Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 horas después de la admisión. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los antibióticos son una preocupación importante. Los signos y síntomas incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. El diagnóstico se sospecha por la presentación clínica y estudios de diagnóstico por imágenes del tórax y se confirma con hemocultivo o una toma de muestra broncoscópica del aparato respiratorio inferior. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos. En general, el pronóstico es desfavorable, debido en parte a las enfermedades concomitantes.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía).
La neumonía intrahospitalaria incluye a la neumonía que no se estaba incubando en el momento del ingreso hospitalario y que se desarrolla al menos 48 horas después del ingreso hospitalario en pacientes no conectados a ventilación mecánica y que no han sido extubados durante las últimas 48 horas. La neumonía intrahospitalaria incluye neumonía posoperatoria, pero no incluye pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica.
Etiología de la neumonías intrahospitalarias
La causa más común de la neumonía intrahospitalaria es la microaspiración de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vías aéreas superiores y en cierta medida el tubo digestivo alto, en pacientes graves. La siembra del pulmón debido a la bacteriemia o la inhalación de aerosoles contaminados (es decir, partículas en el aire que contienen especies de Legionella, especies de Aspergillus o el virus de la influenza) son causas menos frecuentes.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la neumonía intrahospitalaria incluyen una edad avanzada, una depresión de la conciencia, una aspiración, una antibioticoterapia previa, un pH gástrico elevado (debido a la profilaxis o al tratamiento de las úlceras de estrés con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones) y la insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática o renal coexistente.
Los principales factores de riesgo para neumonía posoperatoria son
Edad > 70 años
Cirugía de la parte superior del abdomen o torácica
Debilitamiento funcional
Patógenos
Los agentes patógenos y los patrones de resistencia a los antibióticos varían de manera significativa entre las instituciones y pueden variar dentro de las instituciones en períodos cortos (p. ej., mes a mes). Los antibiogramas locales a nivel institucional que se actualizan de forma periódica son esenciales para la determinación de una terapia antibiótica empírica adecuada. En general, los patógenos más importantes son
Bacilos entéricos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa
Cocos grampositivos, especialmente sensibles a la meticilina Staphylococcus aureus y resistente a la meticilina S. aureus (SARM)
Otras bacterias gramnegativas entéricas importantes incluyen especies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Proteus y especies de Acinetobacter. Los anaerobios no contribuyen significativamente al desarrollo de neumonía intrahospitalaria.
S. aureus sensible a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los microorganismos implicados con mayor frecuencia cuando la neumonía se desarrolla dentro de los 4 a 7 días de la hospitalización, mientras que P. aeruginosa, SARM y los microorganismos gramnegativos entéricos se vuelven más comunes con el aumento de la duración de la hospitalización.
Los factores de riesgo para la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos incluyen el tratamiento antibiótico intravenoso previo (dentro de los 90 días previos), la enfermedad pulmonar estructural, la colonización con patógenos resistentes a múltiples fármacos y las altas tasas de prevalencia de estos patógenos en el entorno hospitalario local (1). La infección con un microorganismo resistente aumenta notablemente la morbimortalidad.
Las dosis altas de corticosteroides aumentan el riesgo de infecciones por Legionella y Pseudomonas. Las enfermedades pulmonares supuradas crónicas, como la fibrosis quística y las bronquiectasias, aumentan el riesgo de patógenos gramnegativos, incluidas las cepas resistentes a los antibióticos.
Cada vez se reconocen más virus como causa de neumonía intrahospitalaria en pacientes inmunocompetentes y de virus y hongos en pacientes inmunocomprometidos.
Referencia de la etiología
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Signos y síntomas de la neumonía intrahospitalaria
Los signos y síntomas de la neumonía intrahospitalaria en los pacientes no intubados suelen ser iguales a los de la neumonía extrahospitalaria e incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico.
Diagnóstico de neumonías intrahospitalarias
Radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC) y criterios clínicos (exactitud limitada)
A veces, broncoscopia o hemocultivos
Por lo general, el diagnóstico se realiza sobre la base del hallazgo de un nuevo infiltrado pulmonar identificado con imágenes combinado con las características clínicas de la infección, que incluyen la aparición de fiebre, esputo purulento, leucocitosis y disminución de la oxigenación. Sin embargo, el diagnóstico clínico es imperfecto. Ningún síntoma, signo o hallazgo en la radiografía es sensible o específico para el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, porque todo puede ser causado por atelectasias, embolia pulmonar, o edema pulmonar.
La tinción de Gram y los cultivos semicuantitivos de las muestras de esputo, aunque no son definitivos para identificar la infección, deben realizarse porque pueden dirigir la terapia empírica. La toma de muestras broncoscópicas de las secreciones de las vías aéreas inferiores para cultivo cuantitativo proporciona especímenes más fiables que pueden diferenciar la colonización de la infección. La información obtenida de la biopsia broncoscópica reduce el uso de antibióticos y ayuda a cambiar de una amplia cobertura antibiótica a una más estrecha. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore los resultados.
La medición de mediadores inflamatorios en el líquido o el suero del lavado broncoalveolar no ha demostrado ser fiable para decidir el inicio de los antibióticos. El único hallazgo que identifica de manera fiable la neumonía y el microorganismo causal es un cultivo de líquido pleural (obtenido por medio de toracentesis en un paciente con derrame pleural) que es positivo para un patógeno respiratorio.
Los hemocultivos son relativamente específicos si se identifica un patógeno respiratorio, pero presentan escasa sensibilidad. Están surgiendo pruebas moleculares que identifican el patógeno y los patrones de resistencia en las secreciones respiratorias y podrían ser útiles para guiar el tratamiento.
Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria
Antibióticos elegidos empíricamente, activos contra microorganismos resistentes
Si se sospecha neumonía intrahospitalaria, el tratamiento con antibióticos elegidos empíricamente se basa en
Patrones de sensibilidad local
Factores de riesgo del paciente para patógenos resistentes a los antibióticos
Resultados previos de microbiología de muestras de pacientes que presentan colonización por patógenos resistentes a los antibióticos
Tinción de Gram de una muestra de esputo de buena calidad
En las pautas de 2007, la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society utilizaron criterios muy amplios para definir a la población en riesgo de infección con patógenos resistentes a antibióticos, lo que resultó en que la mayoría de los pacientes con neumonía intrahospitalaria/asociada a VM requirieran antibióticos de amplio espectro, terapia para SARM y Pseudomonas resistente. Las guías de 2016 de la Infectious Diseases Society of America (Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas) y la American Thoracic Society (Sociedad Torácica Estadounidense) enfatizan el uso de un espectro más estrecho de antibióticos empíricos cuando sea posible (1). Terapia empírica para neumonía intrahospitalaria sin un aumento del riesgo de contraer bacterias resistentes a los antibióticos debido a la antibioticoterapia intravenosa en el período de 90 minutos previos en una institución donde la incidencia de SARM es < 20% (de aislamientos de S. aureus) y la resistencia de P. aeruginosa es < 10% para antibióticos antipseudomona empíricos de uso común, podría incluir cualquiera de los siguientes:
Piperacilina/tazobactam
Cefepima
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
En los ámbitos donde las tasas de SARM son > 20%, se debe agregar vancomicina o linezolida. En los pacientes que tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones por microorganismos resistentes a los antibióticos o en ausencia de antibiogramas locales fiables, las recomendaciones incluyen la terapia triple con 2 antibióticos con actividad contra Pseudomonas y 1 antibiótico con actividad contra SARM:
Una cefalosporina antipseudomónica (cefepima o ceftazidima) o un carbapenémico antipseudomónico (imipenem, meropenem) o un beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa (piperacilina/tazobactam)
Una fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolid o vancomicina
Si bien el uso indiscriminado de antibióticos es un importante factor contribuyente para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos, la adecuación de los antibióticos empíricos iniciales es un determinante principal para un resultado favorable. Por lo tanto, el tratamiento debe comenzar con el uso inicial de antibióticos de amplio espectro, especialmente en pacientes con signos de sepsis o shock séptico. Los pacientes deben ser reevaluados 2 a 3 días después del inicio del tratamiento y los antibióticos se cambian entonces al régimen más estrecho posible sobre la base de la respuesta clínica, los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Para ayudar a prevenir la neumonía posoperatoria, se recomienda la espirometría incentivada. La elevación de la cabecera de la cama, la minimización de la sedación y el uso de antibióticos también son beneficiosos.
Referencia del tratamiento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Pronóstico de la neumonía intrahospitalaria
La mortalidad asociada con la neumonía intrahospitalaria es alta a pesar de la disponibilidad de antibióticos eficaces. La adecuación de la terapia antimicrobiana inicial mejora claramente el pronóstico. La infección por bacterias gramnegativas o grampositivas resistentes a los antibióticos empeora el pronóstico. Sin embargo, no toda la mortalidad es atribuible a la neumonía en sí misma; muchas de las muertes están relacionadas con comorbilidades del paciente.
Conceptos clave
La neumonía intrahospitalaria es la neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la internación en pacientes que no reciben ventilación mecánica.
Los patógenos probables difieren de los que causan la neumonía extrahospitalaria y pueden requerir tratamiento antibiótico empírico inicial que actúa contra microorganismos resistentes a los antibióticos.
El diagnóstico es difícil, y el hallazgo más específico es el cultivo de un patógeno potencial del líquido pleural o la sangre.
Reevaluar a los pacientes 2 a 3 días después del inicio del tratamiento, y cambiar los antibióticos sobre la base del cultivo y los datos clínicos disponibles.
