Chirurgie métabolique et bariatrique

La gastrectomie longitudinale est la procédure chirurgicale métabolique et bariatrique la plus utilisée aux États-Unis. Elle aboutit à une perte de poids substantielle et durable.

La majeure partie de l’estomac est retirée, le transformant en un tube étroit (manchon [sleeve]) ressemblant à une banane. L’intestin grêle n’est pas modifié.

Le manchon qui en résulte peut accueillir moins d’aliments et réduit ainsi le nombre de calories consommées. Les personnes ont également moins faim.

La gastrectomie longitudinale entraîne certains changements hormonaux qui peuvent donner une sensation de satiété plus précoce et contribuer à la perte de poids. Ces changements améliorent aussi la manière dont l’organisme utilise le glucose, aidant peut-être à réduire la gravité du diabète.

Les complications graves sont rares. Une infection peut survenir si le contenu de l’estomac fuit à l’extérieur du manchon. Un reflux gastro-œsophagien (RGO) peut se développer ou s’aggraver. Chez les personnes qui présentent des symptômes significatifs dus au RGO avant l’intervention chirurgicale, la gastrectomie longitudinale peut être déconseillée. Un saignement grave peut survenir avec n’importe quelle intervention chirurgicale.

Pour le bypass gastrique avec anse de Roux en Y, une petite portion de l’estomac est détachée du reste, créant une petite poche gastrique. Par conséquent, la quantité d’aliments qui peut être ingérée en une fois est fortement réduite. La poche gastrique est raccordée à une partie inférieure de l’intestin grêle (appelée jéjunum). Une grande partie de l’estomac et de l’intestin grêle se trouve ainsi court-circuitée. Cette configuration a la forme d’un Y, d’où son nom. L’ouverture entre la poche et l’intestin est rendue étroite. Il en résulte une progression lente des aliments de la poche dans l’intestin, ce qui donne la sensation d’être rassasié pendant plus longtemps. Comme la nourriture contourne la partie inférieure de l’estomac qui n’est plus raccordée et la partie supérieure de l’intestin grêle (duodénum), où une grande partie de la digestion et de l’absorption a lieu, la quantité de nourriture et de calories absorbées s’en trouve réduite. Les parties contournées de l’estomac et du duodénum sont alors raccordées à la partie inférieure de l’intestin grêle afin que les sucs digestifs (acides biliaires produits par le foie et les enzymes pancréatiques) puissent encore se mélanger aux aliments et que ces derniers puissent encore être digérés. De même, les nutriments, y compris les vitamines et les minéraux, peuvent toujours être absorbés, ce qui réduit le risque de carences nutritionnelles.

Le bypass gastrique (comme la gastrectomie longitudinale) entraîne certaines modifications hormonales. Ces modifications peuvent donner un sentiment de satiété plus précoce et contribuer ainsi à la perte de poids. Ces modifications améliorent aussi la manière dont l’organisme utilise le glucose (un sucre), ce qui peut aider à réduire la gravité du diabète ou même favoriser sa guérison.

La plupart des personnes passent une nuit à l’hôpital, ou plus longtemps.

Chez de nombreuses personnes ayant fait l’objet d’un bypass gastrique, le fait de manger des aliments riches en matières grasses et en sucres raffinés peut provoquer un syndrome de chasse. Les symptômes du syndrome de chasse (dumping syndrome) comprennent une indigestion, des nausées, une diarrhée, des douleurs abdominales, une transpiration, des étourdissements et une faiblesse. Le syndrome de chasse se manifeste lorsque des aliments non digérés de l’estomac passent trop rapidement dans l’intestin grêle. Comme pour la gastrectomie longitudinale, les complications du bypass gastrique peuvent inclure une infection si le contenu de l’estomac fuit au niveau des nouveaux raccordements, ainsi qu’un saignement. L’occlusion intestinale est une complication rare qui peut survenir à tout moment après l’intervention chirurgicale.

Court-circuit d’une partie du tube digestif

Pour cette procédure (appelée bypass gastrique avec anse de Roux en Y), une partie de l’estomac est détachée du reste, créant une petite poche gastrique. Cette poche est raccordée à une partie inférieure de l’intestin grêle – une configuration qui ressemble à un Y. Par conséquent, des portions de l’estomac et de l’intestin grêle sont court-circuitées. Cependant, les sucs digestifs (acides biliaires et enzymes pancréatiques) peuvent toujours se mélanger à la nourriture, permettant à l’organisme d’absorber les vitamines et les minéraux et de réduire le risque de carences nutritionnelles.

Parfois, une seconde intervention (appelée reprise) est nécessaire lorsque les personnes n’ont pas atteint leur objectif de poids ou ont repris le poids qu’elles avaient perdu, ou en raison d’une complication différente. Par exemple, si un reflux gastro-œsophagien (RGO) se développe après une gastrectomie longitudinale. Le RGO peut être traité par un bypass gastrique avec anse de Roux en Y.

Les interventions de reprise peuvent être plus compliquées et comportent un risque légèrement plus élevé de complications que l’intervention chirurgicale initiale. Cependant, ces procédures sont sûres et efficaces lorsqu’elles sont réalisées par des chirurgiens bariatriques expérimentés.

Le type d’intervention de reprise dépend de l’intervention d’origine et de la raison de la reprise. Par exemple, si un bypass gastrique a été réalisé, la poche gastrique peut s’étendre et doit être réduite. Les chirurgiens peuvent également raccourcir la partie de l’intestin grêle qui est raccordée à l’estomac. Ces procédures réduisent l’absorption des calories et des nutriments, ainsi que la quantité d’aliments qu’une personne peut manger.

Avant une procédure de reprise, une endoscopie est généralement réalisée. Une sonde d’observation souple est introduite dans la bouche, puis dans la gorge pour examiner la partie supérieure du tube digestif. Des examens radiographiques au baryum peuvent également être réalisés. Des radiographies sont réalisées après l’ingestion de baryum, qui met en évidence le tube digestif et aide les médecins à identifier les anomalies à cet endroit.

La dérivation biliopancréatique avec switch duodénal représente moins de 5 % des interventions de chirurgie bariatrique réalisées aux États-Unis. Cependant, le nombre d’interventions réalisées chaque année augmente.

La dérivation biliopancréatique avec switch duodénal n’est généralement réalisée que chez les personnes en situation d’obésité très sévère.

Cette procédure comporte trois étapes principales :

• Gastrectomie longitudinale

• Division de la première partie de l’intestin grêle (duodénum)

• Raccordement entre la partie inférieure de l’intestin grêle (iléon) et le duodénum

Un raccordement supplémentaire est réalisé entre deux parties de l’iléon pour créer un Y similaire à celui du bypass gastrique avec anse de Roux en Y.

Tout d’abord, une gastrectomie longitudinale est réalisée pour retirer la majeure partie de l’estomac.

La première partie de l’intestin grêle (duodénum) est ensuite divisée juste après la fin de l’estomac. La partie inférieure de l’intestin (iléon) est raccordée au duodénum afin que les aliments passent par le manchon du début du duodénum jusqu’à l’iléon. Ensuite, le second raccordement est réalisé entre les deux parties de l’iléon.

Ainsi, une grande partie de la partie centrale de l’intestin grêle (jéjunum) est court-circuitée. Par conséquent, les sucs digestifs (acides biliaires et enzymes pancréatiques) ne peuvent pas se mélanger aux aliments comme ils le font habituellement, et l’absorption des nutriments et des calories est réduite. La perte de poids est importante, mais des carences nutritionnelles peuvent se produire si des compléments ne sont pas pris. Après cette procédure, les médecins réalisent des examens à la recherche de carences en vitamines et en minéraux. La dérivation biliopancréatique avec switch duodénal peut également aider les personnes présentant un syndrome métabolique.

La dérivation biliopancréatique avec switch duodénal peut être réalisée en une ou deux interventions : d’abord, gastrectomie longitudinale seule, puis dérivation biliopancréatique avec switch duodénal après la perte de poids initiale.

Le bypass duodéno-iléal à anastomose unique avec gastrectomie longitudinale est similaire à la dérivation biliopcréatique avec switch duodénal, mais il est légèrement plus simple et plus rapide, et le risque de carences nutritionnelles est moindre, car la partie de l’intestin grêle qui absorbe les nutriments est plus longue. La principale différence est que le bypass duodéno-iléal à anastomose unique avec gastrectomie longitudinale ne comporte qu’un seul raccordement.

Tout d’abord, une gastrectomie longitudinale est réalisée pour retirer une grande partie de l’estomac et former un plus petit estomac en forme de banane.

Ensuite, la première partie de l’intestin grêle (duodénum) est sectionnée juste en dessous de l’estomac. Une autre incision est réalisée à plusieurs centimètres de l’extrémité inférieure de l’intestin grêle (iléon). L’extrémité sectionnée du duodénum raccordée à l’estomac est ensuite raccordée à l’iléon. Comme la longueur de ce nouveau segment de l’intestin grêle reste relativement longue, une plus grande quantité de nutriments est absorbée.

Après cette procédure, les personnes doivent tout de même prendre des compléments alimentaires et être surveillées pour détecter d’éventuelles carences, bien qu’elles soient moins susceptibles de se produire qu’après la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal. La perte de poids est importante et continue, les personnes ont moins faim et la glycémie est contrôlée.

Cette procédure peut aggraver ou entraîner des symptômes de reflux gastro-œsophagien. Un reflux biliaire peut également survenir.

De nouvelles procédures endoscopiques peuvent aider à traiter les personnes qui ne peuvent pas subir d’intervention chirurgicale ou qui préfèrent ne pas en subir.

Au cours d’une intervention, un ballonnet non gonflé est introduit dans la gorge jusqu’à l’estomac, puis est rempli de solution saline. Le ballonnet réduit la quantité d’aliments que l’estomac peut contenir afin que les personnes se sentent rassasiées après avoir mangé une petite quantité d’aliments. Au bout de 6 mois, le ballonnet est retiré. Au début, les personnes perdent du poids, mais à long terme, elles peuvent en reprendre.

Une autre intervention est la sleeve gastroplastie endoscopique. Le médecin insère un endoscope par la bouche, puis dans la gorge jusqu’à l’estomac et introduit des instruments à travers l’endoscope jusqu’à l’estomac. Le médecin suture ensuite l’estomac de l’intérieur pour le réduire. Les taux de complications sont faibles. Les complications les plus fréquentes comprennent des nausées, des saignements gastro-intestinaux, des fuites du contenu de l’estomac et des infections.

Le reflux gastro-œsophagien est moins susceptible de se produire après une sleeve gastroplastie endoscopique. De plus, la sleeve gastroplastie endoscopique peut être réversible. Les résultats après 5 ans suggèrent que la perte de poids est maintenue, bien que certaines personnes nécessitent des interventions de reprise.

La pose d’une bande gastrique ajustable est à présent rarement utilisée aux États-Unis. Le plus souvent, les personnes qui ont subi cette intervention se voient retirer les bandes et faire l’objet d’une gastrectomie longitudinale ou d’un bypass gastrique.

Pour la pose d’une bande gastrique ajustable, une bande est positionnée au niveau de la partie supérieure de l’estomac pour le diviser en une partie supérieure de petite taille et une partie inférieure de grande taille. La nourriture passe à travers cette bande en progressant vers l’intestin, mais la bande ralentit son passage. Cette bande est reliée, par l’intermédiaire d’un tube, à un dispositif de contrôle qui permet d’accéder à la bande de l’autre côté du tube (au moyen d’un port). Le port est placé juste sous la peau, de sorte que les médecins peuvent ajuster le resserrement de la bande après la chirurgie. Les médecins peuvent injecter du liquide à travers le port dans la bande pour la dilater et rétrécir le canal entre la partie supérieure et la partie inférieure de l’estomac. Ils peuvent également retirer du liquide de la bande pour élargir le canal si un problème survient ou si la bande est trop restrictive. Lorsque le canal est rétréci, la portion supérieure de l’estomac se remplit plus rapidement, envoyant un message de satiété au cerveau. Par conséquent, les personnes font de plus petits repas et perdent beaucoup de poids avec le temps.

À long terme, les complications comprennent le reflux gastro-œsophagien, l’œsophagite, le glissement de la bande et la détérioration des tissus sous la bande.

Pose d’une bande gastrique

Dans cette procédure, une bande ajustable est positionnée autour de la partie supérieure de l’estomac. Cela permet aux médecins d’ajuster la taille du canal par lequel passe la nourriture dans l’estomac selon les besoins. Après avoir pratiqué une petite incision dans l’abdomen, un tube optique (laparoscope) est inséré. Tout en regardant par le laparoscope, les chirurgiens positionnent la bande autour de la partie supérieure de l’estomac. Sur la partie intérieure de la bande est placé un anneau gonflable, connecté à un tube muni d’un petit port à son autre extrémité. Ce port est placé juste sous la peau. Une aiguille spéciale peut être insérée dans le port à travers la peau. L’aiguille est utilisée pour injecter une solution saline dans la bande ou l’en retirer. Ainsi, le canal peut être rétréci ou élargi. Lorsque le canal est rétréci, la partie supérieure de l’estomac se remplit plus rapidement, suscitant plus vite une sensation de satiété et incitant donc à moins manger.

Des douleurs et parfois des nausées et des vomissements. La constipation est fréquente. Le fait de boire plus de liquide et de ne pas passer trop d’heures d’affilée au lit peut aider à soulager la constipation.

Des complications graves, telles que des problèmes au site d’incision, des infections, des caillots sanguins qui migrent jusqu’aux poumons (embolie pulmonaire) et des problèmes pulmonaires peuvent se produire après n’importe quelle opération (voir Après une intervention chirurgicale).

En outre, les complications suivantes peuvent survenir après la chirurgie métabolique et bariatrique :

• Occlusion intestinale : Dans environ 2 à 4 % des cas, une occlusion intestinale se développe à cause d’une torsion intestinale ou de la formation de tissu cicatriciel. Une occlusion peut se développer des semaines, des mois, voire des années après la chirurgie. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales sévères, des nausées, des vomissements, des difficultés à laisser passer les gaz et de la constipation.

• Fuites : Dans environ 1 à 3 % des cas, la nouvelle jonction entre l’estomac et l’intestin fuit. La fuite se produit généralement dans les deux semaines suivant la chirurgie. Par conséquent, le contenu de l’estomac peut s’écouler dans la cavité abdominale (péritoine) et causer une infection grave (péritonite). Les symptômes incluent une fréquence cardiaque rapide, des douleurs abdominales, de la fièvre, de l’essoufflement et une sensation générale de nausée.

• Saignement : Un saignement peut se produire à la jonction entre l’estomac et l’intestin, ailleurs dans le tube digestif ou dans la cavité abdominale. Les personnes peuvent vomir du sang ou avoir une diarrhée sanglante ou des selles foncées, goudronneuses.

• Calculs biliaires : Beaucoup de personnes qui réussissent à suivre un régime alimentaire pour perdre rapidement du poids développent des calculs biliaires. Environ 15 % des personnes qui font l’objet d’une chirurgie métabolique et bariatrique doivent faire l’objet d’une ablation ultérieure de la vésicule biliaire.

• Calculs rénaux : Le bypass gastrique avec anse de Roux en Y augmente légèrement le risque de calculs rénaux en raison de l’accumulation d’oxalate dans l’urine. Un taux élevé d’oxalate dans l’urine contribue à la formation de calculs de calcium. Afin de prévenir la formation de calculs, il est conseillé aux personnes d’éviter de manger des aliments qui contiennent de l’oxalate après cette chirurgie. Les aliments riches en oxalate comprennent les épinards, la rhubarbe, les amandes, les pommes de terre cuites avec la peau, le gruau de maïs et la farine de soja.

• Goutte : L’obésité augmente le risque de développer une goutte. Chez les personnes atteintes de goutte, les crises de goutte peuvent se produire plus fréquemment après une chirurgie métabolique et bariatrique.

• Carences nutritionnelles : Faute d’un effort conscient pour manger suffisamment de protéines, une carence en protéines peut se développer. Les vitamines et les minéraux (tels que les vitamines B12 et D, le calcium et le fer) peuvent ne pas s’absorber aussi bien après la chirurgie. Une carence en thiamine peut se développer si les vomissements continuent pendant une période prolongée. Les personnes opérées doivent prendre des suppléments de vitamines et parfois de minéraux, ou d’autres suppléments (selon le type de chirurgie) pendant le restant de leur vie.

• Santé reproductive : La fertilité des femmes en âge de procréer peut s’améliorer après l’intervention chirurgicale. Ces femmes doivent envisager des méthodes de contraception avant et après les interventions bariatriques, éviter toute grossesse avant l’intervention chirurgicale et pendant les 12 à 18 mois suivant l’intervention chirurgicale.

• Décès : Dans des hôpitaux spécialement accrédités, le taux de mortalité est compris entre 0,2 et 0,3 % au cours du premier mois suivant la chirurgie. Le risque de décès (et de complications graves) peut être plus élevé dans d’autres hôpitaux. Les causes de décès comprennent un caillot sanguin qui se déplace vers les poumons, une infection sévère consécutive à la fuite de l’une des jonctions dans l’estomac ou l’intestin, un infarctus du myocarde, une pneumonie et une occlusion de l’intestin grêle. Le risque est plus élevé chez les personnes qui ont déjà eu des caillots sanguins ou fait de l’apnée obstructive du sommeil, et chez celles dont l’état fonctionnel laissait à désirer avant la chirurgie ou qui nécessitent une chirurgie ouverte. Le fait d’être en situation d’obésité sévère, d’être de sexe masculin ou d’avoir un âge avancé augmente le risque de décès.

La perte de poids moyenne après la chirurgie métabolique et bariatrique dépend de la procédure. La perte de poids est généralement exprimée par le pourcentage de poids en excès perdu. Le poids en excès est défini par la différence entre le poids actuel et le poids idéal de la personne.

Pour la gastrectomie longitudinale, la perte de poids est de 33 à 58 % après 2 ans.

Pour le bypass gastrique avec anse de Roux en Y, la perte de poids est de 50 à 65 % après 2 ans.

Pour la DBP/SD et le SADI-S, les personnes perdent 75 à 90 % de leur poids corporel.

Bien que la plupart des personnes reprennent du poids, la plupart du poids perdu peut être maintenu pendant une durée allant jusqu’à 10 ans.

Des consultations médicales sont généralement programmées toutes les 4 à 12 semaines pendant les premiers mois suivant le bypass gastrique avec anse de Roux en Y ou la gastrectomie longitudinale, il s’agit de la période pendant laquelle la perte de poids est la plus rapide. Ensuite, des consultations sont programmées tous les 6 à 12 mois.

Lors de ces visites, le poids et la tension artérielle sont mesurés, et les habitudes alimentaires sont discutées. Les personnes doivent faire état de tous les problèmes qu’elles rencontrent. Des tests sanguins sont effectués à intervalles réguliers. La densité osseuse peut être mesurée afin de vérifier la perte osseuse due à une carence en vitamine D.

Les médecins vérifient également si les personnes répondent différemment à certains médicaments après la chirurgie. Ces médicaments incluent ceux qui sont utilisés pour traiter l’hypertension artérielle (antihypertenseurs), le diabète (hypoglycémiants et insuline) ou les taux de cholestérol élevés (hypolipémiants). Après l’intervention chirurgicale, ces médicaments peuvent être arrêtés complètement après la perte de poids et lorsque ces troubles deviennent moins sévères.

De nombreux troubles qui étaient présents avant la chirurgie ont tendance à se résoudre ou à devenir moins graves après la chirurgie métabolique et bariatrique. Ces troubles comprennent certains problèmes cardiaques, le diabète, l’apnée obstructive du sommeil, l’arthrite et la dépression. Six ans après un bypass gastrique avec anse de Roux en Y, jusqu’à 62 % des personnes peuvent voir leur diabète disparaître.

Le risque de décès diminue de 25 %, principalement parce que le risque de décès par cancer ou trouble cardiaque est réduit.