La peste se debe a la bacteria gramnegativa Yersinia pestis. Los síntomas son principalmente neumonía grave o linfadenopatía dolorosa a la palpación con fiebre elevada, que a menudo progresa a septicemia. El diagnóstico es epidemiológico y clínico, y se confirma con cultivo o pruebas serológicas. El tratamiento incluye estreptomicina o gentamicina; las alternativas son una fluoroquinolona o doxiciclina.
La Yersinia pestis (antes denominado Pasteurella pestis) es un bacilo corto que a menudo muestra un patrón de tinción bipolar (en especial en la tinción de Giemsa), y cuya forma puede asemejarse a un imperdible o alfiler de gancho.
En la historia, se han producido epidemias masivas en los seres humanos (p. ej., la muerte negra de la Edad Media, una epidemia en Manchuria en 1911).
Más recientemente, la peste se ha presentado en casos esporádicos o en brotes limitados.
En los Estados Unidos, el último brote urbano de peste asociado con ratas se produjo en Los Ángeles entre 1924 y 1925. Desde entonces, más del 90% de los casos en los Estados Unidos se han producido en áreas rurales o semirrurales del sudoeste, especialmente en los estados de Nuevo México, Arizona, California y Colorado.
En todo el mundo, la mayoría de los casos desde la década de 1990 se han producido en África; la República Democrática del Congo y Madagascar son las áreas más endémicas. Perú es también uno de los países más endémicos. En los últimos años, casi todos los casos ocurrieron en personas que viven en pequeños pueblos y aldeas o áreas agrícolas, en lugar de en pueblos y ciudades más grandes.
Transmisión
La peste afecta principalmente a los roedores silvestres (p. ej., ratas, ratones, ardillas, perros de la pradera) y se transmite de éstos a los seres humanos a través de la picadura de una pulga vector infectada. La peste también puede transmitirse a través del contacto con líquidos o tejidos de un animal infectado.
La transmisión de persona a persona se produce por la inhalación de partículas respiratorias provenientes de pacientes con infección pulmonar (peste neumónica primaria), que son extremadamente contagiosas.
En las zonas endémicas de los Estados Unidos, se han registrado muchos casos producidos por animales domésticos, especialmente gatos (infectados por comer roedores con la bacteria). La transmisión a partir éstos puede ser debida a mordeduras de una pulga infectada o, si el gato tiene peste neumónica, por inhalación de las gotitas respiratorias infectadas.
La peste neumónica también puede transmitirse a través de la exposición en un laboratorio o propagación intencional de aerosoles como un acto de bioterrorismo.
Signos y síntomas de la peste
La peste produce varias manifestaciones clínicas diferentes:
Peste bubónica (la más común)
Peste neumónica (primaria o secundaria)
Peste septicémica
Peste menor
La peste faríngea y la forma meníngea se consideran formas menos comunes.
Peste bubónica
En la peste bubónica, la forma más común, el período de incubación suele ser de 2 a 5 días, pero puede variar desde unas pocas horas a 12 días.
El cuadro comienza con la aparición abrupta de fiebre de 39,5 a 41° C, a menudo con escalofríos. El pulso puede ser rápido y filiforme, puede haber hipotensión.
Los ganglios linfáticos que drenan el sitio de la inoculación de las bacterias aumentan de tamaño y son hipersensibles a la palpación (bubones); aparecen poco después de la fiebre. Los ganglios femorales o inguinales suelen ser los más afectados, seguidos por los axilares, cervicales u otros. Típicamente, los ganglios son extremadamente dolorosos a la palpación y duroelásticos, y están rodeados por un considerable edema. Pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre suele verse lisa y enrojecida, pero en general no está caliente.
Se puede formar una lesión cutánea primaria (pápula, pústula, úlcera o escara) en el sitio de la picadura de la pulga.
El paciente puede estar agitado, delirante, confuso y falto de coordinación. El hígado y el bazo pueden tener su tamaño aumentado.
Debido a que las bacterias pueden propagarse a través de la circulación sanguínea a otras partes del cuerpo, la peste bubónica se puede complicar con una peste neumónica (secundaria) hematógena.
La tasa de mortalidad entre los pacientes con peste bubónica no tratados es aproximadamente de un 60% (1); la mayoría de las muertes se producen por septicemia en 3 a 5 días.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón femoral.
Imagen cortesía de Drs. Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón inguinal inflamado.
Imagen cortesía de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón axilar.
Imagen cortesía de Drs. Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón femoral.
Imagen cortesía de Drs. Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón inguinal inflamado.
Imagen cortesía de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Un bubón, un ganglio linfático agrandado, doloroso y firme, causado por Yersinia pestis (peste). Esta imagen muestra un bubón axilar.
Imagen cortesía de Drs. Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Peste pneumónica
La peste neumónica primaria tiene un período de incubación de 2 a 3 días, seguido por la aparición abrupta de fiebre elevada, escalofríos, taquicardia, dolor torácico y cefalea, a menudo grave. La tos, inicialmente no marcada, se desarrolla dentro de las 24 h. El esputo es mucoso al principio, rápidamente empieza a presentar pequeñas manchas de sangre, y luego se hace uniforme, rosado o rojo intenso (del color del jarabe de frambuesa) y espumoso. Aparecen taquipnea y disnea, pero no dolor pleurítico. Los signos de consolidación son raros, y puede no haber estertores.
Las radiografías de tórax muestran inicialmente una neumonía lobular seguida de consolidación densa y diseminación bronconeumónica a otras áreas del mismo pulmón o del opuesto.
La peste neumónica primaria no tratada casi siempre es letal (1), y el riesgo de muerte sigue siendo significativamente elevado cuando el tratamiento no se inicia dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas.
La peste neumónica secundaria es más común que la primaria y lse debe a la diseminación hematógena de microorganismos de un bubón o de otros focos infecciosos.
Peste septicémica
La peste septicémica puede presentarse junto a la forma bubónica o sin ella (por lo que se denomina peste septicémica primaria), como una enfermedad aguda y fulminante.
El dolor abdominal, presumiblemente debido a una linfadenopatía mesentérica, aparece en muchos pacientes (2). Algunos pacientes presentan diarrea. Con el tiempo aparece una coagulopatía intravascular diseminada, gangrena de los miembros (de allí el nombre de muerte negra) e insuficiencia multiorgánica.
La peste septicémica puede ser mortal antes de que predominen las manifestaciones bubónicas o pulmonares.
Peste menor
La peste menor, una forma más benigna de la peste bubónica, suele producirse sólo en las regiones endémicas.
Los ganglios, la fiebre, la cefalea y la postración desaparecen en una semana.
Referencias de los signos y síntomas
1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;369(9568):1196-1207. doi:10.1016/S0140-6736(07)60566-2
2. Hull HF, Montes JM, Mann JM. Plague masquerading as gastrointestinal illness. West J Med. 1986;145(4):485-487.
Diagnóstico de la peste
Tinción, cultivos y pruebas serológicas y por PCR (polymerase chain reaction)
El diagnóstico rápido de la peste tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa cuanto más se demora el tratamiento.
El diagnóstico se establece por cultivo del microorganismo, por lo general en una muestra de aspirado con aguja del bubón (el drenaje quirúrgico puede diseminar el microorganismo); también deben obtenerse cultivos de sangre y esputo.
Otras pruebas incluyen la tinción por inmunofluorescencia y la serología; un título > 1:16 o un aumento en 4 veces de los títulos entre la fase aguda y la convalecencia indican resultado positivo. Las pruebas de PCR, si se dispone de ellas, son diagnósticas (1).
La vacunación previa no evita la peste; la infección clínica puede producirse en personas vacunadas.
El laboratorio debe ser informado si se sospecha una peste para asegurar el manejo adecuado de las muestras y evitar la posible transmisión. Dado que Y. pestis puede usarse como arma biológica, se debe informar a las autoridades apropiadas cuando se diagnostica o se sospecha una peste neumónica.
Imagen cortesía de Dr. Jack Poland via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los pacientes con síntomas o signos pulmonares deben evaluarse con radiografías del tórax, que muestran una neumonía de progreso rápido en la peste pulmonar. El recuento de leucocitos suele ser de entre 10.000 y 20.000/mcL (10 a 20 × 109/L), con numerosos neutrófilos inmaduros.
La vacunación previa no evita la peste; la infección clínica puede producirse en personas vacunadas.
(Véanse también guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission de la Organización Mundial de la Salud y Plague: CDC Yellow Book 2024 de los Centers for Disease Control and Prevention).
Referencia del diagnóstico
1. Zhang Y, Wang Z, Wang W, Yu H, Jin M. Applications of polymerase chain reaction-based methods for the diagnosis of plague (Review). Exp Ther Med. 2022;24(2):511. Publicado el 14 de junio de 2022. doi:10.3892/etm.2022.11438
Tratamiento de la peste
Estreptomicina o gentamicina
Como alternativa, doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina o cloranfenicol
Antes de los antibióticos (1900–1941), la mortalidad entre los infectados por la peste en los Estados Unidos era del 66%. Entre 1990-2010, el tratamiento antibiótico inmediato de la peste redujo la mortalidad hasta 11% (1).
En la peste septicémica o neumónica, el tratamiento debe comenzar dentro de las 24 horas con 1 de los siguientes elementos si la función renal es normal (2):
Estreptomicina 1 g IV o IM 2 veces al día
Gentamicina 5 mg/kg IM o IV 1 vez al día (o dosis de carga de 2 mg/kg seguidas de 1,7 mg/kg cada 8 h)
El antibiótico se administra durante 10 días o hasta 3 días después de que la temperatura haya vuelto a la normalidad. Una alternativa es la doxiciclina en dosis de carga de 200 mg IV o por vía oral, luego 100 mg IV o por vía oral cada 12 horas durante 14 días. La ciprofloxacina, la levofloxacina, moxifloxacina, y el cloranfenicol también son eficaces.
El cloranfenicol se prefiere para los pacientes con infección de los espacios tisulares, en donde otros antibióticos tienen escasa penetración (p. ej., meningitis por peste, endoftalmitis). El cloranfenicol debe administrarse en una dosis de carga de 25 mg/kg IV, seguida por 12,5 mg/kg IV o por vía oral cada 6 horas (3).
Las precauciones de aislamiento de rutina son adecuadas para los pacientes con peste bubónica. Aquellos con peste neumónica primaria o secundaria requieren aislamiento respiratorio estricto y precauciones de diseminación de aerosoles.
En la peste bubónica o faríngea puede usarse doxiciclina, así como los antibióticos utilizados para tratar la peste septicémica o neumónica.
(Véase también the Centers for Disease Control and Prevention's [CDC] 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings.)
Referencias del tratamiento
1. CDC: What is the death rate of plague? Accedido el 22 de marzo de 2024.
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
3. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al. Antimicrobial Treatment and Prophylaxis of Plague: Recommendations for Naturally Acquired Infections and Bioterrorism Response. MMWR Recomm Rep. 2021;70(3):1-27. Publicado el 16 de julio de 2021. doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
Prevención de la peste
Todos los contactos de un paciente con peste pulmonar deben ser sometidos a vigilancia médica. Debe registrarse su temperatura cada 4 h durante 6 días. Ellos, así como otras personas en contacto estrecho con pacientes con peste neumónica o en contacto directo con líquidos corporales o tejidos infectados, deben recibir una profilaxis oral de 7 días con (1)
Doxiclina 100 mg por vía oral cada 12 h
Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 h
Para niños < 8 años, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 20 mg/kg (del componente SMX), cada 12 h
Otra alternativa es la levofloxacina, administrada durante 7 días.
Las vacunas contra la peste (a células muertas enteras y a células vivas atenuadas) ya no están disponibles en los Estados Unidos.
Deben controlarse las poblaciones de roedores y utilizarse repelentes para minimizar las picaduras de pulgas.
Referencia de la prevención
1. World Health Organization: WHO guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission. World Health Organization. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Conceptos clave
La peste es una infección muy contagiosa que amenaza la vida y que está presente en Estados Unidos, principalmente en áreas rurales o semirurales del sudoeste; en todo el mundo, la mayoría de los casos desde la década de 1990 se han producido en África.
La peste puede causar adenopatías grandes, dolorosas, a menudo supuradas (bubones), infección pulmonar grave y/o septicemia.
El diagnóstico rápido con tinción y cultivo del microorganismo tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa cuanto más se demora el tratamiento.
Poner a los pacientes con peste neumónica en aislamiento respiratorio estricto; el aislamiento de rutina es adecuado para aquellos con otras presentaciones.
Tratar con estreptomicina o gentamicina; las alternativas aceptables incluyen doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, y cloranfenicol.
Controlar a los contactos cercanos con cuidado, tratarlos de manera profiláctica con doxiciclina, ciprofloxacina o levofloxacina, y a los niños con TMP/SMX. La vacuna contra la peste ya no está disponible en los Estados Unidos.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007)
World Health Organization: Guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission
Otras infecciones por Yersinia
Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son zoonosis que se producen en todo el mundo y se adquieren por ingestión o manipulación de alimentos contaminados (más comúnmente productos de cerdo crudos o poco cocidos y leche o productos lácteos no pasteurizados) o agua y, en ocasiones, por contacto con animales.
La Y. enterocolitica es una causa frecuente de enfermedad diarreica y adenitis mesentérica que clínicamente se asemeja a una apendicitis. La Y. pseudotuberculosis causa con más frecuencia adenitis mesentérica, y se ha sospechado su presencia en casos de nefritis intersticial, síndrome urémico hemolítico y una enfermedad semejante a la fiebre escarlatina. Ambas especies pueden causar faringitis, septicemia, infecciones focales en múltiples órganos y eritema nudoso y artritis reactiva posinfecciosos. En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o sobrecarga de hierro, la mortalidad por septicemia puede ser de hasta el 50%, aun con tratamiento (1).
Los microorganismos pueden identificarse en cultivos estandarizados, en muestras obtenidas en sitios normalmente estériles. Se requieren medios de cultivo selectivos para las muestras de sitios no estériles, como cultivo de materia fecal para la enfermedad diarreica. Es importante notificar al laboratorio cuando se sospeche una infección por Yersinia en las heces para poder utilizar un medio de cultivo especial. Existen ensayos serológicos, pero son difíciles y no ha sido estandarizados. El diagnóstico, especialmente de la artritis reactiva, requiere de un alto índice de sospecha y de una comunicación estrecha con el laboratorio clínico.
El tratamiento de la diarrea es paliativo, porque la enfermedad es autolimitada. Las complicaciones sépticas requieren antibióticos resistentes a beta-lactamasas, seleccionados según el antibiograma. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX).
La prevención se basa en la manipulación y la preparación correctas de los alimentos, el control de las mascotas y el seguimiento epidemiológico de los brotes sospechosos.
Referencia
1. Saebø A, Lassen J. Survival and causes of death among patients with Yersinia enterocolitica infection. A Norwegian 10-year follow-up study on 458 hospitalized patients. Scand J Infect Dis. 1992;24(5):613-617. doi:10.3109/00365549209054647
