Le rhumatisme articulaire aigu est une inflammation des articulations, du cœur, de la peau et du système nerveux. Il s’agit d’une complication d’une angine streptococcique non traitée.
Le rhumatisme articulaire aigu est provoqué par une réaction à une angine streptococcique non traitée.
Les enfants atteints peuvent présenter plusieurs symptômes dont des douleurs articulaires, une fièvre, des douleurs ou palpitations thoraciques, des mouvements saccadés incontrôlables, une éruption cutanée et de petites bosses sous la peau.
Le diagnostic repose sur les symptômes.
De l’aspirine est administrée pour soulager la douleur, et des antibiotiques pour éliminer l’infection streptococcique.
La meilleure prévention du rhumatisme articulaire aigu repose sur le traitement précoce et complet par antibiotiques de toute angine streptococcique.
Bien que le rhumatisme articulaire aigu soit secondaire à une angine streptococcique, il ne s’agit pas d’une infection. Il s’agit plutôt d’un processus inflammatoire réactionnel à l’infection streptococcique. Les parties du corps les plus fréquemment touchées par l’inflammation sont :
Articulations
Cœur
Peau
Système nerveux
La plupart des personnes qui souffrent de rhumatisme articulaire aigu en guérissent, mais l’atteinte cardiaque peut être définitive chez une faible proportion de personnes.
Le rhumatisme articulaire aigu peut survenir à tout âge, mais il apparaît le plus souvent entre 5 et 15 ans. Il est beaucoup moins fréquent dans les pays riches en ressources que dans les pays pauvres en ressources et n’apparaît que très rarement avant l’âge de 3 ans et après l’âge de 21 ans, probablement en raison d’une large utilisation des antibiotiques dans le traitement précoce des infections streptococciques. Dans certains endroits cependant, l’incidence du rhumatisme articulaire aigu augmente pour ensuite diminuer pour des raisons inconnues.
Les conditions de vie surpeuplées, la malnutrition et un faible niveau socio-économique semblent accroître le risque de rhumatisme articulaire aigu. La propension à développer un rhumatisme articulaire aigu semble être héréditaire.
Aux États-Unis, un enfant souffrant d’une angine streptococcique non traitée a un risque très faible de développer un rhumatisme articulaire aigu. Néanmoins, près de la moitié des enfants qui ont un antécédent de rhumatisme articulaire aigu présenteront un nouvel épisode en cas de récidive d’angine streptococcique non traitée.
Le rhumatisme articulaire aigu fait suite à des angines streptococciques, mais pas à des infections streptococciques de la peau (impétigo) ou d’autres parties du corps ; les raisons en sont inconnues.
(Voir aussi Présentation des infections bactériennes de l’enfance.)
Symptômes du rhumatisme articulaire aigu
Les symptômes varient considérablement selon le site de l’organe atteint. En général, les symptômes apparaissent 2 à 3 semaines après la disparition des symptômes de l’angine. Symptômes les plus fréquents du rhumatisme articulaire aigu :
Douleur articulaire
Fièvre
Douleur thoracique ou palpitations provoquées par une inflammation du cœur (cardite)
Mouvements saccadés et incontrôlables (chorée de Sydenham)
Éruption cutanée (érythème marginé)
Petites papules (nodules) sous la peau
L’enfant peut présenter un seul ou plusieurs de ces symptômes.
Articulations
L’inflammation articulaire et la fièvre sont les premiers symptômes les plus fréquents. Une douleur spontanée apparaît brusquement dans une ou plusieurs articulations qui sont douloureuses au toucher. Elles peuvent également être chaudes, enflées et rouges (arthrite). Les articulations peuvent être raides et contenir du liquide. Les chevilles, les genoux, les coudes et les poignets sont généralement atteints. Toutefois, les épaules, les hanches et les petites articulations des mains et des pieds peuvent aussi être atteintes. Lorsque la douleur ou l’arthrite diminue dans une articulation, elles apparaissent dans une autre (arthralgies migratrices ou arthrite migratoire).
Les douleurs articulaires peuvent être légères ou sévères ; elles durent en général environ 2 semaines, et rarement plus de 4 semaines.
Le rhumatisme articulaire aigu n’entraîne pas de lésions articulaires ou d’arthrite à long terme.
Cœur
Certains enfants souffrant d’une inflammation du cœur ne présentent parfois pas de symptômes, et l’inflammation n’est découverte que des années plus tard en découvrant l’atteinte cardiaque. D’autres enfants ressentent une accélération du rythme cardiaque. D’autres encore décrivent une douleur thoracique provoquée par l’inflammation du sac qui entoure le cœur (péricardite). Les enfants peuvent présenter une fièvre élevée, une douleur thoracique, ou les deux.
Les souffles au cœur sont des sons produits par le sang qui circule dans le cœur. Les enfants ont généralement des souffles au cœur silencieux. Néanmoins, les souffles qui sont forts ou qui ont évolué indiquent parfois que l’enfant est atteint d’une valvulopathie. Lorsque le rhumatisme articulaire aigu implique le cœur, les valves cardiaques sont généralement affectées, ce qui entraîne le développement de nouveaux souffles ou bien de souffles plus importants ou différents que les médecins peuvent entendre à l’aide d’un stéthoscope.
Une insuffisance cardiaque peut se développer et entraîner une fatigue, un essoufflement, des nausées, des vomissements, des douleurs à l’estomac et une toux sèche spasmodique.
L’inflammation du cœur disparaît progressivement, généralement en moins de 5 mois. Cependant, elle peut provoquer des dégâts permanents au niveau des valves cardiaques, entraînant une cardiopathie rhumatismale. La probabilité de développer une cardiopathie rhumatismale varie selon la sévérité de l’inflammation initiale du cœur, mais dépend également du traitement ou non des infections streptococciques récurrentes.
Dans la cardiopathie rhumatismale, la valve qui sépare l’oreillette et le ventricule gauches (valve mitrale) est le plus souvent atteinte. La valve peut fuir (régurgitation mitrale), devenir anormalement étroite (sténose mitrale) ou les deux à la fois. Les lésions valvulaires produisent un souffle cardiaque caractéristique qui permet au médecin de diagnostiquer le rhumatisme articulaire aigu. Plus tard, en général vers la quarantaine ou la cinquantaine, l’atteinte valvulaire peut entraîner une insuffisance cardiaque et une fibrillation auriculaire (rythme cardiaque anormal).
Peau
L’érythème marginé est une éruption cutanée plate, non douloureuse et à contours ondulés qui peut apparaître à l’atténuation des autres symptômes. Sa durée est brève, parfois moins d’un jour.
Chez les enfants présentant une inflammation cardiaque ou articulaire, de petites papules dures et indolores (nodules) peuvent se former sous la peau. Les nodules apparaissent généralement à proximité des articulations affectées et disparaissent au bout d’un moment.
Système nerveux
La chorée de Sydenham est une complication du rhumatisme articulaire aigu qui provoque des mouvements saccadés et incontrôlables, généralement des deux bras et des deux jambes, et en particulier du visage, des pieds et des mains. La chorée de Sydenham peut apparaître progressivement chez certains enfants atteints de rhumatisme articulaire aigu, mais généralement seulement après la disparition de tous les autres symptômes. Un mois peut s’écouler avant que les mouvements ne deviennent suffisamment intenses pour nécessiter une consultation médicale. L’enfant présente alors des mouvements sporadiques typiques incontrôlables qui disparaissent pendant le sommeil. Les mouvements peuvent toucher tous les muscles, sauf ceux des yeux. Ils peuvent débuter dans les mains puis se propager aux pieds et au visage. Les grimaces du visage (expression déformée du visage) sont fréquentes. L’enfant peut faire claquer sa langue ou peut sortir et rentrer sa langue de la bouche.
Dans les cas les plus légers, l’enfant semble maladroit et présente de légères difficultés pour s’habiller et s’alimenter. Dans les cas graves, l’enfant doit être protégé de ses propres membres qui pourraient le blesser lors de leurs violents mouvements. La chorée dure entre 4 et 8 mois, mais peut revenir ultérieurement.
Diagnostic du rhumatisme articulaire aigu
Critères cliniques établis
Cultures de la gorge
Analyses de sang
Électrocardiographie, et souvent échocardiographie
Les médecins basent le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu sur une combinaison de symptômes et de résultats d’analyse appelée critères de Jones modifiés (voir Comment diagnostique-t-on le rhumatisme articulaire aigu ?).
Bien qu’il n’existe pas de test de laboratoire permettant de diagnostiquer spécifiquement le rhumatisme articulaire aigu, les médecins réalisent des analyses de sang pour rechercher des taux élevés d’anticorps contre les streptocoques. Ils recherchent également des streptocoques en effectuant un prélèvement dans la gorge de l’enfant avec un écouvillon et en envoyant ce dernier à un laboratoire pour qu’il y soit analysé.
D’autres analyses de sang, telles que la vitesse de sédimentation (VS) et le taux de protéine C-réactive, aident les médecins à déterminer la présence d’une inflammation dans l’organisme et si elle est étendue. La VS et le taux de protéine C-réactive sont élevés en cas d’inflammation.
Les médecins réalisent une électrocardiographie (ECG : enregistrement de l’activité électrique du cœur) à la recherche de troubles du rythme cardiaque provoqués par l’inflammation du cœur. Les médecins peuvent effectuer une échocardiographie (qui produit une image des structures du cœur à l’aide d’ultrasons) pour rechercher des anomalies des valves cardiaques et une inflammation du cœur.
Si les médecins ne sont pas certains qu’une articulation rouge et enflée soit causée par une infection articulaire, plutôt que par un rhumatisme articulaire aigu, ils peuvent utiliser une aiguille pour prélever du liquide dans l’articulation (ponction articulaire), puis l’analyser.
Traitement du rhumatisme articulaire aigu
Antibiotiques
Aspirine
Parfois, corticoïdes
Le traitement du rhumatisme articulaire aigu a 3 objectifs :
Éliminer toute infection streptococcique résiduelle
Réduire l’inflammation, tout particulièrement au niveau des articulations et du cœur, pour soulager les symptômes
Prévenir les futures infections
Les médecins prescrivent aux enfants atteints de rhumatisme articulaire aigu des antibiotiques pour éliminer toute infection résiduelle. Ils reçoivent de la pénicilline à action prolongée sous forme d’une injection unique, ou de la pénicilline ou de l’amoxicilline par voie orale pendant 10 jours.
De fortes doses d’aspirine sont administrées pendant plusieurs semaines pour réduire l’inflammation et soulager la douleur, surtout si cette inflammation est d’ordre articulaire ou cardiaque.
Certains autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que le naproxène, peuvent être aussi efficaces que l’aspirine mais, chez la plupart des enfants, l’aspirine est préférée pour le traitement du rhumatisme articulaire aigu.
Si l’inflammation cardiaque est modérée à sévère, le corticoïde prednisone est administré par voie orale au lieu de l’aspirine pour réduire l’inflammation. Si l’inflammation n’est toujours pas réduite, un corticoïde peut être administré par voie intraveineuse. Au fur et à mesure que la dose de corticoïdes oraux est réduite, l’aspirine est instaurée.
Les enfants doivent limiter leurs activités s’ils présentent des douleurs articulaires, une chorée ou une insuffisance cardiaque. Les enfants ne présentant pas d’inflammation du cœur n’ont pas à limiter leurs activités une fois l’affection disparue. Un alitement prolongé n’est pas utile.
Traitement préventif (prophylaxie par antibiotiques)
La meilleure prévention du rhumatisme articulaire aigu repose sur le traitement précoce et complet de toute angine streptococcique par l’administration d’antibiotiques.
De plus, chez les enfants qui ont un antécédent de rhumatisme articulaire aigu, il est recommandé d’administrer de la pénicilline par injection intramusculaire toutes les 3 à 4 semaines pour aider à prévenir une autre infection streptococcique. Dans certains cas, la pénicilline est administrée par voie orale plutôt que par injection. Lorsque des antibiotiques sont administrés à des personnes n’ayant pas encore d’infection, ce traitement préventif est appelé prophylaxie.
La durée de ce traitement préventif n’est pas claire, mais dépend souvent de la gravité de la maladie. Les enfants qui n’ont pas de cardite doivent recevoir une prophylaxie pendant 5 ans ou jusqu’à l’âge de 21 ans (selon la période la plus longue). Certains experts recommandent que les enfants atteints de cardite reçoivent une prophylaxie pendant 10 ans ou jusqu’à l’âge de 21 ans (selon la période la plus longue). Les enfants qui ont une cardite et des lésions cardiaques doivent recevoir une prophylaxie pendant plus de 10 ans, et certains spécialistes recommandent à ces enfants de recevoir une prophylaxie à vie ou jusqu’à l’âge de 40 ans. Les personnes souffrant de graves lésions de la valve cardiaque et qui sont en contact étroit avec de jeunes enfants doivent recevoir une prophylaxie à vie, car les enfants peuvent être porteurs de bactéries streptococciques susceptibles de réinfecter ces personnes.
Pronostic du rhumatisme articulaire aigu
Le rhumatisme articulaire aigu et certains des problèmes qu’il provoque, comme l’inflammation du cœur et la chorée de Sydenham, peuvent réapparaître. Les épisodes de chorée de Sydenham durent généralement plusieurs mois et disparaissent totalement chez la plupart des personnes, mais le trouble réapparaît chez environ un tiers d’entre elles. Les troubles articulaires (comme la douleur et la tuméfaction) ne sont pas permanents, mais l’inflammation du cœur peut être permanente et sévère, notamment si des infections streptococciques réapparaissent et ne sont pas traitées.
Les souffles au cœur provoqués par le rhumatisme articulaire aigu disparaissent chez certaines personnes, mais beaucoup d’entre elles ont des souffles permanents et un certain degré de lésion des valves cardiaques.
