La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacterias atípicas (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, especies de Legionella) y virus. Staphylococcus aureus (incluyendo S. aureus meticilinorresistente) y Pseudomonas aeruginosa pueden causar neumonía extrahospitalaria en pacientes con factores de riesgo específicos para estos patógenos. Los signos y síntomas consisten en fiebre, tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la radiografía de tórax. El tratamiento es con antibióticos elegidos en forma empírica. El pronóstico es excelente para los pacientes relativamente jóvenes y saludables, pero muchas neumonías, son graves o incluso mortales en los pacientes ancianos o enfermos.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía).
Etiología de la neumonías extrahospitalarias
Muchos microorganismos causan neumonías extrahospitalarias, como bacterias, virus y hongos. Los patógenos varían según la edad del paciente y otros factores (véase tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos), pero la importancia relativa de cada uno como causa de neumonía extrahospitalaria es incierta, porque la mayoría de los pacientes no son sometidos a pruebas exhaustivas e incluso con estas pruebas, los agentes específicos se identifican en < 50% de los casos.
Causas bacterianas
Las causas bacterianas más frecuentes son
Las neumonías causadas por clamidias y micoplasmas suelen ser clínicamente indistinguibles de otras neumonías.
La C. pneumoniae es la segunda causa más frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años de edad. C. pneumoniae suele determinar brotes de infección respiratoria dentro de familias, en dormitorios universitarios y en campos de entrenamiento militar. Causa una forma relativamente benigna de neumonía que con frecuencia requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci (psitacosis) es rara y afecta a pacientes que son propietarios o están a menudo expuestos a las aves psitaciformes (es decir, loros, periquitos, guacamayos).
Desde el año 2000, la incidencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-SARM) de origen extrahospitalario ha aumentado considerablemente. Este patógeno rara vez puede causar neumonía cavitante grave y tiende a afectar a adultos jóvenes.
S. pneumoniae y S. aureus (incluído SARM) pueden causar neumonía necrosante.
La identificación de una posible neumonía por SARM se basa en una evaluación de los factores de riesgo, que incluyen colonización por SARM (nasal), infección previa por SARM, tinción de Gram compatible, hospitalización o uso de antibióticos en los 3 meses previos, inmunosupresión, neumonía necrosante o cavitaria, gripe reciente, empiema
La identificación de una posible neumonía por P. aeruginosa se basa en la evaluación de los factores de riesgo, que incluyen la colonización conocida por Pseudomonas, la infección previa por Pseudomonas, la hospitalización o el uso de antibióticos en los 3 meses previos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave u otra enfermedad pulmonar estructural, y la inmunosupresión.
La fiebre Q, la tularemia, el carbunco y la peste son síndromes bacterianos infrecuentes relacionado con la exposición a animales o productos animales infectados en los que la neumonía puede ser una característica prominente. La tularemia, el ántrax y la peste deben hacer sospechar bioterrorismo.
Causas virales
La sobreinfección bacteriana puede dificultar la distinción entre una infección viral y una bacteriana.
Las causas virales comunes incluyen
Coronavirus (desde 2020, principalmente SARS-CoV-2)
El virus de Epstein-Barr y el virus coxsackie son virus comunes que rara vez causan neumonía. La gripe influenza estacional rara vez puede causar una neumonía viral directa pero a menudo predispone al desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria grave. El virus de la varicela y el hantavirus causan infección pulmonar como parte de un síndrome pulmonar de varicela del adulto y hantavirus. El coronavirus causar síndrome respiratorio agudo grave (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), y COVID-19.
Otras causas
Los hongos patógenos usuales incluyen Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) y Coccidioides immitis (coccidioidomicosis). Hongos patógenos menos comunes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis). Pneumocystis jirovecii con frecuencia causa neumonía en pacientes con infección por HIV o inmunodeprimidos (véase Neumonías en pacientes inmunodeprimidos).
Los parásitos causantes de infección pulmonar en los países desarrollados son Toxocara canis o T. catis (toxocariasis), Dirofilaria immitis (dirofilariasis) y Paragonimus westermani (paragonimiasis).
La tuberculosis pulmonar y las infecciones por micobacterias no tuberculosas se discuteanalizan en otra sección.
Neumonía en niños
En los niños, las causas más frecuentes de neumonía dependen de la edad:
< 5 años: más a menudo los virus; entre las bacterias, S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes, son frecuentes
≥ 5 años: más a menudo las bacterias S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae
La neumonía en los recién nacidos se analiza en otro apartado.
Signos y síntomas de las neumonías extrahospitalarias
Los síntomas consisten en malestar general, escalofríos, rigidez, fiebre, tos, disnea y dolor torácico. La tos normalmente es productiva en los niños mayores y los adultos, y seca en los lactantes, los niños pequeños y los ancianos. La disnea suele ser leve y con el ejercicio y rara vez se presenta en reposo. El dolor torácico es pleurítico y adyacente a la zona infectada. La neumonía puede manifestarse como dolor en la parte superior del abdomen cuando la infección del lóbulo inferior irrita el diafragma. Los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) también son frecuentes.
Los síntomas son variables en las edades extremas. La infección en los lactantes puede manifestarse como irritabilidad inespecífica y agitación. En los adultos mayores, la infección puede manifestarse como confusión y obnubilación.
Los signos incluyen fiebre, taquipnea, taquicardia, crepitantes, ruidos respiratorios bronquiales, egofonía (cambio E a A que ocurre durante la auscultación, cuando el paciente dice la letra "E" y el examinador oye la letra "A" a través del estetoscopio) y matidez a la percusión. También pueden haber signos de derrame pleural. El aleteo nasal, el uso de músculos accesorios y la cianosis son comunes entre los lactantes. A menudo, la fiebre está ausente en los ancianos.
Antes se pensaba que los signos y síntomas diferían según el tipo de patógeno. Sin embargo, las manifestaciones en pacientes con patógenos típicos y atípicos se superponen considerablemente. Además, ningún signo o síntoma individual es lo suficientemente sensible o específico como para predecir el microorganismo. Los síntomas y signos son incluso similares para otras enfermedades pulmonares inflamatorias no infecciosas como la neumonitis aguda por hipersensibilidad y neumonía organizada.
Diagnóstico de neumonías extrahospitalarias
Radiografía de tórax
Consideración de diagnósticos alternativos (p. ej., insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, afecciones pulmonares inflamatorias)
A veces, la identificación del patógeno
Evaluación de la gravedad y la estratificación del riesgo
El diagnóstico de neumonía se sospecha sobre la base de la presentación clínica y el infiltrado observado en la radiografía de tórax. Cuando hay alta sospecha clínica de neumonía y la radiografía de tórax no revela un infiltrado, se recomienda una tomografía computarizada (TC) o la repetición de la radiografía de tórax en 24 a 48 horas.
La gravedad de la neumonía se estima utilizando una variedad de factores clínicos y de laboratorio (véase Estratificación del riesgo), que a veces se organizan utilizando sistemas de puntuación cuantitativos.
Por lo general, las pruebas incluyen saturación de oxígeno, hemograma completo y un perfil metabólico básico o completo.
El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan síntomas similares a los de la neumonía incluye bronquitis aguda y exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que puede distinguirse de la neumonía por la ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax. Deben considerarse otros trastornos, como insuficiencia cardíaca, neumonía organizada, y neumonitis por hipersensibilidad, sobre todo cuando los hallazgos no son constantes. La enfermedad más grave que con mayor frecuencia suele diagnosticarse erróneamente como neumonía es la embolia pulmonar, que puede ser más probable en pacientes con disnea de inicio súbito, producción mínima de esputo, sin síntomas asociados de infección de las vías aéreas superiores o sistémicos y factores de riesgo para tromboembolia (véase tabla Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar); por lo tanto, se debe considerar la indicación de pruebas para la embolia pulmonar en pacientes con estos síntomas y factores de riesgo.
Los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas con broncoscopia o aspiración, si son obtenidos antes de la administración de antibióticos, pueden ayudar a distinguir entre la colonización bacteriana (es decir, la presencia de microorganismos en niveles que no provocan síntomas ni una respuesta inflamatoria) y la infección. Sin embargo, la broncoscopia se hace generalmente sólo en los pacientes que reciben ventilación mecánica o en los que tienen otros factores de riesgo para microorganismos inusuales o neumonía complicada (p. ej., inmunodepresión, falla de la terapia empírica).
Diferenciar las neumonías bacterianas de las virales es un reto. Muchos estudios han investigado la utilidad de la clínica, las imágenes y los análisis de sangre de rutina, pero no hay ninguna prueba lo suficientemente fiable como para hacer esta diferenciación. Incluso la identificación de un virus no impide la infección concomitante con una bacteria; por lo tanto, los antibióticos están indicados en casi todos los pacientes con una neumonía extrahospitalaria.
En pacientes ambulatorios con neumonía leve no se necesitan más pruebas de diagnóstico, con la excepción de la prueba de la COVID-19 y la prueba de la influenza durante la temporada de influenza (véase la tabla Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria [Índice de gravedad de la neumonía]). En los pacientes con neumonía moderada a grave, el recuento de leucocitos y las determinaciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina son útiles para clasificar el riesgo y el estado de hidratación. También debe realizarse la oximetría de pulso o la prueba de determinación de gases en sangre arterial a fin de evaluar la oxigenación. Para los pacientes con neumonía moderada o grave que requieren hospitalización, se obtienen 2 series de hemocultivos para detectar bacteriemia y sepsis. Otras pruebas indicadas en estos pacientes incluyen tinción de Gram y cultivo de esputo, neumococo urinario y prueba de antígeno de Legionella, panel viral respiratorio por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multiplex y detección del HIV. En pacientes graves seleccionados, especialmente si están inmunocomprometidos, se indica broncoscopia para obtener muestras de la vía aérea inferior (1).
Identificación del patógeno
El diagnóstico de la etiología puede ser difícil. Una anamnesis completa de exposiciones, viajes, mascotas, pasatiempos y otras exposiciones es esencial para establecer sospechas de microrganismos menos comunes. Por ejemplo, la exposición a animales de granja puede sugerir fiebre Q, y una estadía reciente en un hotel o un crucero puede sugerir infección por Legionella.
La identificación del patógeno puede ser útil para dirigir la terapia y verificar las susceptibilidades bacterianas a los antibióticos. Sin embargo, debido a las limitaciones de las pruebas de diagnóstico actuales y del éxito del tratamiento antibiótico empírico, los expertos recomiendan intentos limitados para la identificación microbiológica (p. ej., cultivos, pruebas de antígeno específico) a menos que los pacientes tengan alto riesgo o complicaciones (p. ej., neumonía grave, inmunodepresión, asplenia, falta de respuesta a la terapia empírica). En general, cuanto más leve es la neumonía, menos pruebas de diagnóstico se requieren. Los pacientes en estado crítico, aquellos en los que se sospecha un microorganismo resistente a los antibióticos o inusual (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) y los pacientes cuyo estado se deteriora o no responden al tratamiento dentro de las primeras 72 horas requieren las pruebas más intensivas.
Los hallazgos de la radiografía de tórax en general no pueden distinguir un tipo de infección de otro, aunque los siguientes hallazgos son sugestivos:
Los infiltrados multilobulares sugieren infección por S. pneumoniae o Legionella pneumophila.
La neumonía intersticial (en la radiografía de tórax aparece como un aumento de la trama intersticial, y opacidades reticulares subpleurales que aumentan desde el vértice hasta la base de los pulmones) sugiere etiología viral o por micoplasma.
La neumonía cavitaria sugiere S. aureus o una etiología fúngica o bacteriana.
Esta radiografía de tórax muestra un infiltrado que parece combinarse con el borde derecho del corazón (signo de la silueta). El signo de la silueta indica un posicionamiento contiguo de dos estructuras que tienen una radiodensidad similar; la parte del pulmón contigua al borde derecho del corazón es el lóbulo medio derecho, por lo que es la parte con el infiltrado y la neumonía.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía de tórax muestra un infiltrado que no oculta el borde derecho del corazón (es decir, no hay signo de la silueta). Debido a que el signo de la silueta se desarrolla cuando dos estructuras contiguas tienen una radiodensidad similar, la parte del pulmón afectada por este infiltrado es la parte no contigua con el borde derecho del corazón, es decir el lóbulo inferior derecho.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrado alveolar en el lóbulo inferior izquierdo en un varón con neumonía bacteriana.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidación en los lóbulos superior, medio e inferior derechos en un varón de 64 años con neumonía neumocócica.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacidades intersticiales bilaterales en un varón mayor con neumonía por virus sincitial respiratorio.
By permission of the publisher. De Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Este paciente intubado tiene múltiples infiltrados bilaterales, más prominentemente en el lóbulo superior derecho. La flecha indica la fisura horizontal derecha.
Foto cortesía de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Esta radiografía de tórax muestra un infiltrado que parece combinarse con el borde derecho del corazón (signo de la silueta). El signo de la silueta indica un posicionamiento contiguo de dos estructuras que tienen una radiodensidad similar; la parte del pulmón contigua al borde derecho del corazón es el lóbulo medio derecho, por lo que es la parte con el infiltrado y la neumonía.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía de tórax muestra un infiltrado que no oculta el borde derecho del corazón (es decir, no hay signo de la silueta). Debido a que el signo de la silueta se desarrolla cuando dos estructuras contiguas tienen una radiodensidad similar, la parte del pulmón afectada por este infiltrado es la parte no contigua con el borde derecho del corazón, es decir el lóbulo inferior derecho.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrado alveolar en el lóbulo inferior izquierdo en un varón con neumonía bacteriana.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidación en los lóbulos superior, medio e inferior derechos en un varón de 64 años con neumonía neumocócica.
By permission of the publisher. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacidades intersticiales bilaterales en un varón mayor con neumonía por virus sincitial respiratorio.
By permission of the publisher. De Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Publicado por GL Mandell (series editor) y MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Este paciente intubado tiene múltiples infiltrados bilaterales, más prominentemente en el lóbulo superior derecho. La flecha indica la fisura horizontal derecha.
Foto cortesía de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Los hemocultivos, que a menudo se obtienen en pacientes hospitalizados por neumonía, pueden identificar patógenos bacterianos causantes en presencia de bacteriemia. Aproximadamente del 7 al 12% de todos los pacientes hospitalizados con neumonía tienen bacteriemia; S. pneumoniae es el patógeno más frecuente en estos casos (2).
La prueba de esputo puede incluir la tinción de Gram y el cultivo para la identificación del patógeno, pero el valor de estas pruebas es incierto porque las muestras a menudo están contaminadas con flora oral y el rendimiento diagnóstico global es bajo. En cualquier caso, los hallazgos típicos en la tinción de Gram pueden hacer sospechar SARM o P. aeruginosa y la identificación de un patógeno bacteriano en cultivos de esputo permite las pruebas de sensibilidad. La obtención de muestras de esputo también permite detectar patógenos virales a través de la prueba de fluorescencia directa para anticuerpos o PCR (polymerase chain reaction), pero se deben interpretar con cautela, porque el 15% de los adultos sanos es portador de un virus respiratorio o un patógeno bacteriano potencial. En los pacientes cuya enfermedad empeora y en aquellos que no responden a los antibióticos de amplio espectro, se debe evaluar el esputo con tinciones y cultivos micobacteriales y fungales.
Las muestras de esputo pueden obtenerse de manera no invasiva por expectoración simple o, en pacientes que no pueden producir esputo, después de la nebulización salina hipertónica (esputo inducido). Alternativamente, los pacientes pueden ser sometidos a una broncoscopia o aspiración endotraqueal. Cualquiera de estos procedimientos puede realizarse fácilmente a través de un tubo endotraqueal en pacientes con ventilación mecánica. De lo contrario, las muestras broncoscópicas se hacen generalmente sólo para pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., inmunodepresión, el fracaso de la terapia empírica).
El análisis de orina para el antígeno de Legionella y el antígeno de neumococo está ampliamente disponible. Estas pruebas son simples y rápidas y tienen una mayor sensibilidad y especificidad que la tinción de Gram del esputo y cultivos de estos patógenos. El antígeno urinario de Legionella permanece mucho tiempo después de iniciado el tratamiento, y la prueba solo detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de los casos).
Se recomienda la evaluación del COVID-19 con reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) en las secreciones respiratorias (se prefiere la muestra nasofaríngea) en pacientes que presentan neumonía.
El hisopado nasofaríngeo, el esputo y las muestras broncoscópicas también se pueden evaluar con PCR multiplex para detectar otros virus, como influenza, RSV y otros virus respiratorios, patógenos atípicos y bacterias. Estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la colonización basal y la validación incompleta con muestras de las vías aéreas inferiores.
La procalcitonina sérica puede ayudar a distinguir la infección bacteriana de otras causas de infección o inflamación. Sin embargo, no se recomienda el uso de la concentración sérica de procalcitonina como criterio para iniciar el tratamiento antibiótico en la neumonía extrahospitalaria. Se puede utilizar, junto con el juicio clínico, para guiar la suspensión temprana de los antibióticos en las infecciones de las vías aéreas inferiores.
Referencias del diagnóstico
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
Estratificación del riesgo para la determinación del lugar de atención
Antibióticos
Antivirales para influenza o varicela
Corticoesteroides sistémicos en pacientes críticos seleccionados
Medidas sintomáticas
Estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo a través de las reglas de predicción de riesgo puede ser utilizada para estimar el riesgo de mortalidad y así puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la hospitalización (1). Estas reglas se han utilizado para identificar a los pacientes que pueden tratarse con seguridad como ambulatorios y a los que requieren hospitalización por el alto riesgo de complicaciones (véase tabla Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria). Sin embargo, estas reglas de predicción deben complementar pero no sustituir el juicio clínico debido a que muchos factores no representados, como la probabilidad de cumplimiento del tratamiento, la capacidad de cuidarse a uno mismo y la posibilidad de mantener la ingesta por vía oral, también deben influir en las decisiones de triaje.
Se requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos a los pacientes que
Necesitan respiración asistida
Tienen hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) que no responde a la reposición de volumen
Otros criterios, especialmente si ≥ 3 están presentes, que deben conducir a la consideración de la admisión en la UCI incluyen
Hipotensión que requiere soporte hídrico
Frecuencia respiratoria > 30/min
Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2)/fracción de oxígeno inspirado (FIO2) < 250
Neumonía multilobar
Confusión
Nitrógeno ureico> 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Recuento de leucocitos < 4000 células/microL (< 4 × 109/L)
Recuento de plaquetas < 100.000/microL (< 100 × 109/L)
Temperatura < 36° C
El Pneumonia Severity Index (Índice de gravedad de la neumonía) (PSI) (Índice de gravedad de la neumonía) es la regla de predicción validada preferida (1). Sin embargo, debido a que el PSI (Pneumonia Severity Index o Índice de Gravedad de la Neumonía) es complejo y requiere varias evaluaciones de laboratorio, las normas más sencillas como CURB-65 representan una alternativa útil. El uso de estas reglas de predicción ha llevado a una reducción de las hospitalizaciones innecesarias para los pacientes que tienen una enfermedad más leve.
En CURB-65, se le asigna 1 punto a cada uno de los siguientes factores de riesgo:
Confusión
Uremia (nitrógeno ureico ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min
Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg
Edad ≥ 65 años
Las puntuaciones pueden utilizarse de la siguiente manera:
0 o 1 puntos: el riesgo de muerte es < 3%. El tratamiento ambulatorio es generalmente adecuado, especialmente si el único punto está relacionado con la edad.
2 puntos: el riesgo de muerte es de 9%. Debe considerarse la hospitalización.
≥ 3 puntos: el riesgo de muerte es de 15 a 40%. Se indica la hospitalización, y, sobre todo, con 4 o 5 puntos, debe considerarse el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
En entornos clínicos donde no puede accederse con facilidad a una medición del BUN, puede utilizarse una puntuación CRB-65 en su lugar. El uso de las puntuaciones CRB-65 es similar al de CURB-65, de modo que 0 puntos implica que el paciente es apropiado para la terapia ambulatoria; con 1-2 puntos se debe considerar la hospitalización y con ≥ 3 puntos se debe considerar la admisión en la UCI.
Estratificación del riesgo de neumonía extrahospitalaria (Índice de gravedad de la neumonía)
Factor | Puntos | ||
|---|---|---|---|
Factores demográficos del paciente | |||
| Edad (en años) | ||
| Edad (en años) − 10 | ||
Residente en un geriátrico | 10 | ||
Enfermedades coexistentes | |||
Cáncer | 30 | ||
Enfermedad hepática | 20 | ||
Insuficiencia cardíaca | 10 | ||
Enfermedad cerebrovascular | 10 | ||
Enfermedad renal | 10 | ||
Examen físico | |||
Cambios en el estado mental | 20 | ||
Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min | 20 | ||
Presión arterial sistólica < 90 mmHg | 20 | ||
Temperatura ≥ 40° C o < 35° C | 15 | ||
Frecuencia cardíaca ≥ 125 latidos/min | 10 | ||
Resultados de pruebas | |||
pH arterial < 7,35 | 30 | ||
Nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) | 20 | ||
Sodio < 130 mEq/L (130 mmol/L) | 20 | ||
Glucosa ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L) | 10 | ||
Hematocrito < 30% | 10 | ||
PaO2 < 60 mmHg o Saturación de oxígeno < 90%* | 10 | ||
Derrame pleural | 10 | ||
Puntos | Mortalidad | Recomendación | |
≤70 | < 1% | Tratamiento como paciente ambulatorio† | |
71−90 | <5% | Tratamiento como paciente ambulatorio† | |
91−130 | 5−15% | Hospitalización | |
>130 | >15% | Hospitalización | |
*Muchos médicos consideran la hipoxemia como una indicación absoluta para la hospitalización. | |||
†En pacientes débiles, solitarios o que viven en ámbitos no estables debe considerarse el ingreso a cuidados agudos o a cuidados subagudos, el período de observación, la administración de antibióticos IV en el hogar o las consultas a geriátricos. | |||
PaO2 = presión parcial de oxígeno arterial. | |||
Adaptado de Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
Antimicrobianos
La terapia con antibióticos es la base del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria. El tratamiento adecuado implica iniciar los antibióticos empíricos tan pronto como sea posible, de preferencia ≤ 4 horas después de la presentación. Debido a que la identificación del patógeno es difícil y lleva tiempo, el régimen antibiótico empírico se selecciona en función de los patógenos probables y la gravedad de la enfermedad. Muchas organizaciones profesionales han elaborado recomendaciones de consenso; se detalla una muy utilizada en la tabla Neumonía extrahospitalaria en adultos (véase también American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Las recomencaciones deben ajustarse a los patrones de sensibilidad local, los fármacos autorizados y las circunstancias individuales de los pacientes (p. ej., exposiciones específicas). Si un patógeno se identifica posteriormente, los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos pueden ayudar a guiar cualquier cambio en la terapia con antibióticos. Se puede considerar la omadaciclina y la lefamulina, especialmente en situaciones en las que las opciones generalmente recomendadas no son apropiadas.
Para los niños, el tratamiento depende de la edad, las vacunaciones anteriores y si el tratamiento es ambulatorio u hospitalizado.
Para niños tratados en forma ambulatoria, los tratamientos dependen de la edad:
< 5 años: la droga de elección es generalmente amoxicilina o amoxicilina con clavulanato. Si la epidemiología sugiere un patógeno atípico como la causa y los hallazgos clínicos son compatibles, se puede utilizar un macrólido (p. ej., azitromicina, claritromicina) en su lugar. Algunos expertos sugieren no usar antibióticos si las características clínicas indican neumonía viral.
≥ 5 años: amoxicilina o (sobre todo si un patógeno atípico no se puede excluir) amoxicilina más un macrólido. La combinación de amoxicilina con clavulanato es una alternativa. Si la causa parece ser un patógeno atípico, se puede utilizar un macrólido solo.
Para los niños con tratamiento en internación, la terapia con antibióticos tiende a ser de amplio espectro y depende de las vacunaciones previas del niño:
Totalmente inmunizado (contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b): ampicilina o penicilina G (las alternativas son ceftriaxona o cefotaxima). Si se sospecha SARM, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.
No completamente inmunizado: ceftriaxona o cefotaxima (la alternativa es levofloxacina). Si se sospecha SARM, se añade vancomicina o clindamicina. Si un patógeno atípico no puede excluirse, se añade un macrólido.
Los detalles completos se describen en la Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
El 90% de los pacientes con neumonía bacteriana mejora con el tratamiento empírico. La mejoría se manifiesta por disminución de la tos, la disnea y la fiebre, el alivio del dolor torácico y la reducción en el recuento de leucocitos. La falta de mejora da lugar a la sospecha de
Un microorganismo inusual
Resistencia a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento
Empiema
La coinfección o sobreinfección con un segundo agente infeccioso
Una lesión endobronquial obstructiva
Inmunosupresión
Foco metastásico de la infección con resiembra (en el caso de la infección neumocócica)
Falta de cumplimiento al tratamiento (en el caso de pacientes ambulatorios)
Diagnóstico erróneo (es decir, causa no infecciosa de la enfermedad, como neumonitis por hipersensibilidad aguda)
Cuando el terapia habitual ha fracasado, se indica la consulta con un especialista neumonólogo o infectólogo.
La terapia antiviral puede estar indicada para determinadas neumonías virales. La ribavirina no se utiliza de forma rutinaria para la neumonía por virus sincitial respiratorio en niños o adultos, pero puede ser utilizada en ciertos niños de alto riesgo de < 24 meses de edad.
En la gripe, el oseltamivir o el zanamivir iniciados dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y durante 5 días, reduce la duración y la gravedad de los síntomas en los pacientes que desarrollan gripe. Alternativamente, el baloxavir iniciado dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas puede administrarse en una sola dosis. Los pacientes hospitalizados con infección por influenza confirmada pueden beneficiarse incluso 48 horas después del inicio de los síntomas.
El aciclovir se recomienda en niños y adultos con infecciones pulmonares por varicela.
Si bien la neumonía viral pura sí ocurre, son frecuentes las infecciones bacterianas superpuestas y requieren antibióticos contra S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus.
Por lo general, no se recomiendan radiografías de seguimiento en pacientes cuya neumonía se resuelve clínicamente como se esperaba. La resolución de las anomalías radiológicas puede retrasar varias semanas la resolución clínica. La radiografía de tórax debe considerarse en pacientes con síntomas de neumonía que no se resuelven o que empeoran con el tiempo.
Neumonía extrahospitalaria en adultos
Grupo | Microorganismos probables | Tratamiento empírico |
|---|---|---|
I. Pacientes ambulatorios: sin comorbilidades ni factores de riesgo para SARM y Pseudomonas aeruginosa* | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratorios, otros microorganismos (p. ej., Legionella, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos) | Amoxicilina más Macrólido (azitromicina o claritromicina) o Doxiciclina (si es alérgico a los macrólidos) |
II. Pacientes ambulatorios: comorbilidades presentes* | S. pneumoniae, incluso las formas resistentes a los antibióticos; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infección mixta (bacteriana + patógeno atípico o virus); H. influenzae; microorganismos entéricos gramnegativos; virus respiratorios; otros microorganismos (p. ej., Moraxella catarrhalis, Legionella, anaerobios [aspiración], M. tuberculosis, hongos endémicos) | Beta-lactámicos (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina o amoxicilina/clavulanato) más Macrólido por vía oral o Fluoroquinolona antineumocócica por vía oral o IV (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina) |
III. Paciente hospitalizado—no en unidad de cuidados intensivos y sin factores de riesgo para SARM o P. aeruginosa | S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infección mixta (bacteriana + patógeno atípico o virus); virus respiratorios; Legionella, otros microorganismos (p. ej., M. tuberculosis, hongos endémicos, Pneumocystis jirovecii) | Azitromicina más Beta-lactámicos IV (cefotaxima o ceftriaxona) o Fluoroquinolona antineumocócica por vía oral o IV (sola) |
IVA. Paciente en UCI: sin factores de riesgo para SARM o P. aeruginosa | S. pneumoniae, incluso las formas resistentes a los antibióticos, Legionella, H. influenzae, microorganismos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, virus respiratorios, otros microorganismos (p. ej., C. pneumoniae, M. tuberculosis, hongos endémicos) | Beta-lactámicos IV (cefotaxima o ceftriaxona) más Fluoroquinolona antineumocócica IV o Azitromicina |
IVB. Paciente hospitalizado o en la UCI—factores de riesgo para SARM o Pseudomonas (si el aislamiento es el único factor de riesgo, se puede agregar cobertura inicial para ese patógeno y obtener cultivos) | Igual que para la categoría IVA (arriba) más SARM o Pseudomonas | Linezolid o vancomicina o/más Beta-lactámicos antiseudomonas (cefepima, cetazidima, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) o aztreonam (si es alérgico o intolerante a los beta-lactámicos) |
*Factores modificantes:
| ||
SARM = Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. | ||
Datos de Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
Tratamiento de sostén
El tratamiento sintomático consisten en reposición hídrica, antipiréticos (según sea necesario si hay fiebre alta), analgésicos y, para los pacientes con hipoxemia, oxígeno. La profilaxis contra la enfermedad tromboembólica y la movilización temprana mejoran los resultados para los pacientes hospitalizados con neumonía. A los fumadores se les debe dar asesoramiento también para dejar de fumar.
Los corticosteroides adyuvantes pueden usarse en pacientes inmunocompetentes con enfermedad grave. Los estudios aleatorizados han demostrado una reducción de la mortalidad y la morbilidad con el inicio temprano de un curso de hidrocortisona en dosis de 200 mg en infusión intravenosa continua durante 4 a 7 días en pacientes inmunocompetentes con neumonía grave (definida por la necesidad de apoyo ventilatorio u oxígeno de alto flujo) (2). Este tipo de tratamiento no se recomienda para la neumonía menos grave, en pacientes inmunocomprometidos, o cuando se sospecha neumonía viral o micótica.
Referencias del tratamiento
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Neumonía en establecimientos asociados con la salud
La categoría de neumonía asociada a la atención médica se eliminó como categoría separada de la neumonía en las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) American Thoracic Society de 2016 para la neumonía intrahospitalaria (1). La neumonía adquirida en establecimientos asociados con la asistencia de la salud incluye pacientes de la comunidad que han tenido contacto reciente con el sistema de salud, como por ejemplo aquellos que residen en ge o en otras instituciones o que concurren a centros de diálisis o centros de infusión. Esta categoría se creó para ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de bacterias resistentes a los antibióticos. Sin embargo, las pautas de IDSA de 2016 encontraron evidencias crecientes de que muchos pacientes con neumonía asociada a la atención médica no estaban infectados con bacterias resistentes a los antibióticos. Por el contrario, el riesgo de bacterias resistentes a los antibióticos en estos pacientes puede definirse por la presencia de factores de riesgo validados descritos para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
Referencias sobre neumonía asociada con la atención sanitaria
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad
La mortalidad a corto plazo está relacionada con la gravedad de la enfermedad. La mortalidad es < 1% en los pacientes que son candidatos para el tratamiento ambulatorio. La mortalidad en pacientes hospitalizados es 8%. Esta puede ser causada por la neumonía, la progresión al síndrome de sepsis o la exacerbación de enfermedades concomitantes. En los pacientes hospitalizados por neumonía, el riesgo de muerte se incrementa durante el año después del alta hospitalaria.
La mortalidad varía en cierta medida según el patógeno. Las tasas de mortalidad son más altas con las bacterias gram-negativas y CA-SARM. Sin embargo, debido a que estos patógenos son causas relativamente poco frecuentes de la neumonía extrahospitalaria, S. pneumoniae sigue siendo la causa más frecuente de muerte en los pacientes con neumonía extrahospitalaria. Patógenos atípicos como Mycoplasma tienen un buen pronóstico. La mortalidad es mayor en los pacientes que no responden a los antibióticos empíricos iniciales y en aquellos cuyo régimen de tratamiento no se ajusta a las directrices.
Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad
Algunas formas de la neumonía extrahospitalaria se pueden prevenir con la vacunación. La vacunación antineumocócica se recomienda para todos los adultos sanos ≥ 65 años y para los adultos de 19 a 64 años con condiciones médicas crónicas, inmunodeficiencias, asplenia o alto riesgo de meningitis. También se recomienda una serie de vacunas antineumocócicas para los niños. Las vacunas antineumocócicas disponibles y los esquemas de dosificación se analizan por separado. (Véase Vacuna contra el neumococo.)
Las recomendaciones para otras vacunas, como para la vacuna contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 años), la vacuna contra la varicela (para pacientes < 18 meses y una vacuna de refuerzo más tarde) y la vacuna antigripal (todos los años para todos los ≥ 6 meses y en especial para los que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves relacionadas con la gripe), también pueden hallarse en el sitio web de los CDC. Este grupo de mayor riesgo incluye personas ≥ 65 años y personas de cualquier edad con ciertas condiciones médicas crónicas (como diabetes, asma o enfermedad cardíaca), mujeres embarazadas y niños pequeños.
Los pacientes de alto riesgo que no están vacunados contra la influenza y los que están en contacto cotidiano con pacientes con influenza pueden recibir como profilaxis oseltamivir 75 mg por vía oral 1 vez al día o zanamivir 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 2 semanas, una dosificación que difiere de los regímenes de dosificación para el tratamiento. Si se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la exposición, estos antivirales pueden prevenir la gripe (aunque se ha descrito resistencia al oseltamivir).
Dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar neumonía.
Conceptos clave
La neumonía extrahospitalaria es la principal causa de muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo.
Los síntomas y signos frecuentes incluyen tos, fiebre, escalofríos, fatiga, disnea, producción de esputo y dolor torácico pleurítico.
Tratar a los pacientes con riesgo leve o moderado de neumonía con antibióticos empíricos sin pruebas diseñada para identificar el patógeno subyacente.
Hospitalizar a los pacientes con alto riesgo, según lo delineado por las herramientas de evaluación de riesgos.
Considerar diagnósticos alternativos, incluida la embolia pulmonar, particularmente si los signos y síntomas semejantes a los de la neumonía no son los típicos.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Revisado el 27 de abril de 2023. Accedido el 19 de octubre de 2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
