Atrophie multisystémique (AMS)

L’atrophie multisystémique résulte de la dégénérescence de plusieurs parties du cerveau et de la moelle épinière :

• Les noyaux basaux (ensembles de cellules nerveuses à la base du télencéphale), qui contrôlent les mouvements musculaires volontaires en équilibrant les actions des groupes de muscles qui meuvent les mêmes muscles dans des sens opposés (par exemple, un groupe qui plie un bras et un groupe qui le redresse)

• Le cervelet, qui coordonne les mouvements volontaires (en particulier les mouvements complexes effectués simultanément) et contribue à maintenir l’équilibre

• Les zones qui contrôlent le système nerveux autonome, qui régulent les processus physiologiques involontaires, comme les fluctuations de la tension artérielle en réponse à des changements de posture

La cause de la dégénérescence reste inconnue, mais dans l’atrophie multisystémique, la dégénérescence résulte probablement de changements de forme de l’alpha-synucléine (mauvais repliement) et de son accumulation dans les cellules de soutien dans le cerveau. L’alpha-synucléine est une protéine du cerveau qui aide les neurones à communiquer, mais dont la fonction n’est pas encore pleinement comprise. De l’alpha-synucléine anormale peut également s’accumuler chez les personnes présentant une insuffisance autonomique pure, une maladie de Parkinson ou une démence à corps de Lewy.

On observe souvent un trouble du sommeil paradoxal avec mouvements oculaires rapides (MOR) chez les personnes souffrant de maladies impliquant l’accumulation d’alpha-synucléine, notamment l’atrophie multisystémique.

Localisation du cervelet et des noyaux basaux

Le cervelet est localisé sous le cerveau et juste au-dessus du tronc cérébral. Le cervelet coordonne les mouvements du corps. Grâce aux informations relatives à la position des membres reçues du cortex cérébral et des noyaux gris centraux, le cervelet confère précision et harmonie aux mouvements. (Le cortex cérébral est la couche de tissu pourvu de circonvolutions qui forme la surface externe du télencéphale. Il contient la plupart des cellules nerveuses dans le système nerveux.) Les noyaux basaux sont des groupes de cellules nerveuses situés dans les profondeurs du cerveau. Parmi elles figurent les structures suivantes : Noyau caudé (une structure en C qui se termine par une queue effilée) Putamen Globus pallidus (situé à côté du putamen) Noyau sous-thalamique Locus niger Ces noyaux basaux participent au contrôle des mouvements volontaires et à la coordination des changements posturaux.

L’atrophie multisystémique est une maladie évolutive. Les symptômes précoces de l’atrophie multisystémique varient en fonction de la partie et de la quantité du cerveau qui est d’abord touchée. La maladie provoque trois groupes de symptômes.

Un syndrome parkinsonien, dont les symptômes ressemblent à ceux de la maladie de Parkinson, peut se manifester. Ces symptômes sont dus à la dégénérescence des noyaux basaux. Les muscles sont raides et les mouvements sont ralentis, tremblants et difficiles à amorcer. En marchant, les personnes se déplacent à petits pas et ne balancent pas leurs bras. Les personnes peuvent se sentir instables et déséquilibrées, ce qui les rend plus susceptibles de tomber. La posture peut être voûtée. Les membres peuvent trembler, en général lorsqu’ils sont maintenus dans une position. Cependant, les personnes souffrant d’atrophie multisystémique sont moins susceptibles de présenter des tremblements au repos que les personnes souffrant de la maladie de Parkinson. L’articulation des mots est difficile, et la voix peut devenir aiguë et tremblante.

Une perte de coordination peut se manifester. Elle est due à une dégénérescence du cervelet. Les personnes perdent l’équilibre. Plus tard, elles peuvent être incapables de contrôler les mouvements de leurs bras et de leurs jambes. Par conséquent elles ont des difficultés à marcher et prennent de grands pas irréguliers. Lorsqu’elles essaient de saisir un objet, elles peuvent dépasser leur but en allant au-delà de celui-ci. En position assise, elles peuvent se sentir instables. Les personnes peuvent avoir du mal à fixer un objet des yeux et à suivre son mouvement. Les tâches nécessitant des mouvements alternatifs rapides, comme tourner la poignée d’une porte ou visser une ampoule, deviennent également difficiles.

Des anomalies fonctionnelles de processus physiologiques internes, contrôlés par le système nerveux autonome, peuvent également se manifester. La tension artérielle peut fortement baisser lorsque la personne se lève, entraînant des étourdissements, une sensation de vertige ou des évanouissements, une affection appelée hypotension orthostatique. La tension artérielle peut augmenter en position allongée.

Les personnes peuvent devoir uriner fréquemment ou de façon urgente, ou peuvent uriner de façon involontaire (incontinence urinaire). Elles peuvent avoir des difficultés à vider la vessie (rétention urinaire). La constipation est fréquente. La vue se détériore. Les hommes peuvent avoir des difficultés à initier et à maintenir une érection (dysfonction érectile).

D’autres symptômes de dysfonction autonome peuvent comprendre les suivants :

• La production de transpiration, de larmes et de salive est réduite. En conséquence, les personnes peuvent ne pas tolérer la chaleur, et les yeux et la bouche peuvent être secs.

• Les personnes peuvent présenter des troubles de la déglutition et de la respiration.

• La respiration peut être bruyante et aiguë.

• Pendant le sommeil, la respiration peut s’arrêter à plusieurs reprises ou devenir inadéquate (apnée du sommeil).

• Dans le trouble du sommeil paradoxal avec mouvements oculaires rapides, les personnes s’expriment et peuvent violemment agiter les bras ou les jambes pendant le sommeil, agissant comme si leurs rêves terrifiants étaient bien réels.

• Les personnes peuvent perdre le contrôle du transit intestinal (incontinence fécale).

De nombreuses personnes sont confinées à un fauteuil roulant ou sont atteintes d’un autre handicap grave dans les 5 ans après l’apparition des symptômes. Le décès survient en général 9 à 10 ans après l’apparition des symptômes.

• Examen clinique

• Imagerie par résonance magnétique

• Examens pour évaluer le système nerveux autonome

Le diagnostic d’atrophie multisystémique est basé sur l’examen clinique et les résultats de certains tests. Par exemple, les médecins peuvent suspecter une atrophie multisystémique si les symptômes parkinsoniens s’aggravent rapidement et si la lévodopa (utilisé pour traiter la maladie de Parkinson) a peu ou pas d’effets sur les symptômes.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement réalisée pour vérifier certains changements dans le cerveau.

Des examens pour évaluer le système nerveux autonome sont réalisés. Ils comprennent le test à la sueur thermorégulateur et la mesure de la tension artérielle pendant que la personne est en position assise, puis une fois debout, pour vérifier une éventuelle hypotension orthostatique.

Si l’IRM montre des changements qui suggèrent une atrophie multisystémique et que les résultats des tests sont anormaux, l’atrophie multisystémique est probable.

• Soulagement des symptômes

Aucun traitement ne peut guérir l’atrophie multisystémique. Cependant, une combinaison de mesures simples et de médicaments peut soulager les symptômes :

• Syndrome parkinsonien : Continuer à faire autant d’activités quotidiennes que possible permet d’entretenir la force musculaire et la souplesse. Des étirements et des exercices peuvent également aider. Les médicaments utilisés pour traiter la maladie de Parkinson, comme la lévodopa en combinaison avec la carbidopa, par voie orale peuvent être essayés, mais cette combinaison n’a que peu d’effets ou n’est efficace que quelques années.

• Hypotension orthostatique : Des mesures sont prises pour stabiliser les variations de la tension artérielle. Consommer davantage de sel et d’eau peut augmenter le volume de sang et donc augmenter la tension artérielle. Se mettre en position debout lentement peut prévenir une baisse excessive ou trop rapide de la tension artérielle, de même que le port d’un bandage abdominal ou de bas à varices. Ces vêtements permettent de maintenir la tension artérielle en favorisant le flux sanguin des jambes vers le cœur et ainsi empêcher que trop de sang reste dans les jambes. Relever la tête du lit d’environ 10 centimètres permet de limiter l’hypertension en position couchée. La fludrocortisone peut être prise par voie orale. Il aide le corps à retenir le sel et l’eau et peut donc augmenter la tension artérielle au besoin lorsque la personne se met en position debout. D’autres médicaments, comme la midodrine ou la droxidopa par voie orale, peuvent aussi être utiles.

• Diminution de la production de liquides corporels : Si la transpiration est réduite ou absente, les personnes doivent éviter les environnements chauds pour éviter de surchauffer le corps. Une bonne hygiène dentaire et des contrôles réguliers sont essentiels pour les personnes dont la bouche est sèche. L’instillation régulière des larmes artificielles (collyre à base de substituts lacrymaux) permet en général de soulager les yeux secs.

• Rétention urinaire : Si nécessaire, on peut apprendre au patient à insérer une sonde (un tube fin en caoutchouc) dans sa propre vessie. Il l’insère plusieurs fois par jour. Il est inséré par l’urètre, permettant à l’urine retenue dans la vessie de s’écouler. Le patient retire la sonde une fois la vessie vide. Cette mesure permet d’éviter l’étirement de la vessie et le développement d’infections des voies urinaires. Se laver les mains, nettoyer la zone autour de l’urètre et utiliser une sonde stérilisée ou propre peut aussi prévenir les infections. Insérer une sonde devient plus difficile à mesure que la coordination se détériore. Parfois, des médicaments tels que le béthanéchol sont utilisés pour stimuler les contractions de la vessie et donc aider à vidanger celle-ci.

• Incontinence urinaire : L’oxybutynine, le mirabégron, la tamsulosine ou la toltérodine par voie orale peuvent être utilisés pour relâcher les muscles d’une vessie hyperactive. Si l’incontinence persiste, il peut être utile d’insérer une sonde dans la vessie. Les personnes peuvent apprendre à l’insérer elles-mêmes.

• Constipation : Un régime riche en fibres et des émollients fécaux sont également recommandés. Si la constipation persiste, des lavements peuvent être nécessaires.

• Dysfonction érectile : En général, le traitement comporte des médicaments comme le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil ou l’avanafil par voie orale. Cependant, ces médicaments peuvent aggraver l’hypotension orthostatique.

À mesure que l’atrophie multisystémique progresse, certaines personnes ont besoin d’une sonde d’intubation, d’une sonde d’alimentation (en général insérée par voie chirurgicale), ou des deux.

Un kinésithérapeute, un ergothérapeute et un orthophoniste peuvent enseigner aux personnes des manières d’améliorer leur marche, de faire leurs activités quotidiennes et de mieux parler quand l’élocution devient difficile. Les spécialistes en médecine palliative se concentrent sur le soulagement de la douleur et le traitement des symptômes et aident les personnes à gérer les questions liées à la fin de vie. Les travailleurs sociaux peuvent aider les personnes à trouver des groupes de soutien et, lorsque les symptômes deviennent invalidants, des services de soins de santé à domicile ou de soins palliatifs.