Cancer de la prostate

Le système de groupes de grade de Gleason est la manière la plus fréquente de classifier le cancer de la prostate (auparavant, on utilisait le système d’évaluation de Gleason). À partir de l’observation au microscope des tissus prélevés par biopsie, un score est attribué en fonction du niveau de déformation des cellules. La version actuelle de ce système de classification attribue à chaque cancer un grade compris entre 1 et 5, tandis que l’ancien système de classification de Gleason attribuait un score compris entre 6 et 10. Plus le score est élevé (haut degré), plus le cancer est agressif et plus la probabilité de propagation de la tumeur est accrue.

Groupe de grade de Gleason 1 = score de Gleason 6 (3 + 3)

Groupe de grade de Gleason 2 = score de Gleason 7 (3 + 4)

Groupe de grade de Gleason 3 = score de Gleason 7 (4 + 3)

Groupe de grade de Gleason 4 = score de Gleason 8

Groupe de grade de Gleason 5 = score de Gleason 9 et 10

Le grade de Gleason, le taux de PSA et le stade clinique permettent de mieux prédire le pronostic que chacun d’entre eux pris isolément et aident à prendre les bonnes décisions en matière de traitement.

Le stade des cancers de la prostate est défini selon trois critères :

• Étendue du cancer à l’intérieur de la prostate

• Propagation du cancer aux ganglions lymphatiques dans des zones proches de la prostate

• Propagation du cancer aux os ou à d’autres organes éloignés de la prostate (cancer métastatique)

Les examens destinés à la définition du stade du cancer sont souvent effectués après son diagnostic. Ces examens peuvent cependant ne pas être nécessaires si la probabilité de propagation hors de la prostate est extrêmement faible. La probabilité de propagation est faible lorsque les cancers ont un groupe de grade inférieur ou égal à 2, lorsque le taux de PSA est inférieur à 10 ng/ml (10 µg/l) et lorsque le cancer n’a pas pénétré la surface de la glande. Les résultats du toucher rectal, de l’échographie et de la biopsie révèlent l’étendue de la propagation du cancer à l’intérieur de la prostate.

Si la probabilité de propagation est plus importante, les médecins pratiquent en général une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen et du bassin. L’IRM de la prostate est parfois pratiquée à l’aide d’un ressort spécial inséré dans le rectum. Une scintigraphie osseuse peut être réalisée chez les personnes qui ont des douleurs osseuses ou qui présentent un antigène prostatique spécifique (PSA) très élevé ou un groupe de grade de Gleason élevé.

Si une propagation au cerveau ou à la moelle épinière est suspectée, une TDM ou une IRM de ces organes sera réalisée.

Le traitement du cancer de la prostate implique généralement l’une des trois stratégies basées sur l’agressivité du cancer et l’étendue de la propagation du cancer :

• Surveillance active

• Traitement curatif

• Traitement palliatif

Dans le cadre de la surveillance active, les médecins ne prescrivent aucun traitement à moins que le cancer n’évolue ou ne se modifie. L’avantage de cette stratégie est d’éviter ou de retarder les effets indésirables éventuels du traitement. La surveillance active doit être envisagée chez les hommes dont le cancer présente une faible probabilité de se propager ou de provoquer des symptômes. Par exemple, la plupart des cancers confinés à une petite zone à l’intérieur de la prostate et qui présentent un groupe de grade de Gleason bas ne se développent que très lentement. Ainsi, les hommes âgés, en particulier ceux qui souffrent d’autres pathologies graves, ont une plus grande probabilité de décéder d’autres causes avant que ces cancers ne les tuent ou ne provoquent des symptômes. Chez les hommes jeunes, en particulier ceux qui sont en bonne santé, même un cancer à croissance lente peut finir par provoquer des problèmes. Chez ces hommes-là, la mise en place d’une surveillance active est peut-être moins préférable, mais doit tout de même être envisagée. Au cours de la surveillance active, les médecins posent périodiquement des questions au sujet des symptômes, mesurent le taux de PSA, réalisent des touchers rectaux et réalisent plusieurs biopsies (avec ou sans guidage par IRM) pour déterminer si le cancer provoque des symptômes, se développe rapidement ou se propage. Si les examens mettent en évidence un développement ou une propagation, les médecins proposent un traitement curatif ou palliatif.

Le traitement curatif a pour objet de retirer ou de tuer la totalité du cancer et comprend

• Chirurgie

• Radiothérapie

• Moins souvent, cryothérapie (congélation), échographie à haute fréquence

Le traitement curatif (également dénommé définitif) est une option fréquente en cas de cancers confinés à la prostate susceptibles d’entraîner des symptômes gênants ou de provoquer la mort. C’est le cas pour tout cancer à développement rapide ainsi que pour les cancers de petite taille et à croissance lente, chez les hommes susceptibles de vivre un certain temps (au moins 10 ou 15 ans). Ces hommes sont généralement en bonne santé, plus jeunes (en particulier de moins de 60 ans) ou les deux. Le traitement curatif est arrêté si le cancer s’est largement propagé, mais il peut être bénéfique chez certains hommes atteints de cancers qui se sont propagés dans la zone située juste à l’extérieur de la prostate. Ces cancers peuvent provoquer des symptômes dans un laps de temps relativement court. Cependant, un traitement curatif a de bonnes chances d’être efficace chez les personnes dont les cancers sont encore confinés aux zones proches de la prostate. Le traitement curatif peut augmenter l’espérance de vie et diminuer ou supprimer de graves symptômes provoqués par certains cancers. Les effets indésirables, bien que moins fréquents avec les nouveaux traitements, peuvent encore se développer et dégrader la qualité de vie. Ils peuvent comprendre par exemple une dysfonction érectile et, moins souvent, une incontinence urinaire (le plus souvent à la suite d’une intervention chirurgicale), ainsi qu’une douleur ou des saignements au cours de l’évacuation des selles, ou encore une irritation ou des saignements à la miction (secondaires à une radiothérapie).

Le traitement palliatif vise à traiter les symptômes plutôt qu’à guérir le cancer lui-même. Les traitements palliatifs comprennent :

• Traitement hormonal

• Chimiothérapie

• Radiothérapie

Le traitement palliatif est l’option la plus adaptée en cas de cancer de la prostate très étendu et non curable. La croissance et la propagation de ces cancers peuvent en général être ralenties ou temporairement bloquées, ce qui entraîne une amélioration des symptômes. Outre le fait d’essayer de ralentir le développement et la propagation du cancer, les médecins peuvent essayer de soulager les symptômes provenant des effets du cancer sur d’autres organes et tissus (tels que les os). Toutefois, comme ces traitements ne peuvent pas guérir le cancer, les symptômes peuvent finir par s’aggraver. Les personnes peuvent par la suite décéder de la maladie.

L’ablation chirurgicale de la prostate (prostatectomie) est indiquée lorsque la tumeur est confinée à la prostate. La prostatectomie n’est généralement pas réalisée si les examens de définition du stage indiquent que le cancer s’est propagé. La prostatectomie est très efficace pour guérir les cancers de bas grade et à croissance lente, mais elle est moins efficace sur les cancers de haut grade à croissance rapide. Ces cancers sont plus susceptibles de s’être propagés même si leur propagation n’est pas détectable par des examens de définition du stade au moment du diagnostic.

La prostatectomie nécessite une anesthésie générale ou rachidienne, un séjour à l’hôpital d’une nuit et une incision chirurgicale. À la suite de l’intervention chirurgicale, les hommes doivent porter une sonde dans le pénis pendant une ou deux semaines, jusqu’à ce que la connexion vésico-urétrale cicatrise. Les médecins n’administrent pas systématiquement de chimiothérapie ou d’hormonothérapie avant ou après l’intervention chirurgicale. Chez les hommes dont le cancer de la prostate est agressif (haut grade, à croissance rapide) au moment de l’intervention chirurgicale et dont le taux de PSA augmente, la radiothérapie (avec hormonothérapie) est envisagée après l’intervention chirurgicale.

La prostatectomie peut entraîner une dysfonction érectile et une incontinence urinaire permanentes. Une dysfonction érectile peut survenir parce que les nerfs du pénis qui commandent l’érection cheminent le long de la prostate et peuvent être endommagés au cours de l’intervention chirurgicale. Une incontinence peut survenir parce qu’une partie du sphincter qui referme l’orifice situé à la base de la vessie doit être retirée au cours de l’intervention chirurgicale. Cependant, la plupart des hommes récupèrent la continence dans les 6 mois suivant la prostatectomie. La récupération de la fonction érectile est plus variable et dépend en partie de la fonction érectile des hommes avant l’intervention chirurgicale, de l’agressivité du cancer de la prostate et de la technique chirurgicale.

Les techniques de prostatectomie comprennent la prostatectomie radicale ouverte et la prostatectomie radicale laparoscopique ou assistée par robot. Dans la prostatectomie radicale ouverte, la totalité de la prostate, les vésicules séminales et une partie du canal déférent sont retirées au moyen d’une incision sur la partie inférieure de l’abdomen ou, rarement, dans la zone située entre le scrotum et l’anus. Les ganglions lymphatiques peuvent être également retirés à des fins de dépistage de cancer. Dans la prostatectomie laparoscopique ou la prostatectomie radicale laparoscopique assistée par robot, les mêmes structures sont retirées, mais ces interventions sont pratiquées par des incisions de plus petites tailles et induisent moins de douleur postopératoire et de perte de sang et, en général, un rétablissement plus rapide.

La prostatectomie radicale, quelle que soit la technique utilisée, est l’intervention chirurgicale pratiquée pour essayer de guérir le cancer de la prostate. Plus de 90 % des hommes atteints d’un cancer confiné à la prostate vivent au moins 10 ans après une prostatectomie radicale. Les personnes qui tirent le plus grand bénéfice de la prostatectomie radicale sont les hommes plus jeunes, qui ont par ailleurs une espérance de vie d’au moins 10 à 15 ans. Toutefois, l’intervention peut provoquer une fuite d’urine chez 10 % des hommes. Une incontinence temporaire se développe chez la plupart des hommes et peut persister plusieurs mois. L’incontinence est moins fréquente chez les hommes jeunes.

Ablation de la prostate

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Une certaine dysfonction érectile se développe chez la plupart des hommes après une prostatectomie radicale, en particulier chez ceux qui présentaient déjà des troubles de l’érection avant l’intervention chirurgicale. La prostatectomie peut généralement être réalisée de manière à épargner partiellement les nerfs indispensables à l’érection. Cette procédure est appelée prostatectomie radicale avec préservation des nerfs. Celle-ci ne peut être effectuée pour traiter un cancer qui s’est étendu aux nerfs et aux vaisseaux sanguins de la prostate. La prostatectomie radicale avec préservation des nerfs provoque une dysfonction érectile moins fréquemment que la prostatectomie radicale sans préservation des nerfs. La plupart des hommes sont diagnostiqués précocement et peuvent donc être traités par une prostatectomie radicale avec préservation des nerfs.

L’obstruction du flux urinaire, provoquée par le rétrécissement d’une partie de la vessie ou par une sclérose cicatricielle de l’urètre (sténose urétrale), se développe chez 7 à 20 % des hommes. L’obstruction peut généralement être facilement traitée (voir Obstruction des voies urinaires : traitement).

La radiothérapie peut guérir les cancers qui sont confinés à la prostate ainsi que ceux qui ont envahi les tissus entourant la prostate. Bien que la radiothérapie ne puisse pas guérir le cancer qui s’est propagé dans des organes distants, elle permet de soulager la douleur induite par les métastases osseuses du cancer de la prostate.

Une radiothérapie est parfois administrée après une intervention chirurgicale pour traiter les zones autour de la prostate ou si le PSA est retrouvé dans le sang après l’intervention chirurgicale. La présence de PSA dans le sang après l’intervention chirurgicale suggère que l’intervention chirurgicale n’a pas éliminé la totalité du cancer.

Pour de nombreux stades du cancer de la prostate, les taux de survie à 10 ans après radiothérapie sont presque aussi élevés que ceux obtenus par la chirurgie. Plus de 90 % des hommes atteints d’un cancer confiné à la prostate vivent au moins 10 ans après la radiothérapie. La radiothérapie peut être administrée comme suit :

• Radiothérapie externe (utilisée pour traiter le cancer à l’intérieur de la prostate et le cancer de la prostate qui s’est métastasé dans les tissus osseux)

• Implants radioactifs (utilisés pour traiter le cancer de faible risque à l’intérieur de la prostate mais non le cancer de la prostate qui s’est propagé dans les tissus osseux)

• Radium 223 (un agent par voie intraveineuse utilisé pour traiter le cancer de la prostate qui s’est propagé dans les tissus osseux, mais pas le cancer à l’intérieur de la prostate)

La radiothérapie externe est administrée au moyen d’un appareil qui envoie des faisceaux de radiations au niveau de la prostate et des tissus environnants. La tomodensitométrie (TDM) est souvent employée pour permettre de centrer le faisceau de rayonnement avec plus de précision sur le cancer en identifiant avec exactitude les structures touchées. Cette approche est dénommée la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Les traitements sont en général réalisés 5 jours par semaine pendant 7 à 8 semaines. Bien qu’une certaine dysfonction érectile puisse survenir chez un nombre aussi élevé que 40 % des hommes, elle est moins susceptible de se manifester pendant la période suivant immédiatement une radiothérapie qu’après une prostatectomie. Toutefois, après quelques mois ou quelques années, une dysfonction érectile semble se manifester autant après une radiothérapie qu’après une prostatectomie. L’incontinence est rare lorsqu’une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est utilisée. La radiothérapie avec modulation d’intensité (intensity-modulated radiation therapy, IMRT) et la radiothérapie stéréotaxique du corps (stereotactic body radiation therapy, SBRT) sont des modifications de la radiothérapie standard. Parfois, pour les cancers plus agressifs, les médecins administrent également une hormonothérapie pendant une durée allant jusqu’à 2 ou 3 ans en plus de la radiothérapie.

Chez environ 5 à 10 % des hommes traités par radiothérapie externe, des cicatrices qui rétrécissent l’urètre et qui obstruent le flux urinaire (sténoses urétrales) se développent. D’autres effets secondaires, gênants mais généralement temporaires, comprennent une sensation de brûlure à la miction, des mictions fréquentes, la présence de sang dans l’urine, des diarrhées parfois sanglantes, une rectite radique (provoquant généralement une irritation du rectum accompagnée de diarrhées) ou une nécessité impérieuse d’aller à la selle. Dans de rares cas, les hommes développent des cancers dans les organes environnants (vessie, rectum) en raison de la radiothérapie.

Une forme différente de radiothérapie externe est la protonthérapie, qui utilise une forme de rayonnement différente et permet de délivrer le rayonnement plus précisément aux cellules cancéreuses tout en évitant les cellules saines. La protonthérapie a montré ses bénéfices pour d’autres cancers, mais il n’est pas certain que cette technique entraîne moins d’effets indésirables dans le cancer de la prostate que la radiothérapie externe standard.

Les progrès récents dans la radiothérapie du cancer de la prostate comprennent :

• Placer des marqueurs autour de la prostate pour améliorer le ciblage

• Utiliser une aiguille transrectale pour placer des écarteurs en hydrogel dans le rectum afin de réduire les effets toxiques des rayonnements (ces écarteurs en hydrogel finissent par se décomposer et se résorbent dans les tissus)

• Répartir de fortes doses de rayonnement dans le temps et les administrer sur une période plus courte (moins de jours ou de semaines) que la radiothérapie traditionnelle

Des implants radioactifs peuvent être insérés dans la prostate (curiethérapie). Les implants sont de petites pièces, ressemblant à des grains, de matériau radioactif. Les médecins injectent les implants dans la prostate dans la zone située entre le scrotum et l’anus sous échographie ou TDM pour en guider le placement. La curiethérapie peut être réalisée en moins de 2 heures, ne nécessite pas de séances de traitement répétées et peut être réalisée avec une rachianesthésie. La curiethérapie peut délivrer des doses de radiations importantes au niveau de la prostate, tout en préservant les tissus sains adjacents et en entraînant moins d’effets secondaires. Cependant, la curiethérapie peut entraîner des sténoses urétrales chez jusqu’à 10 % des hommes. La radioactivité des grains diminue avec le temps. Les grains peuvent par la suite être évacués dans l’urine. Les hommes traités au moyen de ces grains doivent éviter les contacts étroits avec les femmes enceintes et les jeunes enfants pendant un certain temps après l’intervention parce que la radioactivité peut être nuisible pour les fœtus ou les jeunes enfants. Les taux de guérison 10 à 15 ans après la curiethérapie sont similaires aux taux obtenus pour certains hommes avec d’autres traitements. Un traitement combiné par curiethérapie et radiations externes est parfois préconisé pour traiter les cancers plus agressifs. Des implants de curiethérapie temporaires (nécessitant un séjour à l’hôpital d’une nuit) sont disponibles dans certains centres.

Le radium 223 est un médicament administré par voie intraveineuse qui émet un type particulier de rayonnements (rayonnements alpha). À la différence de la radiothérapie externe et de la curiethérapie, il ne vise pas une cible particulière. Le radium 223 est employé pour traiter les métastases osseuses du cancer de la prostate plutôt que le cancer de la prostate au sein de la prostate. Une fois dans la circulation sanguine, le radium 223 recherche des zones osseuses touchées par le cancer de la prostate, où il permet de détruire les cellules cancéreuses. Comme il vise les tissus osseux et ne renvoie pas les radiations (comme la radiothérapie externe ou les grains), il peut préserver les tissus environnants des dommages causés par les radiations.

Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent une énergie à ultrasons intense administrée au moyen d’une sonde placée dans le rectum pour détruire le tissu prostatique. Utilisée depuis de nombreuses années en Europe et au Canada, elle est depuis peu plus largement disponible aux États-Unis. Le rôle de cette technologie dans la prise en charge du cancer de la prostate est encore en évolution. Les HIFU conviennent le mieux au traitement du cancer de la prostate qui récidive après une intervention chirurgicale et aux cancers à faible risque dans lesquels les tumeurs individuelles peuvent être traitées par thérapie focale (une technique guidée par imagerie pour détruire directement le tissu cancéreux à l’aide de lasers ou d’électricité).

La cryothérapie est la destruction des cellules cancéreuses de la prostate par congélation, en utilisant une cryosonde qui envoie de l’argon dans le tissu cancéreux, puis en le décongelant. La cryothérapie n’est pas le traitement de choix aux États-Unis, mais elle peut être utilisée si la radiothérapie est inefficace. Les effets secondaires de la procédure comprennent l’obstruction du flux urinaire de la vessie (obstruction du col de la vessie), l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile et la douleur ou une lésion rectale.

Comme la plupart des cancers de la prostate nécessitent la testostérone pour se développer ou se propager, les traitements qui bloquent les effets de cette hormone (traitement hormonal) sont susceptibles de ralentir la progression des tumeurs. Le traitement hormonal est fréquemment utilisé pour retarder la propagation d’un cancer récidivant après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie ou pour traiter un cancer de la prostate généralisé (métastatique). Le traitement hormonal est parfois combiné avec d’autres traitements tels que la radiothérapie. L’hormonothérapie n’est pas curative en elle-même, mais elle peut prolonger la vie et diminuer les symptômes. Par la suite, toutefois, il se peut que le traitement hormonal devienne inefficace et que la maladie évolue.

Les médicaments hormonaux utilisés pour traiter le cancer de la prostate aux États-Unis comprennent le leuprolide, la goséréline, la triptoréline, la buséréline, l’histréline, le dégarélix et le rélugolix, qui empêchent l’hypophyse de stimuler les testicules pour produire la testostérone. À l’exception du rélugolix (administré par voie orale), ces médicaments sont administrés par injection dans un cabinet médical tous les 1, 3, 4 ou 12 mois, généralement à vie. Chez certains hommes, ce traitement ne peut être administré que pendant un ou deux ans et peut être repris plus tard.

Des médicaments qui bloquent les effets de la testostérone (tels que le flutamide, le bicalutamide et le nilutamide) peuvent également être utilisés. Ces médicaments sont pris par voie orale quotidiennement.

Les effets indésirables du traitement hormonal peuvent inclure bouffées de chaleur, ostéoporose, perte d’énergie, réduction de la masse musculaire, prise de poids due à une rétention de liquide, baisse de la libido, diminution de la pilosité corporelle, dysfonction érectile et hypertrophie des seins (gynécomastie).

La forme la plus ancienne de traitement hormonal consiste en l’ablation des deux testicules (orchidectomie bilatérale). Les effets de l’orchidectomie bilatérale sur le taux de testostérone sont équivalents à ceux produits par le leuprolide, la goséréline, la buséréline et les médicaments similaires. En raison des effets physiques et psychologiques de l’orchidectomie bilatérale et d’autres traitements hormonaux, ces traitements sont difficilement acceptés par certains hommes.

Les hommes qui suivent un traitement hormonal sont invités à faire de l’exercice physique, à prendre des suppléments de vitamine D et de calcium, à cesser de fumer et à éviter l’excès d’alcool afin d’aider à minimiser les symptômes.

Chez les hommes atteints de cancer de la prostate généralisé, le traitement hormonal peut s’avérer inefficace au bout de quelques années. Lorsque le cancer évolue en dépit du traitement hormonal, les hommes peuvent survivre seulement quelques années de plus.

Un cancer qui ne répond pas au traitement hormonal qui réussit à baisser les taux de testostérone est appelé « cancer de la prostate résistant à la castration » (CPRC).

Récemment, de nombreux autres traitements qui prolongent l’espérance de vie sont devenus disponibles et sont utilisés plus tôt pour traiter le cancer de la prostate métastatique, soit dans le cadre du traitement initial par hormonothérapie, soit en cas d’échec de l’hormonothérapie. Ces traitements comprennent le sipuleucel-T (un vaccin qui cible les cellules du cancer de la prostate), l’abiratérone, l’enzalutamide, l’apalutamide, le darolutamide (des types de traitements hormonaux oraux), le docétaxel et le cabazitaxel (médicaments de chimiothérapie) et les inhibiteurs de la poly(ADP-ribose) polymérase (PARP) chez les personnes atteintes de CPRC ayant des défauts de réparation de l’ADN ou des mutations du gène BRCA1/2. Le radium 223, administré en intraveineuse, peut prolonger l’espérance de vie et prévenir certaines complications dues à la propagation aux os (telles que les lésions de la moelle épinière). De nouveaux traitements avec des radioligands de petite taille qui ciblent l’antigène membranaire spécifique prostatique (PSMA) sont également à l’étude.

Les médicaments employés pour traiter l’ostéoporose, tels que l’acide zolédronique et le dénosumab, peuvent être également utilisés pour renforcer les os qui ont été affaiblis par le cancer ou par le traitement hormonal, qui ont tendance à affaiblir les os. Ces médicaments permettent de traiter et de prévenir les problèmes tels que la douleur ou une tendance aux fractures.

Après toutes les formes de traitement, les taux de PSA sont mesurés à intervalles réguliers (généralement tous les 3 ou 4 mois la première année puis tous les 6 mois par la suite). Le premier mois suivant l’intervention chirurgicale, le PSA ne devrait pas être détecté. Après la radiothérapie, le PSA diminue plus lentement et ne devient généralement pas indétectable mais doit rester stable à un faible taux. Une augmentation du taux de PSA peut être le signe d’une récidive du cancer.