La neumonía en pacientes inmunocomprometidos a menudo está causada por patógenos inusuales que en otras circunstancias tendrían una virulencia limitada; también puede estar causada por los mismos patógenos que causan neumonía en pacientes inmunocompetentes, pero se manifiesta como una infección más grave. Los signos y síntomas dependen del patógeno y de las condiciones que compromenten el sistema inmunitario. El diagnóstico se basa en los hemocultivos y en la toma de muestras broncoscópicas de las secreciones respiratorias, a veces con cultivos cuantitativos. Las pruebas moleculares se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Debido a la variedad de posibles patógenos, es importante identificar la etiología de forma temprana. El tratamiento depende del grado de deficiencia del sistema inmunitario y del patógeno.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía).
Son innumerables los patógenos probables en pacientes con alteraciones en las defensas del sistema inmunitario; incluyen los que causan neumonía extrahospitalaria y patógenos inusuales. Puede haber más de un patógeno involucrado. Los patógenos probables dependen del tipo de deficiencia en las defensas del sistema inmunitario (véase tabla Neumonías en pacientes inmunodeprimidos). Sin embargo, los síntomas respiratorios y los cambios en las radiografías de tórax en los pacientes inmunodeprimidos pueden deberse a varios procesos distintos de los de la infección (o agregarse a ellos), como hemorragia pulmonar, edema pulmonar, lesiones por radiación, toxicidad pulmonar por fármacos citotóxicos o inmunoterapéuticos e infiltrados tumorales.
Neumonías en pacientes inmunodeprimidos
Deficiencia del sistema inmunitario | Ejemplos de trastornos o de terapia en pacientes con defectos* | Patógenos probables |
|---|---|---|
Leucocitos polimorfonucleares defectuosos | ||
Neutropenia | Leucemia aguda, anemia aplásica, quimioterapia antineoplásica | Bacterias gramnegativas Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Quimiotaxis defectuosa | S. aureus Bacterias aerobias gramnegativas | |
Defectos de la muerte intracelular | Enfermedad granulomatosa crónica | S. aureus |
Defectos de la vía alternativa | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
Deficiencia de C5 | Trastorno congénito | S. pneumoniae S. aureus Bacterias gramnegativas |
Inmunidad mediada por células | ||
Deficiencia o disfunción de los linfocitos T | Linfoma de Hodgkin, quimioterapia contra el cáncer, corticoterapia | Micobacterias Virus (p. ej., virus del herpes simple, citomegalovirus) Especies de Strongyloides Hongos oportunistas (p. ej., Aspergillus, Mucor, especies de Cryptococcus) Especies de Nocardia Especies de Toxoplasma |
Pneumocystis jirovecii Especies de Toxoplasma Citomegalovirus Virus herpes simple Hongos oportunistas (p. ej., Aspergillus, Mucor, especies de Cryptococcus) Micobacterias | ||
Inmunodeficiencia humoral | ||
Deficiencia o disfunción de los linfocitos B | Agammaglobulinemia, neoplasias hematológicas, infección por HIV, síndrome nefrótico, deterioro de la función esplénica, trastornos congénitos como inmunodeficiencia variable común Quimioterapia, terapia biológica o terapia con células T modificadas por receptor de antígeno quimérico (CAR-T), trasplante de órganos | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Deficiencia selectiva de: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Hipogammaglobulinemia | P. jirovecii Citomegalovirus S. pneumoniae H. influenzae | |
*Ejemplos. Muchos trastornos pueden producir deficiencias múltiples. | ||
Síntomas y signos de neumonía en pacientes inmunocomprometidos
Los síntomas y signos pueden ser iguales a los encontrados en la neumonía extrahospitalaria en pacientes inmunocompetentes. Los síntomas pueden consistir en malestar general, escalofríos, fiebre, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden no tener fiebre ni signos respiratorios y son menos propensos a tener esputo purulento si son neutropénicos. En algunos pacientes, el único signo es la fiebre.
Perlas y errores
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Diagnóstico de neumonías en pacientes inmunodeprimidos
Radiografía de tórax
Evaluación de la oxigenación
Inducción del esputo o broncoscopia para obtener muestras de las vías respiratorias inferiores
Hemocultivos
Patógenos predichos por los síntomas, los cambios radiográficos y el tipo de inmunodeficiencia
La radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación (generalmente por oximetría de pulso) se realizan en pacientes inmunocomprometidos con síntomas o signos respiratorios, o fiebre. Si se detecta un infiltrado o hipoxemia, se deben hacer estudios de diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal en las neumonías por Pneumocystis jirovecii, pero suele detectarse un gradiente alveoloarterial de oxígeno aumentado. Si la sospecha clínica de neumonía es alta y la radiografía de tórax no es reveladora, debe solicitarse una TC de tórax.
Se realizan pruebas de esputo y hemocultivos. Las pruebas de esputo deben incluir la tinción de Gram, tinción y cultivos micobacterianos y micóticos, y en ocasiones pruebas para virus (p. ej., PCR [polymerase chain reaction] para citomegalovirus en un paciente trasplantado o con HIV). Si los signos, síntomas o factores de riesgo para la infección por Aspergillus están presentes, se debe realizar la detección de galactomanano en suero.
Es importante buscar agresivamente un diagnóstico microbiológico con esputo inducido, broncoscopia o ambos, especialmente en pacientes con defectos graves en la función inmunitaria o falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro.
Las pruebas moleculares que detectan ácidos nucleicos o antígenos específicos para los patógenos se utilizan cada vez con mayor frecuencia para determinar la causa microbiana.
Identificación del patógeno
A menudo, pueden predecirse los patógenos probables según los síntomas, las alteraciones radiográficas y el tipo de inmunodeficiencia. En pacientes con síntomas agudos, el diagnóstico diferencial incluye una infección bacteriana, hemorragia, edema pulmonar, reacción de las aglutininas de leucocitos a la transfusión de hemoderivados y embolia pulmonar. La presentación asintomática indica con mayor frecuencia una infección micótica o micobacteriana, infección viral oportunista, neumonía por P. jirovecii, tumores, reacciones por fármacos citotóxicas o lesiones por radiación.
Las radiografías que muestran consolidación localizada suelen indicar una infección por bacterias (incluyendo Nocardia), micobacterias u hongos.
Un patrón intersticial difuso es más probable que represente una infección viral, una neumonía por P. jirovecii, lesiones por fármacos o radiación o edema pulmonar.
Las lesiones nodulares difusas sugieren micobacterias, especies de Nocardia, hongos o tumores.
La enfermedad cavitaria sugiere micobacterias, especies de Nocardia, hongos o bacterias, particularmente S. aureus.
En receptores de trasplante de órganos o médula ósea con neumonía intersticial bilateral, la causa habitual es el citomegalovirus o la enfermedad es idiopática.
Una consolidación con base pleural suele ser una infección por Aspergillus.
En pacientes con síntome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la neumonía bilateral en general se debe a P. neumonía por P. jirovecii. Alrededor del 30% de los pacientes con infección por HIV (human immunodeficiency virus) tienen neumonía por P. jirovecii como diagnóstico inicial que define el sida. Los pacientes con infección por HIV que no reciben tratamiento antirretroviral tienen un alto riesgo de desarrollar esta neumonía si no se administra profilaxis. Los pacientes con infección por HIV se vuelven vulnerables a la neumonía por P. jirovecii cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es < 200 células/microL.
Tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos
Tratamiento con antibióticos de amplio espectro
La terapia antimicrobiana depende del defecto del sistema inmunitario y los factores de riesgo para patógenos específicos. Se suele indicar una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En pacientes con neutropenia, el tratamiento empírico depende de la deficiencia del sistema inmunitario, los hallazgos en las radiografías y la gravedad de la enfermedad. En general, se necesitan antibióticos de amplio espectro eficaces contra los bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y anaerobios, al igual que para las neumonías intrahospitalarias. Si los pacientes con enfermedades distintas de la infección por HIV no mejoran con 5 días de tratamiento con antibióticos, a menudo se agrega en forma empírica tratamiento antimicótico.
Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario son un complemento importante para el tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos.
Prevención de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos
Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario están indicadas para la prevención de la neumonía en los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia deben recibir factor estimulante de colonias de granulocitos (filgrastim), y los pacientes con hipogammaglobulinemia debido a una enfermedad hereditaria o adquirida (p. ej., mieloma múltiple, leucemia) deben recibir inmunoglobulina IV.
Los pacientes con HIV y recuento de linfocitos T CD4+ < 200 células/microL deben recibir tratamiento profiláctico diario con trimetoprima/sulfametoxazol u otra terapia apropiada.
La vacunación también es importante en estos pacientes. Por ejemplo, los pacientes con riesgo de neumonía por bacterias encapsuladas (p. ej., hipogammaglobulinemia, asplenia) deben recibir vacunas contra el pneumococcus y H. influenzae.
Conceptos clave
Considerar patógenos típicos, así como inusuales en pacientes inmunocomprometidos que tienen neumonía.
Si los pacientes tienen hipoxemia o una radiografía de tórax anormal, se deben solicitar pruebas adicionales, incluyendo la obtención de muestras de las vías aéreas inferiores, ya sea por expectoración inducida o por broncoscopia.
Comenzar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
