Présentation des traumatismes crâniens

Une bosse peut apparaître sur la tête. En cas de coupure du cuir chevelu, le saignement peut être abondant en raison de sa riche vascularisation à proximité de la surface. Une lésion du cuir chevelu semble donc souvent beaucoup plus grave qu’elle ne l’est réellement.

Les symptômes fréquents de traumatismes crâniens mineurs peuvent comprendre des maux de tête et une sensation de vertige ou d’étourdissement. Certaines personnes peuvent également présenter une légère confusion, des nausées, et plus fréquemment chez les enfants, des vomissements. Les jeunes enfants peuvent simplement devenir irritables.

Une commotion est un bref changement temporaire dans la fonction mentale sans dommages aux structures du cerveau. Souvent, les personnes perdent connaissance brièvement (normalement quelques minutes ou moins), mais elles peuvent simplement se sentir confuses ou être incapables de se rappeler (amnésie) les événements et les expériences qui sont survenus avant ou peu après l’incident.

Pendant quelque temps après une commotion, les personnes peuvent souffrir de maux de tête, d’étourdissements, de fatigue, de troubles de la mémoire, d’incapacité à se concentrer, de troubles du sommeil, de difficulté à penser, d’irritabilité, de dépression et d’angoisse. La persistance de ces symptômes est appelée syndrome post-commotionnel.

Les personnes peuvent présenter les mêmes symptômes que ceux qui surviennent pour des blessures peu importantes à la tête. Certains symptômes, comme les maux de tête, peuvent être plus graves.

Les symptômes se manifestent souvent par une perte de connaissance qui débute au moment du choc. La durée pendant laquelle les personnes restent inconscientes varie. Certaines personnes se réveillent après quelques secondes tandis que d’autres ne se réveillent pas pendant des heures, voire plusieurs jours. Au moment du réveil, les personnes sont souvent somnolentes, confuses, inquiètes ou agitées. Elles peuvent aussi avoir des vomissements, des crises convulsives ou les deux. Elles peuvent également présenter des problèmes d’équilibre et de coordination. Selon la région cérébrale lésée, des troubles de la concentration, du contrôle des émotions, des mouvements, de la sensibilité, du langage, de la vision, de l’audition ou de la mémoire peuvent se manifester, parfois de façon permanente.

Du liquide clair ou du sang peut s’écouler par le nez, les oreilles ou les deux si les personnes ont subi une fracture à la base du crâne.

En cas de lésion, le cerveau peut saigner ou enfler en raison d’une accumulation de liquide (œdème cérébral). L’hémorragie et le gonflement entraînent une augmentation progressive de la pression à l’intérieur du crâne (appelée pression intracrânienne). Même une hémorragie et un gonflement légers peuvent entraîner une forte augmentation de la pression intracrânienne, car le crâne ne peut pas s’étendre pour accueillir un contenu plus important. Lorsque la pression intracrânienne augmente, elle limite la quantité de sang qui peut circuler dans le cerveau. Cette restriction du flux sanguin empêche le cerveau de fonctionner normalement et provoque des symptômes. Les premiers symptômes d’augmentation de la pression intracrânienne comprennent des maux de tête de plus en plus sévères, une altération du raisonnement, une diminution du niveau de conscience et des vomissements. Plus tard, la personne peut ne plus réagir. Les pupilles peuvent se dilater.

Éventuellement (normalement un jour ou deux après la lésion), l’augmentation de la pression peut repousser le cerveau vers le bas, causant un engagement du cerveau, ou une poussée anormale des tissus du cerveau à travers une ouverture naturelle située entre les compartiments du cerveau. L’engagement du cerveau peut causer le coma et même s’avérer mortel si la pression est trop forte sur le tronc cérébral ou la partie inférieure du cerveau, qui contrôle les fonctions vitales, telles que la fréquence cardiaque et la respiration. Même sans engagement cérébral, si la pression intracrânienne atteint un niveau suffisamment élevé, elle peut bloquer totalement le flux sanguin dans le cerveau, ce qui provoque rapidement une mort cérébrale.

Engagement : le cerveau sous pression

Une hémorragie ou un œdème cérébral peuvent générer une pression qui repousse le cerveau vers la partie inférieure du crâne. Cela peut provoquer un engagement, le tissu cérébral étant repoussé à travers une petite ouverture naturelle dans les tissus relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments droits et gauches, et supérieurs et inférieurs. (Ces cloisons sont des extensions de la membrane externe qui recouvre le cerveau, la dure-mère.) L’engagement (hernie) comprime les tissus du cerveau et cela les endommage. Le type d’engagement le plus fréquent est l’engagement transtentoriel. Une partie du lobe temporal est repoussée à travers l’incisure tentorielle, l’ouverture dans la membrane qui sépare le lobe temporal et le cervelet. La pupille de l’œil peut se dilater et ne plus se contracter lors de l’exposition à la lumière. L’engagement transtentoriel peut avoir des conséquences catastrophiques, comme la paralysie, la stupeur, le coma, des troubles du rythme cardiaque, des troubles ou un arrêt de la respiration, l’arrêt cardiaque et la mort.

Le diagnostic des traumatismes crâniens peu importants est basé sur les symptômes que présentent les personnes et les résultats de l’examen.

Les personnes blessées doivent être surveillées pour détecter les symptômes indiquant une aggravation de la fonction cérébrale. Ces symptômes comprennent les suivants :

• Vomissements répétés

• Céphalées sévères

• Incapacité à sentir ou à bouger un bras ou une jambe

• Incapacité à reconnaître des personnes ou des environnements

• Perte d’équilibre

• Problèmes d’élocution ou de vue

• Perte de coordination

• Respiration anormale

• Convulsions

Ces symptômes peuvent se manifester quelques heures ou, parfois, quelques jours après le traumatisme initial. S’ils se manifestent, ces symptômes imposent une consultation en urgence.

Si un traumatisme crânien entraîne une perte de connaissance, même brève, il est nécessaire de consulter un médecin en urgence. Si les médecins observent des symptômes ou des résultats indiquant une possibilité de lésion cérébrale, une tomodensitométrie (TDM) est réalisée ou, parfois, un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Une TDM est généralement effectuée en premier lieu, car elle est réalisable rapidement et permet de détecter une accumulation de sang (hématome), des ecchymoses (contusions), des fractures du crâne, et parfois des lésions nerveuses généralisées (lésion axonale diffuse). Il peut être utile de réaliser une IRM ensuite, afin de détecter une éventuelle lésion axonale diffuse, une lésion du tronc cérébral (qui contrôle le niveau de conscience et les fonctions vitales de l’organisme) et des lésions cérébrales moins manifestes qui n’étaient peut-être pas visibles à la TDM. Une IRM peut également aider le médecin à établir un pronostic.

Les radiographies du crâne sont rarement utiles.

Le diagnostic et le traitement des traumatismes crâniens grave se font au même moment.

Si la lésion peut affecter d’autres parties du corps (par exemple, après un accident de la route) ou si la personne est inconsciente, il faut appeler une ambulance ou les secours (112 en France et dans l’Union européenne).

Lorsque les personnes ayant subi un traumatisme crânien grave arrivent à l’hôpital, les médecins et le personnel infirmier effectuent un examen clinique pour déterminer la gravité de la lésion. En premier lieu, ils vérifient les signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la respiration. Les personnes qui ne respirent pas correctement peuvent avoir besoin d’un ventilateur.

Ensuite, les médecins vérifient les éléments suivants :

• Si les personnes peuvent s’orienter et sont capables de répondre à des commandes

• Si une stimulation est nécessaire, et à quel degré (par exemple, parler, crier ou pincer un doigt), pour que la personne ouvre les yeux

• Si les personnes ont une fonction cérébrale de base en vérifiant la dimension des pupilles et leur réaction à la lumière, la capacité de mouvement des membres, l’utilisation du langage, ainsi que la coordination et les réflexes

Une fois que tout danger immédiat est écarté, un examen neurologique complet est réalisé. Cet examen permet aux médecins de déterminer la sévérité et l’emplacement de la lésion.

Les nourrissons et les enfants sont examinés minutieusement pour détecter un éventuel saignement dans la rétine (au fond de l’œil) et tout autre signe de syndrome du bébé secoué ou de maltraitance infantile.

Les médecins examinent régulièrement la personne pour surveiller si son état s’améliore ou se dégrade.

Une TDM est effectuée pour déterminer la possibilité d’une lésion cérébrale. On effectue parfois une IRM en plus de la TDM. En général, les radiographies du crâne ne sont pas nécessaires. Les radiographies peuvent montrer des fractures du crâne mais ne fournissent pas de données précises sur la lésion cérébrale. Des radiographies ou une TDM du cou sont réalisées, si nécessaires, pour déterminer si le cou est cassé (car un coup violent à la tête peut également léser le cou).

Si les médecins suspectent des lésions des vaisseaux sanguins, une angiographie, une angiographie par TDM ou une angiographie par résonance magnétique peuvent être réalisées pour obtenir des images détaillées des vaisseaux sanguins.

Si le traumatisme crânien est peu important et ne cause pas d’autres symptômes que de la douleur au site de la lésion, on peut utiliser un léger antalgique comme le paracétamol. Il ne faut pas prendre d’aspirine ni d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens parce que ces médicaments peuvent aggraver tout saignement dans le cerveau ou le crâne. Les médecins font des points de suture ou utilisent des agrafes médicales pour fermer les coupures et appliquent ensuite des pansements ou des bandages.

Si la personne n’a pas perdu connaissance, ou n’a perdu connaissance que brièvement et ses résultats d’examen sont normaux, elle peut rentrer chez elle, tant qu’un membre de sa famille ou un proche peut la surveiller régulièrement pendant les 24 heures suivant la lésion, au cas où certains symptômes surviennent. Le membre de la famille ou le proche doit conduire la personne à l’hôpital si l’un des symptômes potentiellement graves suivants se développe :

• Vigilance et conscience de l’environnement réduites

• Problèmes de vue, d’audition ou difficultés à marcher

• Engourdissement ou paralysie d’une partie du corps

• Maux de tête qui s’intensifient

• Vomissements

• Détérioration de la fonction mentale (telle que confusion, incapacité à reconnaître les gens, ou comportement anormal)

• Convulsions

Si la personne a perdu connaissance plus longtemps ou si les résultats de ses examens sont anormaux, elle reste généralement aux urgences ou à l’hôpital en observation.

On peut laisser dormir les enfants ayant subi une blessure peu importante à la tête mais il faut les réveiller régulièrement après quelques heures pour vérifier les symptômes éventuels.

Les personnes, notamment les enfants, sont admises à l’hôpital si les médecins suspectent une lésion cérébrale d’après les symptômes ou les résultats de la TDM. Les enfants sont également admis à l’hôpital s’ils ont perdu connaissance, même brièvement, s’ils ont eu des convulsions ou si une maltraitance est suspectée.

Si la lésion peut affecter d’autres parties du corps (par exemple, après un accident de la route) ou si les personnes sont inconscientes, il faut appeler une ambulance. Les membres du personnel d’urgence sont très prudents lorsqu’ils déplacent une personne ayant subi un grave traumatisme crânien de peur d’aggraver les lésions. À moins d’avoir la preuve du contraire, il faut présumer que le cou a été cassé. Dans ces cas-là, on doit immobiliser la tête, le cou et la colonne vertébrale du patient. En général, les personnes sont placées dans un collier cervical ou minerve, maintenues fermement attachées sur un brancard et soigneusement calées afin de prévenir tout mouvement.

Les personnes souffrant de traumatismes crâniens sévères sont admises à l’hôpital, généralement dans une unité de soins intensifs.

La première priorité est de maintenir la tension artérielle et les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang à des valeurs souhaitables. En cas de traumatisme crânien sévère, les parties du cerveau qui contrôlent la respiration peuvent être touchées. En outre, le réflexe qui protège la trachée peut également ne plus fonctionner. (Ce réflexe empêche la salive et les autres substances contenues dans la bouche d’être aspirées.) C’est pourquoi une sonde respiratoire est généralement insérée dans la trachée par la bouche, afin que la personne puisse respirer pendant que les médecins traitent les autres problèmes, tels que le gonflement du cerveau. En cas de traumatisme crânien très sévère, une ventilation mécanique peut être utilisée.

Les médecins contrôlent la tension artérielle et réduisent au minimum l’œdème cérébral en ajustant la quantité de liquides intraveineux administrés et parfois, en administrant des médicaments intraveineux qui augmentent l’excrétion des liquides (diurétiques tels que le mannitol et le furosémide) ou une solution saline concentrée (solution saline hypertonique). La solution saline concentrée peut aider à minimiser le gonflement cérébral plus efficacement que les diurétiques. Le fait de contrôler les taux sanguins d’oxygène et de dioxyde de carbone permet de soulager la pression causée par le gonflement à l’intérieur du crâne et de s’assurer que le cerveau reçoit suffisamment d’oxygène. Les médecins peuvent contrôler ces niveaux en ajustant la quantité d’oxygène administrée ainsi que la fréquence et la profondeur des respirations assurées par le ventilateur. On peut surélever la tête de lit pour éviter toute tension excessive dans le crâne et le cerveau.

Un petit cathéter pourvu d’un manomètre peut être introduit dans le crâne afin de mesurer la pression et de déterminer l’efficacité du traitement à prévenir ou à traiter l’élévation de la pression dans le cerveau. Un autre type de cathéter peut être implanté dans l’une des cavités du cerveau (ventricules cérébraux). Les ventricules contiennent du liquide céphalorachidien qui s’écoule sur la surface du cerveau entre les couches de tissu qui recouvrent le cerveau (méninges). Ce cathéter permet de surveiller la pression et aussi de drainer le liquide céphalorachidien, ce qui diminue la pression intracrânienne. Parfois, les médecins doivent retirer chirurgicalement un grand morceau de crâne pour soulager la pression ; il est remis en place une fois que le gonflement s’est résorbé.

La douleur est traitée. Des antalgiques opioïdes peuvent être nécessaires. Les personnes peuvent avoir besoin d’une sédation car une trop forte activité musculaire serait nuisible. La fièvre est traitée. Si des crises convulsives surviennent, on administre des anticonvulsivants.

Les médecins surveillent étroitement le fonctionnement des autres organes comme les reins, le cœur, les poumons et les intestins car un traumatisme crânien sévère peut altérer la fonction de ces organes.

La plupart des personnes ayant subi un traumatisme crânien mineur se rétablissent complètement, en particulier si les symptômes de syndrome post-commotionnel ne se développent pas.

Les symptômes de syndrome post-commotionnel sont fréquents pendant la semaine qui suit une lésion cérébrale. Ils se résolvent souvent pendant la deuxième semaine. Cependant, ces symptômes persistent parfois pendant des mois ou, rarement, pendant des années. Les personnes ayant souffert d’une commotion semblent être plus susceptibles d’en subir une autre, en particulier si la nouvelle lésion survient avant que les symptômes de la commotion antérieure aient totalement disparu (comme cela peut se produire en cas de commotions sportives, souvent lorsque les athlètes recommencent à jouer trop rapidement).

Les adultes qui ont subi un traumatisme crânien sévère se rétablissent le plus souvent au cours des 6 premiers mois, bien qu’une certaine amélioration puisse se poursuivre pendant plusieurs années. Les enfants ont tendance à se rétablir plus complètement, quelle que soit la sévérité des lésions, qui peuvent continuer à progresser sur une plus longue période.

Les séquelles éventuelles d’un traumatisme crânien grave vont du rétablissement complet jusqu’au décès en passant par des incapacités définitives d’intensité variable.

Les problèmes à long terme incluent :

• Amnésie (perte de mémoire concernant les événements antérieurs et difficultés à créer de nouveaux souvenirs)

• Problèmes de comportement (tels qu’anxiété, agitation, impulsivité, manque d’inhibition ou manque de motivation)

• Sautes d’humeur soudaines

• Dépression

• Sommeil perturbé

• Perte de l’odorat

• Diminution de la fonction intellectuelle

Le rétablissement de la mémoire après une perte de connaissance due à un traumatisme crânien sévère dépend de la rapidité avec laquelle a eu lieu la reprise de connaissance. Les personnes qui reprennent connaissance dans la première semaine sont mieux à même de rétablir leur mémoire.

Dans de rares cas, des convulsions peuvent survenir après un traumatisme crânien sévère. Elles apparaissent généralement peu après la lésion, mais peuvent se développer jusqu’à 4 ans plus tard.

La nature et la gravité des incapacités sont fonction de l’emplacement et de la gravité de la lésion cérébrale. Différentes zones du cerveau contrôlent des fonctions spécifiques. Certaines fonctions, notamment la vision et le mouvement des membres, sont contrôlées par des zones uniques situées d’un seul côté du cerveau. Les dommages infligés à l’une de ces zones entraînent généralement une altération de la fonction correspondante et donc une incapacité permanente.

Les zones intactes du cerveau suppléent et remplissent parfois les fonctions qui ont été perdues lorsqu’une autre zone a été endommagée, permettant un rétablissement partiel. Cependant, avec l’âge, la capacité d’adaptation fonctionnelle des zones du cerveau diminue. Par exemple, le langage chez les enfants est géré par plusieurs zones cérébrales tandis que chez les adultes, ces zones sont concentrées d’un seul côté du cerveau (l’hémisphère gauche). Avant l’âge de 8 ans, en cas de lésion grave des zones du langage dans l’hémisphère gauche, l’hémisphère droit peut assurer un langage pratiquement normal. Toutefois, chez les adultes, la lésion d’une zone du langage entraîne l’aphasie (perte du langage) permanente.

Néanmoins, la rééducation après un traumatisme crânien peut aider à minimiser l’effet de la plupart des incapacités de fonctionnement.