Hay más de 170 especies reconocidas de micobacterias, la mayoría ambientales. La exposición ambiental a muchos de estos microorganismos es común, pero la mayoría de las exposiciones no causan infección y muchas infecciones no causan enfermedad. La enfermedad suele requerir un defecto en las defensas locales o sistémicas del huésped. Las personas con enfermedad pulmonar crónica (en particular fibrosis quística), las personas mayores frágiles y las que tienen inmunocompromiso tienen mayor riesgo, pero otros con defectos menos evidentes pueden tener enfermedad progresiva. Se informan nuevas especies e infecciones con regularidad. (La infección por micobacterias tuberculosis se analiza en otra sección).
Otras micobacterias distintas de Mycobacterium tuberculosis pueden ser patógenas para el ser humano, y la incidencia de infección parece estar aumentando. Estos microorganismos suelen residir en la tierra y el agua y son mucho menos virulentos para los seres humanos que M. tuberculosis. Las infecciones por estos microorganismos se denominan atípicas, ambientales y micobacterias no tuberculosas. Estos microorganismos también causan una gama más amplia de manifestaciones de la enfermedad entre las personas que tienen infección por HIV o están inmunocomprometidas, pero esas manifestaciones no se analizan aquí.
Las infecciones por microorganismos no tuberculosos son generalmente no transmisibles (es decir, por lo general se adquieren del medio ambiente en lugar de las personas infectadas), por lo que no son enfermedades de salud pública informables y es difícil determinar con precisión la incidencia de la infección por micobacterias no tuberculosas. Además, el aislamiento de micobacterias no tuberculosas no significa necesariamente que sean la causa de la enfermedad. No obstante, el número de pacientes con infección por micobacterias no tuberculosas que requieren tratamiento parece estar aumentando. No está claro el porcentaje de este aparente aumento secundario a una mayor consciencia y mejores pruebas de diagnóstico y el porcentaje que representa un aumento real de la incidencia de la infección. La prolongación de la supervivencia de los pacientes con fibrosis quística y con otras enfermedades pulmonares predisponentes puede ser un factor. Debido a que los micobacterias no tuberculosas son bastante resistentes a los niveles habituales de cloro en el agua corriente (1), una mayor exposición a fuentes aerosolizadas por el agua a través de duchas comunes, rociadores de agua y pantallas decorativas con agua podrían estar desempeñando un papel. El cambio en el clima ambiental también puede desempeñar un papel porque un clima más cálido y húmedo extiende las áreas donde las micobacterias no tuberculosas pueden habitar. A nivel mundial, existe una considerable diversidad geográfica en la prevalencia de micobacterias no tuberculosas en muestras clínicas y fuentes ambientales. En los Estados Unidos, en los climas meridionales más cálidos y húmedos suelen hallarse más micobacterias no tuberculosas que en los climas fríos y secos del norte.
El complejo Mycobacterium avium (MAC), la especie estrechamente relacionada de M. avium y M. intracellulare, produce la mayoría de las enfermedades por micobacterias no tuberculosas, pero M. abscessus es cada vez más común. Otras especies responsables son M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, y M. chelonae (M. fortuitum y M. chelonae están relacionados con M. abscessus). Aunque en general no se cree que ocurra una transmisión interpersonal en la mayoría de las infecciones por micobacterias no tuberculosas, M. abscessus puede transmitirse entre pacientes con fibrosis quística.
Los pulmones son el sitio más común de infección; la mayoría de estas infecciones pulmonares son causadas por MAC, pero también podrían ser causadas por M. kansasii, M. xenopi, o M. abscessus. Algunos casos aislados afectan los ganglios linfáticos, los huesos, las articulaciones, la piel y las heridas. No obstante, la incidencia de enfermedad generalizada por CMA aumenta en los pacientes HIV positivos, y la resistencia a los fármacos antituberculosos es habitual (excepto M. kansasii y M. xenopi).
El diagnóstico de las infecciones por micobacterias no tuberculosas se establece normalmente mediante tinciones para bacterias ácido-resistentes y cultivo de muestras. Aunque existen pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para micobacterias no tuberculosas más comunes, en los Estados Unidos la definición de la especie se lleva a cabo cada vez con mayor frecuencia en laboratorios estatales de salud pública utilizando métodos moleculares y de otro tipo.
El tratamiento de las infecciones micobacterianas no tuberculosas es óptimo cuando lo realiza un especialista con experiencia en el área. Para obtener información diagnóstica y terapéutica actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones desafiantes, véase American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases y la 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease de la Infectious Diseases Society of America's.
Referencia general
1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
Enfermedad pulmonar
Los pacientes típticos son mujeres de edad mediana o mayores con bronquiectasias, escoliosis, tórax en embudo o prolapso mitral, pero sin malformaciones pulmonares subyacentes documentadas. El complejo Mycobacterium avium también produce enfermedad pulmonar en hombres de raza blanca de edad mediana o mayor con antecedentes de problemas pulmonares como bronquitis crónica, enfisema, tuberculosis curada, bronquiectasias o silicosis. No siempre está claro si el MAC causa bronquiectasia, o si la bronquiectasia provoca la infección por MAC en cualquier paciente; ambos fenómenos ocurren. En mujeres mayores, delgadas, con tos crónica no productiva, este síndrome se suele llamar síndrome de Lady Windermere; su frecuencia parece ser más alta por razones que se desconocen.
Otra población importante sujeta a infección y enfermedad por micobacterias no tuberculosas es la que incluye a los pacientes con fibrosis quística. Con un mejor manejo de la fibrosis quística, los pacientes viven más tiempo y, por lo tanto, son más propensos a desarrollar complicaciones como enfermedad por micobacterias no tuberculosas.
Los pacientes suelen presentar tos y expectoración, a menudo asociadas con cansancio, pérdida de peso y fiebre no muy elevada. La enfermedad puede avanzar lentamente o permanecer estable durante períodos prolongados. También pueden aparecer insuficiencia respiratoria y hemoptisis persistente. Los infiltrados nodulares detectados en la radiografía de tórax se asemejan a los asociados con la tuberculosis pulmonar, pero las cavidades tienden a tener paredes delgadas y el derrame pleural es infrecuente. Los infiltrados conocidos como "en forma de árbol y brotes", que se observan en la TC de tórax, también son característicos de la enfermedad por CMA.
El examen y el cultivo de esputo se realizan para diagnosticar MAC y para distinguir la infección por MAC de la tuberculosis.
La determinación de la susceptibilidad a los fármacos puede ser útil para asociar algunas combinaciones de microorganismos con los fármacos indicados, pero sólo puede realizarse en algunos laboratorios especializados. Para el CMA, la susceptibilidad a la claritromicina predice la respuesta terapéutica.
En presencia de enfermedad moderadamente sintomática generada por el CMA, con frotis y cultivo de esputo positivo, deben indicarse 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, 600 mg de rifampicina (RIF) por vía oral 1 vez al día y entre 15 y 25 mg/kg de etambutol (EMB) por vía oral 1 vez al día durante 12 a 18 meses o hasta que los cultivos permanezcan negativos durante 12 meses.
En presencia de enfermedad progresiva que no responde a los fármacos convencionales, es posible intentar combinaciones de entre 4 y 6 fármacos, como claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día o azitromicina 600 mg por vía oral 1 vez al día, rifabutina 300 mg por vía oral 1 vez al día, ciprofloxacina 250 a 500 mg por vía oral o IV 2 veces al día, clofamicina 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día y amikacina 10 a 15 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día.
La resección quirúrgica se recomienda en casos excepcionales de enfermedad localizada en pacientes jóvenes sin otras enfermedades asociadas.
Las infecciones por M. kansasii y M. xenopi responden a isoniacida, rifabutina y EMB, con estreptomicina o claritromicina o sin ellas. El tratamiento debe prolongarse entre 18 y 24 meses. M. abscessus es un microorganismo multirresistente. Las cepas aisladas muestran resistencia in vitro a la mayoría de los antibióticos orales, pero en general son susceptibles a un número limitado de antibióticos parenterales, como tigeciclina, imipenem, cefoxitina y amikacina; se recomienda el tratamiento con al menos 3 fármacos activos (véase 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease).
Todas las micobacterias no tuberculosas son resistentes a piracinamida.
Linfadenitis
En los niños de entre 1 y 5 años, la linfadenitis cervical submaxilar y submandibular crónica suele deberse al CMA o a M. scrofulaceum. Es probable que esta infección se contagie a través de la ingestión de microorganismos presentes en la tierra.
El diagnóstico suele requerir biopsia por escición.
La extirpación suele ser suficiente para el tratamiento, y en general no se requiere quimioterapia.
Enfermedad cutánea
El granuloma de las piscinas es una enfermedad granulomatosa y ulcerosa superficial autolimitada pero prolongada que, en general, se debe a la infección por Mycobacterium marinum que se contagia en piscinas contaminadas o durante la limpieza de un acuario doméstico contaminado. A veces, también se encuentran M. ulcerans y M. kansasii. Las lesiones son tumores rojizos que aumentan de tamaño y viran al color violáceo; se localizan sobre todo en los miembros superiores o las rodillas.
La cicatrización puede ser espontánea, pero la administración de minociclina o de doxiciclina 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día, de claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día o de RIF más EMB durante 3 a 6 meses es capaz de combatir el M. marinum.
La úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, aparece en las zonas rurales de > 30 países tropicales y subtropicales; la mayoría de los casos ocurre en África occidental y central. Comienza como un nódulo subcutáneo indoloro, una amplia zona indurada e indolora o una inflamación indolora difusa de las piernas, los brazos o la cara. La infección progresa hasta causar una extensa destrucción de la piel y los tejidos blandos; pueden formarse grandes úlceras en las piernas o los brazos. La resolución puede causar contractura, formación de cicatrices y deformidad.
Para el diagnóstico, debe usarse reacción en cadena de la polimerasa.
La OMS recomienda 8 semanas de terapia combinada 1 vez/día con rifampicina 10 mg/kg por vía oral más estreptomicina 15 mg/kg IM, claritromicina 7,5 mg/kg por vía oral (preferido durante el embarazo), o moxifloxacina 400 mg por vía oral. Sin embargo, la estreptomicina es problemática porque se adminstra por vía parenteral y es tóxica. La OMS afirma que un estudio reciente sugiere que la combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez/día) y claritromicina (7,5 mg/kg 2 veces al día) es ahora el tratamiento recomendado (1).
Referencia sobre la infección cutánea
1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Accedido el 26/04/22.
Infecciones de heridas y por cuerpos extraños
Las micobacterias no tuberculosas forman biopelículas; pueden sobrevivir en sistemas de agua en instalaciones residenciales, de oficinas y de atención médica. Son difíciles de erradicar con las prácticas comunes de descontaminación (p. ej., usar cloro, organomercuriales o glutaraldehído alcalino).
Las micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento (complejo Mycobacterium fortuitum, M. chelonae, complejo M. abscessus) pueden causar brotes de infecciones intrahospitalarias, generalmente debido a la inyección de soluciones contaminadas, la contaminación de heridas con agua no estéril, el uso de instrumentos contaminados o el implante de dispositivos contaminados. Estas infecciones también pueden desarrollarse después de procedimientos cosméticos, acupuntura o tatuajes. M. fortuitum complex causa infecciones graves en heridas penetrantes en los ojos y la piel (en especial los pies), en tatuajes, y en pacientes en los que se introducen materiales contaminados (p. ej., válvulas cardíacas porcinas, implantes mamarios, cera ósea).
En los Estados Unidos, ocurrieron brotes por la infección por M. abscessus en Georgia (2015) y en California (2016). Estos brotes ocurrieron en niños cuando el agua contaminada con la biopelícula de M. abscessus se utilizó para irrigar la cámara pulpar del diente durante un conducto radicular; se produjo una infección grave.
El tratamiento suele requerir desbridamiento extenso y extirpación del material extraño. Los fármacos útiles incluyen
Imipenem 1 g IV cada 6 horas
500 mg de levofloxacina por vía intravenosa u oral 1 vez al día
Claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) 1 comprimido de doble potencia por vía oral 2 veces al día
Doxiciclina 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día
Cefoxitina 2 g IV cada 6-8 horas
Amikacina 10 a 15 mg/kg IV 1 vez al día
Se recomienda una terapia combinada con al menos 2 fármacos que tengan actividad demostrada in vitro. La duración de la terapia es de 24 meses y puede ser más prolongada si el material extraño infectado permanece en el cuerpo. La amikacina generalmente se incluye durante los primeros 3 a 6 meses de terapia. El M. abscessus y el M. chelonae son en general resistentes a la mayoría de los antibióticos, son muy difíciles o imposibles de erradicar y los pacientes con estas infecciones deben derivarse a un especialista con experiencia.
Enfermedad diseminada
El complejo Mycobacterium avium causa con frecuencia enfermedad generalizada en pacientes con sida avanzado y ocasionalmente en pacientes con otros estados de inmunodeficiencia, como sometidos a trasplantes de órganos y con leucemia de células peludas. En los pacientes con sida, la enfermedad generalizada por el CMA suele desarrollarse en un estadio avanzado de la enfermedad (a diferencia de la tuberculosis, que aparece en un estadio temprano), junto con otras infecciones oportunistas.
La enfermedad generalizada por el CMA causa fiebre, anemia, trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal (características similares a las de la enfermedad de Whipple).
El diagnóstico de la infección generalizada por el complejo Mycobacterium avium puede confirmarse con hemocultivo o cultivo de médula ósea o con biopsia (p. ej., biopsia hepática o de ganglios linfáticos necróticos con aguja por vía percutánea). Los microorganismos pueden identificarse en las heces y las muestras obtenidas de las vías respiratorias, aunque pueden representar una colonización más que una enfermedad verdadera.
La terapia combinada para eliminar la bacteriemia y aliviar los síntomas suele requerir 2 o 3 fármacos; una combinación es la claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día o la azitromicina 600 mg por vía oral 1 vez al día, más etambutol (EMB) 15 a 25 mg/kg 1 vez al día. A veces se agregan 300 mg de rifabutina 1 vez al día. Una vez concluido el tratamiento exitoso, puede ser necesaria una terapia supresora crónica con claritromicina o azitromicina y EMB para prevenir las recurrencias.
Los pacientes infectados por HIV no diagnosticado que se presentan con infección diseminada por CMA, deben recibir 2 semanas de tratamiento contra micobacterias antes de comenzar la terapia antirretroviral, para disminuir el riesgo de desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS).
Los pacientes con infección por HIV y recuento de CD4 < 100 células/mcL (0,01 × 109/L) requieren profilaxis contra MAC diseminado con azitromicina en dosis de 1,2 g por vía oral una vez por semana o claritromicina en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces al día.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Infectious Diseases Society of America: Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: An official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline (2020)
