Tuberculose (TB)

Au cours des premières semaines de l’infection, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions avoisinants. Ces ganglions lymphatiques sont situés juste à l’extérieur des poumons à l’endroit où les bronches pénètrent dans les poumons. Chez la plupart des personnes infectées, l’infection ne va pas plus loin, la bactérie devient inactive (latente) et ne provoque aucun symptôme.

Cependant, la primo-infection chez les enfants très jeunes (qui ont des défenses plus faibles contre les infections) et les personnes qui ont un système immunitaire affaibli peuvent entraîner une pneumonie et/ou une tuberculose qui touchent d’autres parties de l’organisme (tuberculose extrapulmonaire). En outre, chez les jeunes enfants, les ganglions affectés peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches et provoquer des symptômes.

D’ordinaire, l’infection n’est pas contagieuse lors de la phase de primo-infection.

Pendant la phase d’infection latente, les bactéries sont vivantes, mais elles sont inactives à l’intérieur de macrophages pendant de nombreuses années. L’organisme enferme les bactéries à l’intérieur de groupes de cellules, ce qui forme de minuscules cicatrices. Les bactéries dormantes ne se multiplient pas et ne provoquent pas de symptômes. Dans la plupart des cas, ces bactéries restent inactives et ne provoquent jamais d’autres problèmes.

L’infection n’est pas contagieuse lors de la phase d’infection latente.

Chez un faible pourcentage de personnes infectées, le bacille dormant de la tuberculose finit par se multiplier et déclenche la maladie active. Ce passage l’état de latence à l’état actif est appelé réactivation. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre la maladie.

Plus de la moitié du temps, les bactéries dormantes sont réactivées dans les 2 premières années suivant la primo-infection, mais elles peuvent rester inactives très longtemps, même pendant des décennies.

En général, les médecins ne savent pas pourquoi le bacille dormant est réactivé, mais la réactivation est plus susceptible de se produire lorsque le système immunitaire de la personne est affaibli, en particulier en cas d’infection par le VIH.

D’autres facteurs de risque qui favorisent la réactivation comprennent :

• Diabète

• Cancer de la tête et du cou

• Intervention chirurgicale pour retirer une partie ou l’ensemble de l’estomac

• Problèmes rénaux chroniques graves

• Tabagisme

• Perte de poids importante

• Prise de médicaments qui inhibent le système immunitaire (tels que des corticoïdes et d’autres médicaments tels que l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab)

• Âge très avancé

Comme beaucoup de maladies infectieuses, la tuberculose se propage très rapidement et elle est beaucoup plus dangereuse pour les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Chez de tels patients, la tuberculose peut être fatale.

Mycobacterium tuberculosis ne peut vivre que chez l’homme. Ces bactéries ne sont normalement pas transmises par les animaux, les insectes, la terre, ou les objets inanimés. La tuberculose se transmet presque exclusivement en respirant de l’air contaminé par une personne atteinte de la maladie active. Le fait de toucher une personne atteinte de la maladie ne la propage pas, car Mycobacterium tuberculosis est presque exclusivement transmis par l’air.

Les personnes atteintes d’une tuberculose active au niveau des poumons ou du larynx peuvent contaminer l’air avec les bactéries émises par la toux, les éternuements, et même en parlant ou en chantant. Ces bactéries peuvent rester dans l’air pendant plusieurs heures. Si une autre personne les inspire, elle peut s’infecter. Donc, les personnes en contact avec un patient souffrant d’une tuberculose active (comme les membres de la famille ou le personnel médical qui soigne ce type de patient) ont un risque élevé de contracter cette l’infection. Cependant, une fois qu’un traitement efficace a commencé, le risque de propagation de l’infection diminue rapidement, généralement au bout de 2 semaines.

Les patients qui présentent une affection latente ou une forme de tuberculose qui n’affecte pas les poumons ou le larynx ne diffusent pas les bactéries dans l’air et ne peuvent transmettre l’infection.

Bien que Mycobacterium tuberculosis ne vive que chez l’homme, il existe des mycobactéries apparentées qui infectent les animaux. Mycobacterium bovis en fait partie. Elle infecte le plus souvent le bétail et provoque parfois une infection chez les personnes qui boivent du lait non pasteurisé provenant de vaches infectées. Dans les pays où les bovins sont testés pour la tuberculose et où le lait est pasteurisé, l’infection causée par ces bactéries est rarement un problème. Cependant, il arrive parfois que du fromage fabriqué avec du lait non pasteurisé de vaches infectées soit illégalement introduit aux États-Unis et soit à l’origine d’infections. Si Mycobacterium bovis infecte les poumons, les personnes peuvent transmettre la bactérie à d’autres personnes lorsqu’elles toussent ou éternuent. Les personnes qui travaillent dans les abattoirs sont également exposées à un risque d’infection.

L’évolution de la tuberculose du stade latent au stade actif est très variable. La progression vers une maladie active est beaucoup plus probable et beaucoup plus rapide chez les personnes infectées par le VIH et présentant d’autres facteurs de risque. Si des personnes atteintes de l’infection par le VIH sont infectées par Mycobacterium tuberculosis et ne reçoivent pas le traitement anti-VIH approprié, elles ont une probabilité d’environ 10 % de développer une maladie active chaque année. Au contraire, les personnes atteintes d’une tuberculose latente mais qui ne sont pas atteintes de l’infection par le VIH ont environ 5 % à 10 % de chance de développer une maladie active au cours de leur existence.

Lorsque le système immunitaire fonctionne normalement, la tuberculose active se limite en général aux poumons (tuberculose pulmonaire).

La tuberculose extrapulmonaire (tuberculose en dehors des poumons) provient généralement de la maladie pulmonaire qui s’est propagée par voie sanguine à d’autres parties de l’organisme. Comme dans les cas d’atteinte pulmonaire, l’infection ne produit pas toujours la maladie, mais les bactéries peuvent rester latentes dans une très petite cicatrice. Ces bactéries dormantes peuvent se réactiver plus tard, avec apparition de symptômes spécifiques des organes atteints.

La tuberculose miliaire se développe si un grand nombre de bactéries se déplacent par voie sanguine et se propagent dans tout l’organisme. Ce type de tuberculose est potentiellement mortel.

La primo-infection provoque rarement des symptômes, mais lorsqu’ils surviennent, ils comprennent généralement une fatigue, une toux et une fièvre modérée. La fine membrane à deux feuillets qui recouvre les poumons peut s’enflammer et provoquer une douleur thoracique.

Un grand nombre n’ont aucun symptôme pendant l’infection latente.

Certaines personnes atteintes d’une tuberculose pulmonaire active ne présentent aucun symptôme, hormis une sensation de malaise, une fatigue, une perte d’appétit et une perte de poids. Ces symptômes se développent progressivement sur plusieurs semaines. D’autres personnes présentent également des symptômes suggérant une infection pulmonaire, tels qu’une toux.

La toux est le symptôme le plus fréquent dans la tuberculose pulmonaire. Comme la maladie évolue lentement, une personne infectée peut initialement imputer sa toux au tabac, à un épisode grippal récent, un rhume ou à de l’asthme. Le matin, la toux peut générer une petite quantité d’expectorations vertes ou jaunes, d’ordinaire lorsque la personne se réveille. Au bout d’un certain temps, les expectorations peuvent être striées de sang, bien que l’expectoration d’une grosse quantité de sang soit rare.

Les patients peuvent se réveiller la nuit et être affublés de sueurs froides, avec ou sans fièvre. Parfois, les sueurs sont si abondantes que le malade doit changer son pyjama ou même ses draps. Cependant, ces sueurs nocturnes ne sont pas toujours présentes, et beaucoup d’autres pathologies peuvent en être responsables.

Rapidement, l’apparition d’un essoufflement accompagné d’une douleur thoracique peut être le signe de la présence d’air (pneumothorax) ou de liquide (épanchement pleural) dans l’espace situé entre les poumons et la paroi thoracique. Environ un tiers des infections débute par un épanchement pleural. Enfin, un grand nombre de tuberculoses non traitées se traduit souvent par un essoufflement (dyspnée) lorsque l’infection se propage aux poumons.

Les sites les plus fréquents de tuberculose extrapulmonaire sont probablement

• Ganglions lymphatiques

• Reins

Elle peut aussi toucher les os, le cerveau, la cavité abdominale, la membrane à deux feuillets autour du cœur (péricarde), les articulations (en particulier celles qui sont soumises à une charge, comme les hanches ou les genoux) et les organes reproducteurs. Lorsque la tuberculose atteint ces organes, elle peut être difficile à diagnostiquer.

Les symptômes de tuberculose extrapulmonaire sont vagues, mais ils se manifestent généralement par une fatigue, une diminution de l’appétit, une fièvre intermittente, des sueurs, voire une perte de poids.

Parfois, l’infection est responsable de douleurs, d’une gêne, d’un amas de pus (abcès) ou d’autres symptômes, suivant la zone infectée :

• Ganglions lymphatiques : Lors d’une infection tuberculeuse récente, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions qui drainent les poumons. Si les défenses naturelles de l’organisme peuvent maîtriser l’infection, celle-ci ne se développe pas et les bactéries deviennent quiescentes (dormantes). Toutefois, les enfants très jeunes ont des défenses plus faibles. Chez eux, les ganglions qui drainent les poumons peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches, ce qui entraîne une toux aboyante et un éventuel collapsus pulmonaire. Parfois, les bactéries diffusent le long des voies lymphatiques jusqu’aux ganglions du cou. L’infection de ces ganglions peut s’extérioriser à travers la peau avec émission de pus. Parfois, les bactéries utilisent la circulation sanguine pour atteindre les ganglions lymphatiques dans d’autres parties du corps.

• Reins et vessie : L’infection des reins peut entraîner de la fièvre, une dorsalgie, du pus et parfois du sang dans les urines. L’infection se propage souvent jusqu’à la vessie, entraînant des mictions plus fréquentes et des douleurs à la miction.

• Organes génitaux : La tuberculose peut aussi infecter les organes génitaux. Chez les hommes, la tuberculose génitale se manifeste par une hypertrophie du scrotum. Chez les femmes, elle est responsable de douleurs pelviennes chroniques et de stérilité et augmente le risque de grossesse extra-utérine (grossesse ectopique).

• Cerveau : La tuberculose qui atteint les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) peut être mortelle. Aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés, la méningite tuberculeuse survient surtout chez les personnes âgées ou chez les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Dans les régions où la tuberculose est fréquente chez les enfants, la méningite tuberculeuse est plus fréquente chez les enfants entre la naissance et l’âge de 5 ans. Les symptômes sont une fièvre, des maux de tête permanents, une raideur de la nuque, des nausées, une confusion et une somnolence pouvant aboutir à un coma. La tuberculose peut également toucher le cerveau lui-même, formant une masse appelée tuberculome. Le tuberculome peut provoquer des symptômes comme des céphalées, des convulsions ou une faiblesse musculaire. Les tuberculomes sont également plus fréquents et plus destructeurs chez les personnes atteintes de l’infection par le VIH.

• Péricarde : Dans la péricardite tuberculeuse, le péricarde (membrane à deux feuillets entourant le cœur) s’épaissit et parfois laisse échapper un liquide dans l’espace compris entre le péricarde et le cœur. La capacité de pompage du cœur s’en trouve affectée, ce qui provoque de la fièvre, une douleur thoracique, un gonflement des veines du cou et des difficultés respiratoires. Dans les régions du monde où la tuberculose est endémique (fréquente), la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque.

• Intestin : La tuberculose intestinale est essentiellement observée dans les pays où la tuberculose des vaches est un problème. Elle se transmet en mangeant ou en buvant des produits laitiers non pasteurisés, contaminés par Mycobacterium bovis. Cette infection peut provoquer douleur, diarrhée, occlusion intestinale et expulsion de sang rouge vif par l’anus. Les tissus de l’abdomen peuvent gonfler. Ce gonflement peut être confondu avec un cancer.

• Peau : La tuberculose peut se propager à partir d’un autre site, comme les ganglions lymphatiques ou les os, vers la peau (tuberculose cutanée). Elle peut être responsable de nodules fermes indolores. Puis, ces nodules grossissent et forment des lésions ouvertes. Des canaux peuvent se former entre la zone infectée dans l’organisme et la peau, et du pus peut s’écouler à travers ces canaux.

Lorsque la tuberculose affecte la peau

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Chez les tuberculeux, la radiographie du thorax est généralement anormale. Cependant, les images anormales obtenues sur une radiographie thoracique dans la tuberculose ressemblent souvent à celles vues dans d’autres pathologies, si bien que le diagnostic peut donc dépendre des résultats du test cutané tuberculinique et de l’analyse des expectorations destinée à déceler la présence de Mycobacterium tuberculosis.

Un échantillon d’expectorations est examiné au microscope pour détecter la présence des bactéries responsables de la tuberculose et est utilisé pour mettre en culture la bactérie. L’examen microscopique est beaucoup plus rapide que la culture, mais il est moins précis. Il détecte seulement la moitié des cas de tuberculose identifiés en culture. Cependant, comme les bactéries de la tuberculose se multiplient lentement, il faut attendre plusieurs semaines les résultats des cultures. Pour cette raison, on commence souvent le traitement des patients susceptibles d’avoir une tuberculose, avant que le médecin ait les résultats des examens et de la culture des expectorations. Un test de culture, largement répandu, est capable d’identifier systématiquement Mycobacterium tuberculosis dans un délai de 21 jours.

Analyse biologique

Recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR)

Les tests qui augmentent la quantité du matériel génétique de la bactérie (tests d’amplification des acides nucléiques) peuvent confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis en 24 à 48 heures. Une nouvelle version de ce test peut produire des résultats en 2 heures. Un échantillon d’expectorations est souvent utilisé, mais des échantillons d’autres tissus, par exemple de ganglions, peuvent être utilisés le cas échéant.

Des tests génétiques permettent aussi de dire rapidement si les bactéries de la tuberculose sont résistantes à certains médicaments habituellement utilisés pour traiter la tuberculose et donc aident le médecin à choisir un traitement efficace. Ces tests détectent les mutations des gènes de la bactérie qui lui permettent de résister au traitement par certains médicaments.

Un test tuberculinique (également appelé épreuve de Mantoux) utilisant une protéine purifiée dérivée (PPD) est réalisé en injectant une petite quantité de dérivé de protéine de la bactérie responsable de la tuberculose entre les couches de la peau, généralement au niveau de l’avant-bras. Un renflement pâle apparaît immédiatement, puis disparaît au bout de quelques heures. Ce renflement signifie que le test a été réalisé correctement. Environ 2 ou 3 jours plus tard, on examine le site d’injection. L’apparition d’un gonflement, ferme au toucher et de taille supérieure à une taille prédéfinie correspond à un résultat positif. Un érythème (rougeur) autour du site d’injection, sans gonflement, ne correspond pas à un résultat positif.

Chez certains patients très malades ou qui ont un déficit du système immunitaire (comme les personnes infectées par le VIH), la réaction cutanée à la tuberculine peut être négative même s’ils sont infectés par la tuberculose.

Bien que le test cutané à la tuberculine soit l’un des tests les plus utiles pour diagnostiquer la tuberculose, il indique seulement qu’une personne a été infectée par Mycobacterium tuberculosis ou des bactéries apparentées ou a reçu un vaccin contre la tuberculose à un moment donné. Il n’indique pas si l’infection est clairement une tuberculose ou si l’infection est actuellement active.

En d’autres termes, les résultats peuvent aussi indiquer la présence d’une tuberculose, même si ce n’est pas le cas (résultat faux positif) parce que la personne a une infection apparentée (qui est généralement sans danger) ou parce qu’elle a été récemment vaccinée contre la tuberculose.

Les résultats peuvent aussi indiquer que la personne n’est pas infectée par la bactérie de la tuberculose, alors qu’elle l’est (résultat faux négatif). Mais, généralement, les résultats sont faux négatifs uniquement chez les personnes qui :

• Ont de la fièvre

• Sont très malades

• Personnes âgées

• Sont atteintes d’un déficit du système immunitaire, comme l’infection par le VIH

• Prennent un médicament inhibant le système immunitaire, comme un corticoïde

Le test de détection de la production d’interféron-gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) est un test sanguin qui permet de détecter la tuberculose. Pour ce test, un échantillon sanguin est mélangé avec des protéines synthétiques identiques à celles produites par la bactérie responsable de la tuberculose. Si la personne est infectée par cette bactérie, ses globules blancs produisent certaines substances (interférons) en réponse aux protéines synthétiques. On vérifie alors la présence des interférons pour dépister la tuberculose.

Ce test, contrairement au test cutané à la tuberculine, n’entraîne pas de résultat faux positif chez les personnes ayant été vaccinées contre la tuberculose.

Un échantillon est généralement suffisant mais parfois, le médecin peut prélever un échantillon d’un liquide ou d’un tissu pulmonaire pour faire le diagnostic. On insère un instrument appelé bronchoscope par la bouche ou les narines jusque dans les voies aériennes. On l’utilise pour inspecter les bronches et obtenir un échantillon de liquide ou de tissu pulmonaire. Cette technique est réalisée surtout quand d’autres maladies, telles qu’un cancer du poumon, sont suspectées.

Quand les symptômes suggèrent une méningite tuberculeuse, le médecin peut faire une ponction lombaire pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien. Comme la bactérie responsable de la tuberculose est difficile à trouver dans le liquide céphalorachidien et comme les cultures nécessitent plusieurs semaines, on peut utiliser la technique PCR (amplification en chaîne par polymérase) sur l’échantillon. Au cours de cette réaction, il y a production de nombreuses copies d’un gène, ce qui rend plus facile l’identification de l’ADN de la bactérie. Bien que les résultats du test soient rapidement disponibles, le médecin commence généralement immédiatement le traitement antibiotique en cas de suspicion d’une méningite tuberculinique. Un traitement précoce peut éviter le décès du patient et minimiser les atteintes cérébrales.

Les personnes présentant une tuberculose pulmonaire traitées à l’hôpital sont isolées dans une pièce spécialement conçue pour minimiser le risque de propagation des infections dans l’air. La porte reste fermée autant que possible, et l’air de la pièce est changé au moins 6 à 12 fois par heure. Les personnes qui restent en isolement n’ont pas besoin de porter un masque chirurgical si elles peuvent suivre les instructions concernant la façon de couvrir la toux. En revanche, toute personne entrant dans la pièce doit porter un appareil de protection respiratoire (appareil filtrant spécialement adapté, et non pas un simple masque chirurgical).

Les personnes peuvent passer de l’isolement à une chambre d’hôpital ordinaire lorsqu’elles ont clairement répondu au traitement, généralement lorsque tous les critères suivants sont respectés :

• Les échantillons d’expectorations sont négatifs (aucune bactérie de la tuberculose n’est observée) pendant un certain temps.

• Elles n’ont plus de fièvre.

• Elles ont retrouvé l’appétit et un certain bien-être.

De nombreux antibiotiques sont efficaces contre la maladie. Mais du fait de la croissance très lente des bactéries responsables de la tuberculose, les antibiotiques doivent être administrés pendant une longue période (4 à 6 mois ou davantage). Le traitement doit être continué longtemps après que le patient a récupéré. Sinon, la tuberculose a tendance à réapparaître car elle n’a pas été totalement éliminée. En outre, la bactérie de la tuberculose peut devenir résistante aux antibiotiques.

La plupart des patients oublient de prendre leurs médicaments quotidiens sur cette longue période. D’autres interrompent le traitement, pour divers motifs, dès qu’ils se sentent mieux. Pour ces raisons, de nombreux spécialistes recommandent que le traitement soit administré par un professionnel de santé qui peut ainsi surveiller la prise des comprimés. Cette modalité thérapeutique est appelée traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT). Dans la mesure où le traitement supervisé assure la prise régulière de chaque dose, les médicaments ne sont généralement administrés que 2 à 3 fois par semaine après les 2 premières semaines.

On utilise toujours deux antibiotiques ou plus, qui ont une action différente, car un traitement par un seul antibiotique peut laisser en vie quelques bactéries résistantes à ce médicament. Pour la plupart des autres bactéries, quelques bactéries ne suffisent pas pour provoquer une rechute, mais dans le cas de la tuberculose, les personnes traitées par une monothérapie développent rapidement une forme de maladie résistante au médicament.

Jusqu’à récemment, il y avait deux phases de traitement pour les personnes qui n’avaient jamais été traitées :

• Phase initiale (intensive) : Les personnes prennent 4 antibiotiques pendant 2 mois.

• Phase de continuation : Les personnes prennent seulement deux antibiotiques pendant 4 à 7 mois, selon les résultats des analyses des expectorations et de radiographie du thorax.

Aujourd’hui, certaines personnes peuvent être éligibles à un schéma thérapeutique qui dure 4 mois et ne comprend que deux médicaments.

Antibiotiques le plus fréquemment utilisés :

• isoniazide

• rifampicine

• Pyrazinamide

• Éthambutol

Ces quatre médicaments peuvent être utilisés ensemble et sont utilisés les premiers (médicaments de première intention). Tous ces médicaments ont des effets indésirables, mais on obtient une guérison chez la plupart des patients atteints de tuberculose, sans apparition d’aucun effet indésirable grave.

De nombreuses associations et schémas posologiques existent pour ces médicaments. L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent être réunis dans la même gélule pour limiter le nombre de comprimés à prendre tous les jours et réduire le risque de résistance médicamenteuse. Contrairement à d’autres antibiotiques, ceux utilisés dans le traitement de la tuberculose sont généralement pris ensemble à la même heure, une fois par jour ou 2 ou 3 fois par semaine.

Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la tuberculose est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer les médicaments de première intention. D’autres antibiotiques sont utilisés comme médicaments de deuxième intention. À savoir : aminosides (comme la streptomycine, la kanamycine et l’amikacine), capréomycine (qui est apparentée aux aminosides) et fluoroquinolones (comme la lévofloxacine et la moxifloxacine).

D’autres médicaments plus récents ont été développés pour aider à traiter la tuberculose qui est devenue résistante aux médicaments habituels. Ces médicaments comprennent la bédaquiline, le délamanid et le prétomanid.

Les bactéries responsables de la tuberculose peuvent facilement devenir résistantes aux antibiotiques, en particulier lorsque les personnes ne prennent pas leurs médicaments régulièrement ou pendant la période requise.

Les bactéries résistantes aux antibiotiques sont responsables de plus en plus de cas de tuberculose (tuberculose pharmacorésistante).

La pharmacorésistance est un problème grave, car la tuberculose pharmacorésistante doit être traitée pendant très longtemps. En général, les personnes atteintes doivent prendre quatre ou cinq médicaments pendant 18 à 24 mois. Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose pharmacorésistante sont souvent moins efficaces, plus toxiques et plus onéreux.

Les bactéries responsables de la tuberculose résistantes aux antibiotiques sont classées en fonction des médicaments auxquels elles sont résistantes Les classifications de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) sont les suivantes :

• Tuberculose multirésistante (TB-MR) : Résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine

• Tuberculose pré-ultrarésistante aux médicaments (TB pré-XDR, Pre-Extensively-Drug-Resistant Tuberculosis) : Résistante à l’isoniazide et à la rifampicine, ainsi qu’à toute fluoroquinolone

• Tuberculose ultrarésistante aux médicaments (TB XDR, Extensively-Drug-Resistant Tuberculosis) : Résistante à l’isoniazide, à la rifampicine, à toute fluoroquinolone et à au moins l’un des médicaments suivants : lévofloxacine, moxifloxacine, bédaquiline ou linézolide

Les nouveaux médicaments antituberculeux, bédaquiline, délamanid, prétomanid et la fluoroquinolone moxifloxacine, sont actifs contre les souches de bactéries pharmacorésistantes et pourraient aider à maîtriser l’épidémie de pharmacorésistance.

L’ablation chirurgicale d’une partie de poumon est rarement nécessaire si la personne respecte scrupuleusement le schéma thérapeutique. Toutefois, une chirurgie est parfois nécessaire pour traiter les personnes qui présentent :

• Infections hautement pharmacorésistantes

• Toux qui continue à produire du sang

• Obstruction des voies respiratoires

• Accumulation de pus (pour le drainer)

Lorsque la péricardite tuberculeuse entraîne une importante limitation de la contractilité cardiaque, l’ablation chirurgicale du péricarde peut être nécessaire. Un tuberculome (une masse qui se développe en raison de la tuberculose) dans le cerveau peut nécessiter une ablation chirurgicale.

Les médecins donnent parfois des corticoïdes (la dexaméthasone, par exemple) lorsque la tuberculose a provoqué une inflammation importante, en particulier chez les personnes souffrant de méningite, de péricardite, ou d’inflammation pulmonaire.

Comme les bactéries de la tuberculose sont transportées par voie aérienne, un bon renouvellement de l’air diminue donc leur concentration et limite leur diffusion. On peut aussi utiliser des lampes à lumière ultraviolette germicide pour éliminer les bactéries présentes dans l’air des lieux fréquentés par des personnes à risque, tels que les refuges pour sans-abri, les prisons ou les salles d’attente des services d’urgences et hospitaliers en général. Le personnel soignant qui manipule des échantillons de tissus ou de liquide infectés, ou qui travaille avec des personnes potentiellement infectées, porte des masques spéciaux, appelés appareil de protection respiratoire, qui filtrent l’air pour se protéger contre l’infection.

Aucune précaution n’est nécessaire si les personnes sont asymptomatiques même si leurs tests cutanés ou sanguins sont positifs.

La plupart des personnes souffrant de tuberculose active n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Cependant, pour prévenir la propagation de la maladie, les mesures suivantes sont nécessaires :

• Rester à la maison

• Éviter les visiteurs (il n’est pas nécessaire d’éviter les membres de la famille qui ont déjà été exposés)

• Couvrir sa toux avec un mouchoir ou tousser dans son coude

Ces mesures de précautions doivent être suivies, jusqu’à ce que la personne réagisse au traitement et ne tousse plus. Il faut seulement une ou deux semaines pour qu’un traitement par des antibiotiques adéquats réduise la probabilité de diffusion de la maladie par le patient. Cependant, si une personne infectée travaille ou vit avec des personnes à haut risque (comme de jeunes enfants ou des personnes atteintes du SIDA), il peut être nécessaire d’effectuer des examens répétés d’expectorations pour déterminer le moment où le risque de transmission est passé. De plus, les patients qui continuent à tousser sous traitement, qui ne prennent pas correctement leurs médicaments ou qui présentent une tuberculose résistante aux médicaments doivent suivre ces précautions plus longtemps pour éviter la propagation de la maladie.

Le traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT) contribue aussi à empêcher la propagation de l’infection. Veiller à ce que les personnes infectées prennent les médicaments prescrits en suivant les indications du médecin augmente les chances d’éradication de la bactérie.

Les agents de la santé publique tentent de déterminer qui peut avoir été infecté par une personne tuberculeuse et incitent ces personnes à se soumettre à un test de dépistage de la tuberculose.

Comme la tuberculose n’est transmise que par des personnes chez qui la maladie est active, le traitement de la maladie latente et le diagnostic et le traitement précoces de la phase active représentent donc l’une des meilleures façons de bloquer la propagation des germes.

La plupart des personnes avec un test cutané tuberculinique ou des analyses de sang positifs sont traitées même si elles ne sont pas encore malades.

L’isoniazide est un antibiotique très efficace qui bloque l’infection avant qu’elle ne devienne active. Il est administré quotidiennement pendant 9 mois. Chez certains patients, seule la rifampicine est administrée quotidiennement pendant 4 mois. Dans certains pays, on utilise une association d’isoniazide et de rifapentine une fois par semaine pendant 3 mois en traitement supervisé.

Le traitement préventif est très efficace chez les jeunes qui ont un test cutané positif à la tuberculine. Il tend aussi à être utile chez les personnes âgées avec un test cutané tuberculinique positif, s’ils présentent un risque élevé de tuberculose, par exemple, si l’un des éléments suivants s’applique :

• Le test cutané ou sanguin est passé récemment de négatif à positif.

• La personne a été exposée récemment.

• Elle a un système immunitaire affaibli.

Toutefois, le risque de toxicité des antibiotiques chez les personnes âgées souffrant d’une maladie latente ancienne peut être supérieur à celui de développer la tuberculose. Dans de tels cas, le médecin demande conseil à un spécialiste avant de décider de mettre en place un traitement préventif.

Lorsque le test cutané ou sanguin d’une personne est positif, le risque de développement d’une infection active est élevé dans les situations suivantes :

• Si la personne contracte l’infection par le VIH

• Si elle est traitée par des corticoïdes ou d’autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (y compris certains des nouveaux médicaments anti-inflammatoires).

Il est généralement nécessaire de traiter l’infection latente chez ce type de patients.

Dans la plupart des régions du monde où la tuberculose est commune, un vaccin appelé le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est utilisé pour faire ce qui suit :

• Empêcher le développement de complications graves, comme la méningite

• Prévenir l’infection chez les personnes à risque élevé d’infection par Mycobacterium tuberculosis, en particulier les enfants.

Les médecins ne recommandent généralement pas le vaccin BCG aux personnes vivant aux États-Unis. Cependant, le vaccin peut jouer un rôle dans la protection du personnel soignant et des personnes (particulièrement les enfants) exposées à des bactéries responsables de la tuberculose résistantes à deux antibiotiques ou plus.

Les chercheurs travaillent au développement d’un vaccin plus efficace.

Des patients qui ont reçu le BCG à la naissance peuvent être positifs au test cutané tuberculinique des années plus tard, même s’ils n’ont pas été infectés par les bactéries de la tuberculose. L’effet du vaccin BCG sur les résultats du test tuberculinique est généralement plus léger que celui de la tuberculose, et il diminue dans le temps. Environ 15 ans après la vaccination par le BCG, un résultat positif est beaucoup plus susceptible d’être dû à la tuberculose qu’à une vaccination par le BCG. Cependant, les personnes vaccinées à la naissance souvent attribuent à tort au vaccin BCG un test cutané positif des années après. Dans la plupart des pays, la tuberculose est stigmatisée, et beaucoup de personnes admettent difficilement qu’elles sont porteuses d’une infection latente et, plus encore, qu’elles ont développé la forme active de la maladie. Généralement, si des enfants ayant été vaccinés ont un test cutané positif à la tuberculine, les médecins supposent que cela est dû à la tuberculose et les traitent en conséquence. Une infection latente non traitée peut avoir des complications graves, tout spécialement chez les enfants.

Cependant, si possible, les personnes ayant été vaccinées avec le BCG doivent être testées à l’aide du test de détection de la production d’interféron-gamma (IGRA), car l’IGRA ne provoque pas de résultat faux positif chez les personnes ayant reçu le vaccin BCG. Ce test peut également déterminer si une réaction positive à un test cutané est due à une infection par Mycobacterium tuberculosis.