Los trastornos tubulointersticiales pueden estar causados por varias alteraciones metabólicas.
(Véase también Generalidades las enfermedades tubulointersticiales).
Varios trastornos metabólicos pueden causar nefritis tubulointersticial.
Nefropatía aguda por uratos
Este cuadro no es una forma verdadera de nefritis tubulointersticial aguda, sino una uropatía obstructiva intraluminal causada por el depósito de cristales de ácido úrico dentro de la luz de los túbulos renales; como resultado, se produce una lesión renal aguda oligúrica o anúrica.
La causa más común de la nefropatía aguda por urato es
Síndrome de lisis tumoral después del tratamiento de un linfoma, leucemia u otro trastorno mieloproliferativo
Otras causas de nefropatía aguda por uratos incluyen convulsiones, tratamiento de los tumores sólidos, trastornos primarios raros por hiperproducción de uratos (deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa) o excreción aumentada debida a una disminución de la reabsorción tubular proximal (síndromes de tipo Fanconi).
Los trastornos por hiperproducción e hiperexcreción de urato son raros.
Típicamente, no se presentan síntomas.
El diagnóstico se sospecha cuando se produce una lesión renal aguda en pacientes con hiperuricemia marcada (> 15 mg/dL). Los resultados del análisis de orina pueden ser normales o mostrar cristales de urato.
El pronóstico para la recuperación completa de la función urinaria es excelente si se inicia el tratamiento rápidamente.
En los pacientes con función cardíaca y renal normales, el tratamiento se efectúa por lo general con alopurinol más una hidratación agresiva con solución fisiológica normal intravenosa. El alopurinol se administra para ayudar a prevenir la nefropatía por urato. En el caso de que ocurra una nefropatía aguda por urato, generalmente se administra urato oxidasa (rasburicasa), que cataliza el urato a un compuesto mucho más soluble.
Los pacientes deben ser controlados cuidadosamente para detectar efectos adversos, como anafilaxia y hemólisis. Puede recomendarse la hemodiálisis para eliminar el exceso de urato en la circulación en los casos graves en los que la diuresis no puede inducirse con un diurético del asa y solución fisiológica IV. La alcalinización con una infusión de bicarbonato de sodio ya no se recomienda, porque aunque aumenta la solubilidad del urato, se corre el riesgo de generar la precipitación tubular de sales de calcio y fosfato.
La prevención de la nefropatía aguda por uratos está indicada para los pacientes con alto riesgo (p. ej., aquellos con riesgo de síndrome de lisis tumoral). Se lleva a cabo con la administración de alopurinol 2 o 3 veces al día, más una carga de solución fisiológica para mantener la eliminación de orina > 2,5 L/día antes de la quimioterapia o las radiaciones. La urato oxidasa también está indicada para la prevención de la nefropatía aguda por uratos secundaria al síndrome de lisis tumoral en pacientes de alto riesgo.
Nefropatía crónica por uratos
Este cuadro es la nefritis tubulointersticial crónica causada por el depósito de cristales de urato de sodio en el intersticio medular en pacientes con hiperuricemia crónica. Las secuelas son la inflamación crónica y la fibrosis, con las consecuentes insuficiencia renal crónica y falla renal. La nefropatía crónica por uratos era común en los pacientes con gota tofácea, pero en la actualidad es rara debido a que la gota se trata con eficacia.
Los hallazgos sugestivos pero inespecíficos incluyen un sedimento de orina normal e hiperuricemia desproporcionada en relación con el grado de insuficiencia renal:
Urato > 9 mg/dL (535,4 micromol/L) con una creatinina sérica < 1,5 mg/dL (132,6 micromol/L)
Urato > 10 mg/dL (594,9 micromol/L) con 1,5 a 2 mg/dL de creatinina sérica (132,6 a 176,8 micromol/L)
Urato > 12 mg/dL (713,8 micromol/L) con creatinina sérica > 2 mg/dL (176,8 micromol/L)
Muchas causas de enfermedades tubulointersticiales pueden tener estos hallazgos, y la nefropatía por plomo es la más común.
El tratamiento de la nefropatía crónica por urato es el de la hiperuricosuria.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Hiperoxaluria
La hiperoxaluria es una causa frecuente de nefrolitiasis pero menos común de nefritis tubulointersticial aguda y crónica. Las causas y la prevención de la hiperoxaluria se analizan en otro apartado.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Hipercalcemia
La hipercalcemia causa nefropatía por dos mecanismos.
La hipercalcemia grave temporaria (> 12 mg/dL) puede ocasionar insuficiencia renal grave debido a la vasoconstricción renal y la depleción del volumen inducida por natriuresis.
La hipercalcemia y la hipercalciuria prolongadas producen nefritis tubulointersticial crónica con calcificación y necrosis de las células tubulares, fibrosis intersticial y calcificación (nefrocalcinosis). Los hallazgos comúnmente asociados son
Resistencia a la arginina-vasopressina (antes llamada diabetes insípida nefrógena)
El diagnóstico se basa en la presencia de hipercalcemia e insuficiencia renal no explicable; la nefrocalcinosis puede detectarse por ecografía o TC sin contraste.
El tratamiento debe estar dirigido a la hipercalcemia.
Hipopotasemia crónica
La hipopotasemia crónica de grado moderado a grave puede causar nefropatía con concentración urinaria alterada y vacuolización de las células tubulares proximales y, en ocasiones, de las células tubulares distales. El diagnóstico es sugerido por el antecedente de hipopotasemia grave prolongada. La biopsia renal no suele ser necesaria para la evaluación diagnóstica de estos pacientes; sin embargo, se han encontrado cambios inflamatorios crónicos intersticiales, fibrosis y quistes renales en biopsias de pacientes con hipopotasemia de ≥ 1 mes de evolución.
El tratamiento consiste en la corrección del trastorno de base y en la suplementación oral con K. Aunque la hipopotasemia así como el número y el tamaño de los quistes son reversibles, la nefropatía tubulointersticial crónica y la falla renal pueden ser irreversibles.
