Pneumocystis jirovecii, un hongo atípico, es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron corticosteroides sistémicos. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por broncoscopia. El tratamiento es con antibióticos, en general trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o dapsona más trimetoprim, clindamicina/primaquina, atovacuona o pentamidina. Los pacientes con PaO2 < 70 mm Hg o saturación de oxígeno < 92% reciben corticoesteroides sistémicos. En general, el pronóstico es bueno con el tratamiento oportuno.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía y Neumonía en pacientes inmunocomprometidos).
Pneumocystis jirovecii es un microorganismo ubicuo transmitido por aerosoles y no provoca enfermedad alguna en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, algunos pacientes están en riesgo de desarrollar neumonía por P. jirovecii:
Pacientes con Infección por HIV y recuentos de linfocitos T CD4+ < 200/microL o < 14%
Receptores de trasplante de órganos
Pacientes con cánceres hematológicos
Pacientes que toman corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores
Con la llegada de la terapia antirretroviral eficaz, la incidencia de la infección por Pneumocystis jirovecii ha disminuido drásticamente en pacientes con infección por HIV. Sin embargo, los pacientes que no saben que tienen HIV o que no reciben terapia antirretroviral siguen teniendo un alto riesgo de desarrollar neumonía por P. jirovecii.
La mayoría de los pacientes tiene fiebre, disnea y tos seca, no productiva, que evoluciona durante varias semanas (HIV) o durante varios días (otras causas de alteraciones de la inmunidad mediada por células). La disnea es frecuente.
Diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii
Radiografía de tórax
Oximetría de pulso
Confirmación histopatológica
El examen físico revela fiebre y taquipnea en la mayoría de los pacientes. Para diagnosticar la neumonía por Pneumocystis jirovecii, se debe realizar una radiografía de tórax y una evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso.
La radiografía de tórax muestra de modo característico infiltrados bilaterales perihiliares y difusos, pero del 20 al 30% de los pacientes tienen radiografías normales. Una TC muestra a menudo infiltrados en vidrio esmerilado, incluso cuando la radiografía de tórax es normal.
La hipoxemia puede estar presente, incluso cuando la radiografía de tórax no muestre ningún infiltrado; este hallazgo puede ser un indicio importante para el diagnóstico. Si la oximetría de pulso es normal, a menudo se realizan mediciones de gases en sangre arterial para evaluar un aumento en el gradiente de oxígeno alveolar-arterial.
Perlas y errores
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Si se realizan pruebas para evaluar la función pulmonar, estas muestran alteración de la capacidad de difusión (aunque rara vez se indican pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii).
Las concentraciones elevadas de beta-D glucano y lactato deshidrogenasa (LDH) en suero son inespecíficas, pero pueden apoyar el diagnóstico.
La presencia de Pneumocystis jirovecii en una muestra respiratoria es necesaria para la confirmación del diagnóstico. La detección basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) tiene el mayor rendimiento diagnóstico. A menudo se utiliza la tinción directa con un anticuerpo monoclonal fluorescente. Pueden usarse tinciones con metenamina plata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado o Weigert-Gram, pero son menos sensibles. Las muestras respiratorias apropiadas incluyen muestras de esputo (en general inducidas) y lavado broncoalveolar o aspirados endotraqueales (en pacientes intubados). Si el esputo inducido es negativo, debe realizarse una broncoscopia con lavado, ya que tiene una sensibilidad mucho mayor.
By permission of the publisher. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)
Corticosteroides si la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) es < 70 mm Hg o si la oximetría de pulso es < 92% con aire ambiental
El tratamiento consiste en trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX). El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, porque los quistes de P. jirovecii persisten en los pulmones durante semanas. Los efectos adversos del tratamiento son más comunes entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e incluyen exantema, neutropenia, hepatitis y fiebre.
Los regímenes alternativos, que también se dan durante 21 días, utilizan
Trimetoprima con dapsona
Clindamicina más primaquina
Pentamidina
Atovacuona (para la neumonía leve)
La principal limitación de la pentamidina es la alta frecuencia de efectos adversos tóxicos, como hipoglucemia, hipotensión y lesión renal aguda.
Se recomienda la corticoterapia adyuvante para los pacientes con PaO2 < 70 mmHg u oximetría de pulso < 92% mientras se respira aire ambiental. Las dosis de corticosteroides se reducen durante 21 días.
Pronóstico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
La tasa de mortalidad global es alta en los pacientes hospitalizados con neumonía por P. jirovecii. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir el antecedente de neumonía por P. jirovecii, la ancianidad y, en los pacientes infectados por HIV, el recuento de linfocitos T CD4+ < 50 células/microL.
Prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii
Los pacientes con infección por HIV que han tenido neumonía por P. jirovecii o que tienen un recuento de células T CD4+ < 200 células/microL deben recibir profilaxis con TMP/SMX; si no se tolera este antibiótico, puede usarse dapsona o pentamidina en aerosol. Estos regímenes profilácticos también están indicados para muchos pacientes no infectados por HIV con riesgo de neumonía por P. jirovecii.
Conceptos clave
Considerar la neumonía por P. jirovecii en los pacientes que están inmunodeprimidos, incluso si tienen síntomas respiratorios leves y si la radiografía de tórax es normal.
Realizar un examen histopatológico en el esputo inducido o muestras obtenidas por broncoscopia.
Tratar a los pacientes con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), y agregar un corticosteroide si PaO2 < 70 mmHg.
