanas, o una dosis inicial de 600 mg por vía subcutánea, seguida de 300 mg cada dos semanas. La dosis más alta se recomienda en los pacientes que requieren corticosteroides por vía oral en forma concomitante, en los cuales la reducción de la dosis y el cese de los corticosteroides sistémicos es un objetivo.
Los médicos que administran cualquiera de estos inmunomoduladores deben estar preparados para identificar y tratar la anafilaxia o las reacciones de hipersensibilidad alérgica. La anafilaxia puede ocurrir después de cualquier dosis de dupilumab, benralizumab, omalizumab, o reslizumab, incluso si las dosis anteriores han sido bien toleradas. Se han informado reacciones alérgicas de hipersensibilidad al mepolizumab. El uso de mepolizumab se ha asociado con la infección por herpes zóster; por lo tanto, se debe recomendar la vacunación anti-zóster antes del inicio de la terapia, salvo que este contraindicada.
Perlas y errores
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Otros fármacos
Otros fármacos se usan para el tratamiento del asma con escasa frecuencia y en circunstancias específicas. El magnesio suele utilizarse en el departamento de urgencia, pero no se recomienda en el tratamiento del asma crónica.
La inmunoterapia puede estar indicada cuando los síntomas son desencadenados por alergia, sugerida por los antecedentes y confirmada por las pruebas de alergia. En general, la inmunoterapia es más eficaz en los niños que en los adultos. Si los síntomas no se alivian de manera significativa después de los 24 meses, entonces se detiene el tratamiento. Si los síntomas se alivian, el tratamiento debe continuar durante ≥ 3 años, aunque se desconoce la duración óptima.
En ocasiones, se administran otros fármacos que suprimen el sistema inmunitario para reducir la dependencia de las altas dosis de corticosteroides orales, pero estos fármacos tienen un riesgo importante de toxicidad. Las dosis bajas de metotrexato (5 a 15 mg por vía oral o IM 1 vez/semana) pueden conducir a mejorías modestas del VEF1 y disminuir también en forma modesta la necesidad diaria del corticosteroide oral. El oro y la ciclosporina son moderadamente eficaces, pero la toxicidad y la necesidad de la monitorización limitan su uso.
Otros tratamientos para el manejo del asma crónica incluyen la lidocaína nebulizada, la heparina nebulizada, la colchicina y las dosis altas de inmunoglobulina IV. Datos limitados respaldan el uso de cualquiera de estos tratamientos y sus beneficios no están comprobados, de modo que ninguno se recomienda en la actualidad para su uso clínico usual.
Referencia del tratamiento
1. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS).April 15, 2011. Actualización 20 de diciembre de 2017. Accedido el 21 de enero de 2022.
