El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica y el tratamiento de las exacerbaciones.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica tiene como objetivo prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar y física a través de
Terapia con medicamentos
Mejora de la nutrición
Rehabilitación pulmonar, incluso con ejercicio
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está indicado en pacientes seleccionados. Esto puede incluir procedimientos de reducción del volumen pulmonar o trasplante de pulmón.
Dejar de fumar con EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) estable
El abandono del tabaquismo es extremadamente difícil y de suma importancia; retrasa pero no detiene la disminución del VEF1 (véase figura Cambios en la función pulmonar en paciente que dejan de fumar) y aumenta la supervivencia a largo plazo. La administración simultánea de múltiples estrategias es más eficaz:
Establecimiento de una fecha de abandono
Técnicas de modificación de la conducta
Sesiones grupales
Terapia de reemplazo de nicotina (por chicle, parche transdérmico, inhalador, pastilla o aerosol nasal)
Vareniclina o bupropión
Estimulación por parte del médico
Las tasas de abandono son generalmente bajas entre los pacientes con EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (1), incluso con las intervenciones más eficaces, como el uso de bupropión combinado con sustitución de nicotina o uso de vareniclina sola.
Cambios en la función pulmonar (porcentaje de VEF1 esperado) en pacientes que dejan de fumar comparados con los que continúan
Durante el primer año, la función pulmonar mejoró en pacientes que dejaron de fumar y disminuyó en los que continuaron. Luego, la tasa de deterioro en los que continuaron fue del doble respecto de los que dejaron. La función disminuyó en los que recidivaron y mejoró en los que no recayeron, independientemente de cuándo se produjo el cambio. Basado en data de Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000. |
Referencia para dejar de fumar
1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al: Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med 62(4):492–502, 2022. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001
Tratamiento farmacológico para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
La terapia con medicamentos recomendados se resume en la tabla Farmacoterapia de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Los broncodilatadores inhalatorios son el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los fármacos son
Agonistas beta-adrenérgicos
Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
Estas dos clases de fármacos son igual de eficaces. Los pacientes con enfermedad leve se tratan solo cuando presentan síntomas. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderado a grave deben recibir fármacos de una o ambas de estas clases en forma regular para mejorar la función pulmonar y aumentar la capacidad para el ejercicio.
La frecuencia de las exacerbaciones puede reducirse con el uso de anticolinérgicos, corticosteroides inhalatorios o agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada. Sin embargo, no hay datos convincentes de que el uso regular de broncodilatadores disminuya la velocidad del deterioro de la función pulmonar. La opción inicial entre agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida, agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos (que tienen un efecto broncodilatador mayor) y la combinación de agonistas beta-adrenérgicos y fármacos anticolinérgicos a menudo de una comparación entre los costos, las preferencias y los síntomas del paciente.
Para el tratamiento domiciliario de la enfermedad estable crónica se prefiere la administración del medicamento mediante inhalador de dosis medida o inhalador de polvo seco frente a la administración mediante nebulizador; los nebulizadores domésticos son propensos a la contaminación cuando la limpieza y el secado son incompletos. Los nebulizadores transportan la medicación a las vías aéreas más proximales debido a la respiración con volumen corriente en comparación con las maniobras con capacidad pulmonar total con inhaladores, que determinan una administración ineficiente de la medicación. Por lo tanto, los nebulizadores deben reservarse para las personas que no pueden coordinar la activación del inhalador de dosis medida con la inhalación o que no pueden desarrollar flujo inspiratorio suficiente para inhaladores de polvo seco.
Para los inhaladores de dosis medida, se les debe enseñar a los pacientes a espirar la capacidad residual funcional, inhalar el aerosol lentamente hasta la capacidad pulmonar total y mantener la inspiración durante 3 a 4 s antes de espirar. Los espaciadores (spacers) ayudan a asegurar la provisión óptima del fármaco en las vías aéreas distales y reducir la importancia de coordinar la activación del inhalador con la inspiración. Algunos espaciadores alertan a los pacientes si ellos inspiran con demasiada rapidez. Los inhaladores de dosis medidas nuevos o usados recientemente requieren de 2 a 3 dosis sensibilizadoras (diferentes fabricantes tienen recomendaciones ligeramente distintas para lo que se considera "no usado recientemente", que varía de 3 a 14 días).
A diferencia de los inhaladores de dosis medida, los inhaladores de polvo seco requieren un esfuerzo inspiratorio rápido y profundo para desagregar el polvo de manera que las partículas más pequeñas se depositen en los espacios aéreos terminales.
Farmacoterapia de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Abordaje de la terapia | Disnea sin exacerbaciones | Exacerbaciones con o sin disnea |
|---|---|---|
Terapia inicial* | LABA o LAMA | LABA o LAMA |
Aumento inicial de la dosis | Betamiméticos inhalatorios de acción prolongada (LABA) + anticolinérgicos inhalatorios de acción prolongada (LAMA) | LABA + LAMA o LABA + LAMA + ICS† |
Abordaje subsiguiente de los síntomas persistentes | Considerar el cambio del dispositivo inhalador o la medicación Implementar o aumentar los tratamientos no farmacológicos Evaluación de otras causas de disnea | LABA + LAMA + corticosteroides inhalatorios (ICS) + roflumilast o azitromicina‡ |
*Se deben prescribir broncodilatadores de acción corta de rescate a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas. | ||
† El ICS es más eficaz en pacientes con eosinofilia ≥ 150/mcL (≥ 0,15 × 109/L). Puede ser necesario reducir en forma gradual la dosis de los corticosteroides inhalatorios si el paciente desarrolla neumonía o no responde al tratamiento. En pacientes con eosinofilia ≥ 300 mcL (≥ 0,30 × 109/ L), la disminución gradual de la dosis tiene más probabilidades de causar una exacerbación. | ||
‡ Para las exacerbaciones recurrentes, agregar un inhibidor de la PDE4 (p. ej., roflumilast) o azitromicina durante un período prolongado. El roflumilast está indicado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (FEV1 < 50%) asociada con bronquitis crónica. La azitromicina se prefiere para los exfumadores y es menos eficaz en los fumadores actuales. | ||
VEF1 = volumen de aire espirado con fuerza durante el primer segundo después de tomar una respiración completa; LABA = agonista beta de acción prolongada (por sus siglas en inglés); LAMA = antagonista antimuscarínico de acción prolongada (por sus siglas en inglés); ICS = corticoesteroide inhalado (por sus siglas en inglés); PDE4 = inhibidor de la fosfodiesterasa-4. | ||
Adaptado de the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report. Disponible en http://www.goldcopd.org. | ||
Agonistas beta-adrenérgicos
Los agonistas beta-adrenérgicos relajan el músculo liso bronquial y aumentan el aclaramiento mucociliar. El medicamento de elección para la disnea episódica o el tratamiento temprano de las exacerbaciones suele ser el aerosol de albuterol, 2 inhalaciones de un inhalador de dosis medida 4 a 6 veces al día según sea necesario.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada se prefieren para los pacientes con síntomas nocturnos o para quienes resulta inconveniente la dosificación frecuente; puede usarse como terapia inicial para la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Las opciones son: salmeterol en polvo, 1 disparo (50 mcg) inhalado 2 veces al día, indacaterol 1 disparo (75 mcg) inhalado 1 vez al día (150 mcg 1 vez al día en Europa) y olodaterol 2 disparos 1 vez al día a la misma hora todos los días. El vilanterol y el formoterol están disponibles en combinación con un corticoesteroide inhalado. También existen formas nebulizadas de arformoterol y formoterol. Las formulaciones de polvo seco pueden ser más eficaces para los pacientes que tienen inconvenientes en coordinar el uso de un inhalador de dosis medida.
Se les debe enseñar a los pacientes la diferencia entre fármacos de acción corta y los de acción prolongada, porque estos últimos que se usan según necesidad o más de 2 veces al día incrementan el riesgo de arritmias cardíacas.
Los efectos adversos en general aparecen por el uso de cualquier agonista beta-adrenérgico e incluyen temblores, ansiedad y taquicardia e hipopotasemia leve y transitoria.
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos (antimuscarínicos) relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos (M1, y M3). Los antagonistas antimuscarínicos de acción prolongada son una alternativa razonable como terapia de primera línea para los pacientes con EPOC. Los efectos adversos de todos los anticolinérgicos son dilatación pupilar (y riesgo de desencadenar o empeorar un glaucoma de ángulo cerrado agudo), retención urinaria y sequedad de la boca.
El ipratropio es un anticolinérgico de rápida breve; la dosis es de 2 a 4 disparos (17 mcg/disparo) de un inhalador de dosis medida cada 4 a 6 h. El ipratropio tiene un comienzo de la acción más lento (dentro de los 30 min; efecto máximo en 1 a 2 h), de modo que a menudo se indica la combinación con un agonista beta-adrenérgico en un único inhalador o como un fármaco de rescate separado según sea necesario.
El tiotropio es un anticolinérgico cuaternario de acción prolongada que se administra por vía inhalatoria como una formulación en polvo (18 mcg/disparo) o con inhalador de niebla fina (2,5 mcg/disparo). La dosis es de 1 disparo (18 mcg) 1 vez al día por inhalador de polvo seco y 2 disparos (5 mcg) 1 vez al día por inhalador de niebla fina.
El aclidinio está disponible como un inhalador de polvo seco multidosis. La dosis es de 1 disparo (400 mcg/disparo) 2 veces al día. El aclidinio también está disponible en combinación con un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada como inhalador de polvo seco.
El umeclidinio puede usarse en combinación con vilanterol (un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada) 1 vez al día en un inhalador de polvo seco.
Se puede usar glicopirrolato (un anticolinérgico) 2 veces al día combinado con indicaterol o formoterol (agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada) en un inhalador de polvo-seco o con de dosis-medida.
La revefenacina se administra una vez al día a través de un nebulizador.
Corticosteroides inhalados
Los corticosteroides a menudo forman parte del tratamiento. Los corticosteroides inhalatorios parecen reducir la inflamación de las vías aéreas, revertir la inhibición del receptor beta-adrenérgico e inhibir la producción de leucotrienos y citocinas. No alteran la evolución en cuanto al deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que siguen fumando, si bien alivian los síntomas y en algunos pacientes mejoran la función pulmonar al corto plazo, son aditivos al efecto de los broncodilatadores y pueden disminuir la frecuencia de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Están indicados en pacientes que tienen exacerbaciones repetidas o síntomas a pesar del tratamiento óptimo con broncodilatadores. Los corticosteroides inhalados son de mayor beneficio en pacientes que tienen eosinofilia (1). En pacientes con exacerbaciones, el agregado de un corticosteroide inhalatorio reduce la frecuencia de las exacerbaciones y prolonga la supervivencia (2, 3).
Los riesgos a largo plazo de corticosteroides inhalatorios en los adultos mayores no están comprobados, si bien es probable que incluyan osteoporosis, formación de cataratas y aumento del riesgo de neumonía no mortal. Por lo tanto, los usuarios a largo plazo deben someterse a exámenes periódicos oftalmológicos y de densitometría ósea si están indicados si está indicado (p. ej., por antecedentes de cambios en la visión nocturna, fragilidad o fracturas óseas) y deben recibir suplementos de calcio, vitamina D y un bisfosfonato según esté indicado.
Puede ser necesario reducir la intensidad de la terapia con corticosteroides inhalatorios si los pacientes desarrollan neumonía o no responden al tratamiento.
El uso de una combinación de un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada y un corticosteroide inhalatorio sin el uso de un anticolinérgico de acción prolongada ya no se recomienda para pacientes con EPOC a menos que tengan asma concomitante.
En general, los corticosteroides orales o sistémicos no deben utilizarse para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica.
Teofilina
La teofilina ya no se recomienda para el tratamiento de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) estable crónica, ya que actualmente se dispone de medicamentos más seguros y eficaces. La teofilina disminuye el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la función ventricular derecha y disminuye la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. Su modo de acción no se comprende por completo, pero parece diferir del de los agonistas beta-2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Su papel en mejorar la función diafragmática y la disnea durante el ejercicio no está claro.
La teofilina puede usarse en pacientes que no han respondido en forma adecuada a los fármacos inhalatorios y que mostraron un beneficio sintomático durante un ensayo del fármaco. No es necesario monitorizar las concentraciones séricas a menos que el paciente no responda al fármaco, desarrolle síntomas de toxicidad o se cuestione su cumplimiento; las preparaciones de teofilina oral que se absorben lentamente y que precisan una dosificación menor frecuente aumentan el cumplimiento.
La toxicidad es frecuente e incluye insomnio y molestias gastrointestinales, incluso con concentraciones séricas bajas. Los efectos adversos más graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y convulsiones, tienden a producirse en concentraciones sanguíneas > 20 mg/L (111 micromol/L).
El metabolismo hepático de la teofilina tiene grandes variaciones y está influido por factores genéticos, edad, tabaquismo, disfunción hepática, dieta, y algunos fármacos, como antibióticos macrólidos y fluoroquinolonas y bloqueantes histamina2 no sedantes.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 son más específicos que la teofilina para la fosfodiesterasa pulmonar y tienen menos efectos adversos. Tienen propiedades anti-inflamatorias y son broncodilatadores suaves. Se pueden utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa-4 como el roflumilast además de otros broncodilatadores para la reducción de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática con bronquitis crónica.
Los efectos adversos frecuentes son náuseas, cefalea y pérdida de peso, pero estos efectos pueden desaparecer con el uso continuo.
Antibióticos macrólidos
El tratamiento con azitromicina a largo plazo es un complemento eficaz para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes propensos a exacerbaciones repetidas o graves, en particular aquellos que actualmente no fuman. Una dosis de azitromicina de 250 mg por vía oral una vez al día ha demostrado eficacia (4). La eritromicina puede ser una alternativa.
Referencias de farmacoterapia
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
4. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD [published correction appears in N Engl J Med 2012 Apr 5;366(14):1356]. N Engl J Med 365(8):689–698, 2011. doi:10.1056/NEJMoa1104623
Oxigenoterapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
La terapia con oxígeno a largo plazo prolonga la vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuyos valores crónicos de PaO2 presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial) son < 55 mmHg. El uso continuo de 24 horas es más eficaz que el regimen nocturno de 12 horas. La oxigenoterapia hace lo siguiente:
Lleva el hematocrito a niveles normales
Mejora los factores neuropsicológicos, posiblemente a través de la facilitación del sueño
Disminuye las anomalías hemodinámicas pulmonares
Aumenta la tolerancia al ejercicio en algunos pacientes
La saturación de oxígeno debe ser medida durante el ejercicio y en reposo. De modo similar, debe considerarse un estudio del sueño en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada que no cumplen los criterios para la terapia con oxígeno a largo plazo mientras están despiertos (véase tabla Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pero cuya evaluación clínica sugiere hipertensión pulmonar en ausencia de hipoxemia diurna. El oxígeno nocturno puede estar indicado si el estudio del sueño muestra desaturación episódica ≤ 88%. Este tratamiento previene la progresión de la hipertensión pulmonar, pero se desconoce su efecto en la supervivencia. La oxigenoterapia puede reducir los síntomas de pacientes con hipoxemia moderada por encima del 88% o desaturación con ejercicio, pero no hay mejoría en la supervivencia ni reducción en las hospitalizaciones (1).
Algunos pacientes necesitan suplementos de oxígeno durante los viajes en avión, porque la presión en la cabina de vuelo en las aerolíneas comerciales está por debajo de la presión de aire al nivel del mar (a menudo, equivalente a 1.830 a 2.400 m [6.000 a 8.000 pies]). Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica eucápnicos que tienen una PaO2 > 68 mmHg al nivel del mar en general tienen una PaO2 > 50 mmHg en vuelo y no precisan suplementos de oxígeno. Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una PaO2 ≤ 68 mmHg al nivel del mar, hipercapnia, anemia grave (hematocrito < 30) o un trastorno cardíaco o cerebrovascular coexistiente deben usar suplementos de oxígeno durante los vuelos largos y notificar a la aerolínea cuando realizan su reserva. Como los concentradores de oxígeno portátiles son ubicuos, muy pocas aerolíneas siguen proporcionando oxígeno. Se aconseja a los pacientes que alquilen o compren un concentrador de oxígeno portátil para su uso durante el viaje aéreo, que incluya suficientes baterías de reserva para que dure todo el vuelo y los posibles retrasos.
Todos los pacientes deben recibir información acerca de los peligros de fumar o cocinar sobre una llama abierta mientras se usa oxígeno.
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2≤ 88%* en pacientes que reciben régimen médico óptimo durante al menos 30 días† |
PaO2 = 55 to 59 mmHg o SaO2 ≤ 89%* en pacientes con cor pulmonale o eritrocitosis (hematocrito > 55%) |
Puede considerarse para pacientes con desaturación con el ejercicio o disnea grave si hay mejoría sintomática; sin embargo, no hay mejoría en la supervivencia o la hospitalización. También se puede considerar para pacientes con desaturación nocturna.‡ |
*Los niveles de oxígeno arterial se miden en reposo mientras el paciente respira aire ambiente. |
†Los pacientes que están en recuperación de una enfermedad respiratoria aguda y que cumplen los criterios enumerados deben recibir oxígeno y ser vueltos a controlar mientras respiran aire atmosférico después de 60 a 90 días. |
‡ Véase también Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016. |
PaO2 = presión parcial arterial de oxígeno; SaO2 = saturación de oxígeno. |
Administración de oxígeno
El oxígeno se administra mediante cánula nasal a una velocidad de flujo suficiente para alcanzar una PaO2 > 60 mmHg (saturación de oxígeno > 90%), en general ≤ 3 L/minuto en reposo (con frecuencia mayor en altitudes más altas, como en Denver Colorado).
El oxígeno se administra mediante concentradores eléctricos de oxígeno, sistemas de oxígeno líquido o tubos de gas comprimido. Los concentradores estáticos, que limitan la movilidad pero son los menos costosos, son preferibles para los pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su hogar. Estos pacientes precisan tanques de oxígeno pequeños de reserva en caso de que se produzca un corte de electricidad y para su uso portátil. Los concentradores portátiles que permiten la movilidad se pueden usar para pacientes que no requieren altas tasas de flujo.
El sistema líquido se usa en pacientes que pasan mucho tiempo fuera de sus hogares. Los cartuchos portátiles de oxígeno líquido son más fáciles de transportar y tienen más capacidad que los tubos o botellas portátiles de gas comprimido.
Los tanques grandes de oxígeno comprimido son la manera más costosa de proporcionar oxígeno y deben usarse sólo si no se dispone de otra fuente.
Varios dispositivos que conservan oxígeno pueden reducir la cantidad de este gas usada por el paciente, ya sea mediante un sistema reservorio o permitiendo que el oxígeno fluya solo durante la inspiración. Los sistemas con estos dispositivos pueden corregir la hipoxemia en reposo de una manera tan eficaz como los de flujo continuo. Sin embargo, los dispositivos de flujo intermitente pueden no ser tan efectivos como el flujo continuo para la hipoxemia asociada con el ejercicio.
Referencia de oxigenoterapia
1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.
Vacunas en la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) estable
Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben recibir todos los años las vacunas contra la gripe. Si la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias debidas la gripe, se recomienda el tratamiento profiláctico con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) después de una exposición cercana a personas infectadas por la gripe. El tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa o un inhibidor de la endonucleasa (balaxovir marboxil) se debe iniciar ante el primer signo de una enfermedad seudogripal y dentro de los 2 días posteriores a la exposición.
Las vacunas antineumocócicas deben administrarse porque son eficaces para reducir la neumonía extrahospitalaria y las infecciones neumocócicas invasoras en adultos mayores.
La vacuna contra el virus sincitial respiratorio (RSV) se recomienda para adultos mayores de 60 años, independientemente del diagnóstico de EPOC, pero es probable que los pacientes con EPOC obtengan un beneficio significativo de la vacunación contra el RSV.
También se recomienda la vacuna contra COVID-19 en los pacientes con EPOC.
Nutrición en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica corren el riesgo de pérdida de peso y deficiencias nutricionales por el aumento de gasto de energía en las actividades diarias, el reducido aporte calórico en relación con las necesidades por la disnea y el efecto catabólico de las citocinas inflamatorias, como el TNF (tumor necrosis factor)-alfa. También están deterioradas la fuerza muscular generalizada y la eficiencia de la utilización de oxígeno. Los pacientes con estado nutricional más deficiente tienen un peor pronóstico, por lo que es prudente recomendar una dieta equilibrada con adecuado aporte calórico, junto con ejercicio para prevenir o revertir la desnutrición y la atrofia muscular. La alimentación dividida puede ser útil.
Debe evitarse el aumento de peso excesivo y los pacientes obesos deben esforzarse por reducir gradualmente la grasa corporal.
Los suplementos nutricionales deben limitarse a los pacientes desnutridos, que pueden obtener beneficios en la fuerza muscular respiratoria y la calidad de vida con esta intervención (1).
Los resultados de ensayos con estimulantes del apetito, esteroides anabólicos, suplementos de somatropina y antagonistas de TNF para revertir la desnutrición y mejorar el estado funcional y el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron decepcionantes.
Referencia de nutrición
1. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998. Publicado el 12 de diciembre 2012 doi:10.1002/14651858.CD000998.pub3
Rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Los programas de rehabilitación pulmonar sirven como auxiliares de la farmacoterapia para mejorar la función física; muchos hospitales y organizaciones de atención médica ofrecen programas de rehabilitación multidisciplinaria formales. La rehabilitación pulmonar consiste en
Ejercicio
Educación
Intervenciones conductuales
El tratamiento debe ser individualizado; a los pacientes y a los familiares se los instruye sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tratamientos y se alienta a los pacientes para que tomen tanta responsabilidad para el cuidado personal como les sea posible.
Los beneficios de la rehabilitación son la mayor independencia y la mejor calidad de vida y capacidad de ejercicio. Sin embargo, la rehabilitación pulmonar normalmente no mejora la función pulmonar. Un programa de rehabilitación cuidadosamente integrado ayuda a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave a acomodar las limitaciones fisiológicas mientras proporciona expectativas realistas para mejorar. Los pacientes con enfermedad grave requieren un mínimo de 3 meses de rehabilitación para beneficiarse y deben seguir con los programas de mantenimiento.
Un programa de ejercicios puede ser útil en el hogar, en el hospital o en los ámbitos institucionales.
El ejercicio graduado puede mejorar la falta de aptitud de los músculos esqueléticos secundaria a la inactividad o a la hospitalización prolongada por la insuficiencia respiratoria. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios es menos útil que el acondicionamiento aeróbico general.
Un programa de entrenamiento típico comienza con una caminata lenta en una cinta sin fin o en una bicicleta fija sin carga en un ergómetro durante algunos minutos. La duración y la carga del ejercicio se aumentan en forma progresiva en 4 a 6 semanas hasta que el paciente puede realizar la actividad durante 20 a 30 min sin parar con una disnea tolerable. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy grave suelen lograr el régimen de actividad de caminar durante 30 min a una velocidad de 1,6 a 3,2 km/h (1 a 2 mph). Debe realizarse ejercicio de mantenimiento 3 a 4 veces/semana para mantener los niveles de acondicionamiento físico. Es necesario monitorizar la saturación de oxígeno y administrar suplementos de oxígeno según sea necesario.
El entrenamiento de resistencia de los miembros superiores ayuda al paciente a realizar las tareas diarias (p. ej., bañarse, vestirse, limpieza de la casa). Los beneficios habituales del ejercicio son el aumento moderado de la fuerza, la resistencia y el consumo máximo de oxígeno de los miembros inferiores.
Debe instruirse a los pacientes acerca de las maneras de ahorrar energía durante las actividades de la vida diaria y marcar el ritmo de sus actividades. Deben analizarse las dificultades en la función sexual y debe asesorarse sobre el uso de técnicas de conservación de energía para la gratificación sexual.
También se puede ofrecer rehabilitación pulmonar utilizando modelos de telesalud con tipos variables de acceso y supervisión. En general, estos programas logran mejoras similares en la capacidad de ejercicio, pero su utilidad para mejorar la calidad de vida y la disnea aún no se ha determinado en forma concluyente. Debido a la dificultad para acceder a programas formales de rehabilitación pulmonar en forma presencial, se recomienda ofrecer rehabilitación virtual a los pacientes como alternativa a un programa presencial (1).
Referencias sobre la rehabilitación pulmonar
1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST
Cirugía en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave incluyen
reducción del volumen pulmonar
Trasplante de pulmón
Cirugía de reducción del volumen pulmonar
La cirugía de reducción del volumen pulmonar consiste en la resección de zonas enfisematosas no funcionantes. El procedimiento mejora la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con enfisema grave, de predominio en la parte superior del pulmón, que tienen capacidad basal al ejercicio baja después de la rehabilitación pulmonar (1).
El efecto sobre los gases en sangre arterial es variable y no predecible, si bien la mayoría de los pacientes que necesitan oxigenoterapia antes de la cirugía siguen necesitándolo. La mejoría es menor que la obtenida con el trasplante de pulmón. Se considera que el mecanismo por el que se produce la mejoría se debe al aumento del retroceso pulmonar y la mejor función diafragmática.
Los mejores candidatos para la cirugía de reducción del volumen pulmonar son los pacientes con un VEF1 (volumen de aire espirado con fuerza durante el primer segundo después de una inspiración completa) del 20 al 40% del valor predicho, una capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) > 20% de la prevista, capacidad de ejercicio significativamente alterada, enfermedad pulmonar heterogénea en la TC (Tomografía computarizada) con predominio del lóbulo superior, presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) < 50 mmHg, y ausencia de hipertensión pulmonar grave y enfermedad coronaria.
Algunas veces los pacientes presentan bullas extremadamente grandes que comprimen al pulmón funcional. Estos pacientes pueden beneficiarse con la resección quirúrgica de estas bullas, que produce el alivio de los síntomas y mejora la función pulmonar. En general, la resección alcanza su máximo beneficio en los pacientes con bullas que afectan más de un tercio de un hemitórax y un VEF1 cercano a la mitad del volumen esperado normal. La mejoría de la función pulmonar se relaciona con la cantidad de tejido pulmonar normal o mínimamente enfermo que fue comprimido por las bullas resecadas. Las radiografías seriadas de tórax y la TC son los procedimientos más útiles para determinar si el estado funcional de un paciente se debe a la compresión de pulmón viable por las bullas o al enfisema generalizado. Una DLCO marcadamente reducida (< 40% del valor esperado) indica enfisema generalizado y sugiere un peor resultado por la resección quirúrgica.
Colocación de una válvula endobronquial
En determinados centros seleccionados se dispone de válvulas endobronquiales que se introducen con un broncoscopio en pacientes seleccionados que no tienen ventilación colateral en estas regiones; esta práctica causa atelectasia de las regiones enfisematosas del pulmón (2). La colocación de una válvula endobronquial es una alternativa a la cirugía de reducción del volumen pulmonar en algunos pacientes. La reducción quirúrgica del volumen pulmonar suele ser bilateral, mientras que los procedimientos broncoscópicos suelen ser unilaterales y, por lo tanto, producen menos mejoría.
Trasplante de pulmón
El trasplante de pulmón puede ser simple o doble. Las complicaciones perioperatorias tienden a ser menores con el trasplante de un solo pulmón, pero hay evidencia que muestra que el tiempo de supervivencia se incrementa con el trasplante bipulmonar. Los candidatos para el procedimiento son pacientes < 65 años con un VEF1 < 25% del valor esperado después del tratamiento broncodilatador o con hipertensión pulmonar grave. El objetivo del trasplante pulmonar es mejorar la calidad de vida, dado que el tiempo de supervivencia no aumenta necesariamente. Se requiere inmunosupresión de por vida, con el riesgo consiguiente de infecciones oportunistas.
Referencias de cirugía
1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287
2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC
Conceptos clave
Alivia los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica rápidamente sobre todo con beta-adrenérgicos de acción corta y disminuye las exacerbaciones con corticosteroides inhalados, beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, o una combinación de todos ellos.
Alentar el abandono del hábito de fumar utilizando múltiples intervenciones (p. ej., modificación del comportamiento, grupos de apoyo, reemplazo de la nicotina, farmacoterapia).
Optimizar el uso de tratamientos de apoyo (p. ej., nutrición, rehabilitación pulmonar, ejercicio autodirigido).
