La toracocentesis es la aspiración con aguja de líquidos de un derrame pleural.
Se puede la toracocentesis para el diagnóstico e/o el tratamiento.
Indicaciones de la toracentesis
Toracocentesis diagnóstica
Indicada para casi todos los pacientes que tienen líquido pleural nuevo o de etiología incierta y ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral (véase figura Diagnóstico de derrame pleural)
La toracentesis diagnóstica por lo general no es necesaria cuando la etiología del líquido pleural es evidente (p. ej., pleuresía viral, insuficiencia cardíaca típica).
La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido pleural se analiza en derrame pleural.
Toracocentesis terapéutica
Indicada para aliviar los síntomas en pacientes con disnea causada por un gran derrame pleural
Si el líquido pleural sigue reacumulándose después de varias toracocentesis terapéuticas, la pleurodesis (inyección de una sustancia irritante en el espacio pleural, lo que causa la obliteración de este espacio) puede ayudar a prevenir la recurrencia. Alternativamente, la colocación de un tubo pleural permeable puede permitir el drenaje del líquido pleural con el paciente en el hogar. La pleurodesis y la colocación de un tubo pleural permeable se realizan con mayor frecuencia para controlar los derrames malignos.
Contraindicaciones para la toracentesis
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Trastorno hemorragíparo o anticoagulación
Alteración de la anatomía de la pared torácica
Celulitis o herpes zóster en el sitio de la punción de la toracocentesis
Enfermedad pulmonar de gravedad suficiente como para determinar complicaciones potencialmente mortales
Tos imposible de controlar o paciente que no coopera
Complicaciones de la toracentesis
Las complicaciones mayores incluyen
Sangrado (hemoptisis por la punción pulmonar)
Edema pulmonar por reexpansión y/o hipotensión (1)
Hemotórax debido al daño de los vasos intercostales
Punción del bazo o del hígado
Síncope vasovagal
El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.
Equipo para la toracentesis
Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL
Solución antiséptica en aplicadores, campos y guantes
Toracentesis con aguja y catéter de plástico
llave de tres vías
Jeringa de 30 a 50 mL
Materiales para el vendaje de heridas
Mesita de noche para que el paciente se apoye
Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio
Bolsas recolectoras para la eliminación de grandes cantidades durante la toracocentesis terapéutica
Equipo de ultrasonido
Consideraciones adicionales para la toracentesis
La toracocentesis puede ser realizada de modo seguro a la cabecera del paciente o en el contexto ambulatorio.
Se requiere abundante anestésico local, pero los procedimientos de sedación no son necesarios en pacientes colaboradores.
La aguja de toracentesis no debe insertarse a través de piel infectada (p. ej., celulitis o herpes zóster).
La ventilación con presión positiva puede aumentar el riesgo de complicaciones.
Si el paciente está recibiendo fármacos anticoagulantes (p. ej., warfarina), considere la posibilidad de plasma fresco congelado o de otro agente de reversión previo al procedimiento.
Las complicaciones hemorrágicas son infrecuentes después de la toracocentesis bajo guía ecográfica en pacientes con parámetros de coagulación anormales previos al procedimiento (2).
El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.
Sólo se requiere monitorización (p. ej., oximetría de pulso, ECG) en casos de pacientes inestables y en los que tienen riesgo elevado de descompensación por las complicaciones.
Anatomía para la toracentesis
El paquete neurovascular intercostal se encuentra a lo largo del borde inferior de cada costilla. Por lo tanto, la aguja debe colocarse sobre el borde superior de la costilla para evitar dañar al haz neurovascular.
El hígado y el bazo aumentan de tamaño durante la exhalación y pueden llegar tan alto como hasta el 5º espacio intercostal a la derecha (hígado) y el noveno espacio intercostal a la izquierda (bazo).
Posicionamiento para la toracentesis
Se realiza mejor con el paciente sentado en posición erguida e inclinado ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados.
Se puede realizar la toracocentesis con el paciente acostado en decúbito supino (p. ej., en un paciente ventilado), pero se realiza mejor con ecografía o TC para guiar el procedimiento.
Descripción paso a paso de la toracocentesis
Confirmar la extensión del derrame pleural por la percusión del tórax y considerar un estudio de diagnóstico por imágenes; la ecografía a la cabecera del paciente se recomienda tanto para reducir el riesgo de neumotórax como para aumentar el éxito del procedimiento (3).
SE selecciona un punto para la inserción de la aguja en la línea medioescapular en el borde superior de la costilla, un espacio intercostal por debajo del borde superior el derrame.
Marcar el punto de inserción y preparar la zona con un producto para la limpieza de la piel, como clorhexidina, para luego aplicar un campo estéril con guantes estériles.
Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar a la pleura parietal, que debe ser infiltrada en la mayor medida posible, ya que es muy sensible. Se sigue avanzando la aguja hasta aspirar líquido pleural y se registra la profundidad de la aguja durante el procedimiento.
Ensamblar un catéter con aguja para toracocentesis de gran diámetro (16 a 19) a una llave de 3 vías, colocar una jeringa de 30 a 50 mL en una de las vías y una tubuladura de drenaje en la otra vía.
Insertar la aguja a lo largo del borde superior de la costilla mientras se aspira y se avanza en el derrame.
Cuando se aspira líquido o sangre, insertar el catéter sobre la aguja en el espacio pleural y retirar la aguja, dejando el catéter en el espacio pleural. Mientras se prepara para insertar el catéter, cubra la abertura de la aguja durante la inspiración para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.
Extraer 30 mL de líquido con la jeringa y colocar el líquido en los tubos y frascos adecuados para la prueba.
Si se debe drenar una mayor cantidad de líquido, gire la válvula y permita que el líquido drene en una bolsa o en un recipiente recolector. Alternativamente, el líquido se aspirado utilizando la jeringa, con cuidado para liberar periódicamente la presión en el émbolo.
Si se extrae una gran cantidad de líquido (p. ej., > 500 mL), se deben controlar los síntomas del paciente y la presión arterial y suspender el drenaje si el paciente desarrolla dolor de pecho, disnea, o hipotensión. La tos es normal y representa la reexpansión pulmonar. Algunos médicos recomiendan extraer no más de 1,5 L en 24 horas, aunque hay poca evidencia de que el riesgo de edema pulmonar asociado con la reexpansión sea directamente proporcional al volumen de líquido extraído (1). Los datos en animales sugieren que los derrames prolongados que se drenan con rapidez pueden provocar edema pulmonar por reexpansión al disminuir el agente tensioactivo. Puede ser razonable para operadores experimentados drenar por completo los derrames en un solo procedimiento en pacientes adecuadamente controlados.
Retirar el catéter mientras el paciente contiene el aliento o exhala. Aplicar un apósito estéril sobre el sitio de inserción.
Cuidados postoperatorios para la toracentesis
A veces, imágenes (por lo general radiografía de tórax o ecografía) para excluir el neumotórax
Analgesia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol por vía oral si es necesario
Aconsejar a los pacientes que informen sobre cualquier disnea o dolor torácico; la tos es común después de la eliminación de líquido y no un motivo de preocupación.
Ha sido una práctica usual obtener radiografías de tórax después de la toracocentesis para descartar un neumotórax, documentar la magnitud del líquido extraído y visualizar los campos pulmonares antes ocultados por el líquido, pero la evidencia sugiere que la radiografía sistemática de tórax no es necesaria en los pacientes asintomáticos. El neumotórax también puede excluirse por la presencia de deslizamiento pulmonar en múltiples espacios intercostales en la ecografía, pero este estudio tampoco es necesario en forma sistemática (4). Los estudios de diagnóstico por imágenes del tórax posteriores al procedimiento son necesarias pen cualquiera de los siguientes casos:
El paciente se ventila
Se aspira el aire
La aguja se pasó más de una vez
Se desarrollan signos o síntomas de neumotórax
Advertencias y errores comunes de la toracocentesis
Asegúrese de anestesiar adecuadamente la pleura parietal.
Asegúrese de insertar la aguja de toracentesis justo por encima del borde superior de la costilla y no debajo de la costilla para evitar el vasos sanguíneos y los nervios intercostales en el borde costal inferior.
Recomendaciones y sugerencias para la toracocentesis
Al marcar el punto de inserción, utilice un rotulador de la piel o efectúe una impresión con un lápiz de modo que la preparación de la piel no elimine la marca.
Referencias
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.
