Le cérumen fait référence au matériau cireux qui s'accumule dans le conduit auditif. Voir cérumen pour plus de détails. Les non-oto-rhino-laryngologistes commencent le plus souvent par la méthode d'irrigation pour l'extraction. Parfois, les deux méthodes (irrigation et élimination manuelle) sont nécessaires. Les agents céruménolytiques pré-procédures peuvent faciliter les deux méthodes, mais ils sont couramment utilisés dans le cas de l'irrigation (1).
Indications de l'ablation du cérumen
Symptômes provoqués par le cérumen impacté, tels qu'une diminution de l'audition, une douleur et un prurit locaux, des vertiges ou une sensation gênante d'oreille bouchée (2)
Impossibilité de voir et d'évaluer le tympan (p. ex., chez un enfant qui a mal à l'oreille et de la fièvre)
Le cérumen remplit des fonctions physiologiques. Il permet d'acidifier et d'hydrater la peau du conduit auditif. Ces deux fonctions permettent de réduire le risque d'infection et sont importantes pour la santé du conduit auditif externe. L'élimination fréquente du cérumen est déconseillée pour cette raison.
Prudence nécessaire lors du retrait du cérumen dans les circonstances suivantes
L'irrigation et/ou l'utilisation d'agents céruménolytiques sont contre-indiquées chez les patients dont le tympan n'est pas intact; ceci doit être suspecté chez les individus qui ont des antécédents de chirurgie mastoïdienne, de pose de tubes auriculaires avec un statut de guérison incertain du tympan, de drainage auriculaire, ou de douleurs lorsque de l'eau pénètre dans l'oreille.
Traitement anticoagulant
État d'immunodépression
Le diabète sucré
Antécédent de radiothérapie de la tête et du cou
Sténose ou exostose du conduit auditif
Les céruménolytiques sont contre-indiqués en cas d'allergie connue à l'agent.
Contre-indications relatives
Un patient peu coopératif ou très jeune qui ne peut rester immobile pendant la procédure
Cicatrices ou distorsion de la région du conduit auditif, comme après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie
L'orientation vers un otorhinolaryngologiste est indiquée si une anesthésie générale ou une sédation profonde est nécessaire ou lorsque l'ablation est difficile.
Complications de l'ablation du cérumen
L'élimination du cérumen est souvent effectuée par des non-oto-rhino-laryngologistes et est une cause fréquente de complications iatrogènes.
Un traumatisme iatrogène du conduit auditif ou du tympan, y compris une perforation, qui peut provoquer une infection. La rupture du tympan peut par la suite causer des infections de l'oreille moyenne ou d'autres problèmes d'oreille moyenne et interne, des mastoïdes ou du système nerveux central (par ex., méningite).
Des symptômes de stimulation vestibulaire-autonome (p. ex., vertige, bradycardie, nausées) peuvent survenir si l'eau d'irrigation n'est pas réchauffée à la température du corps (3).
En particulier chez les diabétiques, une otite externe nécrosante peut se produire.
Si de l'eau est piégée derrière du cérumen retenu, une otite externe peut se produire.
Équipement pour effectuer l'ablation du cérumen
Pour l'irrigation et l'élimination manuelle
Otoscope ou source de lumière et spéculum auriculaire
Agent céruménolytique (p. ex., docusate de sodium en vente libre, bicarbonate de sodium à 5 à 10%, peroxyde d'hydrogène à 3%, peroxyde de carbamide à 6,5%, triéthanolamine, huile d'olive) (1)
Pour l'irrigation
Bassin de vomissement
Tampon absorbant, linge ou champ barrière
Un cathéter de calibre 16, 18 ou 19 avec plusieurs cm de tube (p. ex., angiocathéter en plastique ou cathéter papillon dont l'aiguille a été retirée)
Seringue de 30 à 60 mL
Solution d'irrigation: eau ou solution physiologique stériles à température corporelle ou légèrement supérieure
Parfois, alcool isopropylique, gouttes auriculaires fluoroquinolones
Pour l'élimination manuelle
Otoscope procédural ouvert
Curette mousse, en plastique souple ou curette à cérumen, petit crochet à angle droit, pince crocodile
Aspiration avec contrôle digital (p. ex., Baron) de taille 5 Fr
Considérations supplémentaires concernant l'ablation du cérumen
Les patients asymptomatiques ne doivent pas subir une ablation du cérumen.
Les gouttes anesthésiques ne réduisent pas l'inconfort de l'élimination du cérumen et l'injection anesthésique locale est très douloureuse, de sorte qu'aucune des deux n'est utilisée.
Des dispositifs de type jet dentaire sont utilisés par certains, mais le flux de ces appareils (même à des réglages bas) peut rompre le tympan.
Un bon éclairage est essentiel à la fois pour l'examen initial du canal et pour la procédure manuelle d'élimination du cérumen.
La méthode d'irrigation est préférée chez les patients qui ne peuvent pas rester immobiles.
L'ablation manuelle peut être préférée chez certains adultes, car elle peut être plus rapide et plus efficace pour éliminer les grosses accumulations durcies. Cependant, le ramollissement par un céruménolytique et l'irrigation sont souvent essayés en premier et peuvent faciliter l'élimination manuelle.
Avant et après avoir essayé de retirer le cérumen, on doit envisager une évaluation de l'audition si l'équipement nécessaire est facilement disponible.
Anatomie importante pour l'ablation du cérumen
Le tympan est se trouve à 1 à 1,5 cm de profondeur dans le canal chez l'enfant et de 1,5 à 2 cm de profondeur chez la plupart des adultes. Éviter d'instrumenter dans l'oreille à plus de 8 mm de profondeur pour éviter d'endommager la membrane.
Les glandes productrices de cérumen se trouvent uniquement dans le conduit auditif externe latéral et ne sont présentes que dans la peau pileuse. Le cérumen situé plus profondément dans l'oreille y a généralement été poussé par l'utilisation d'un coton-tige ou d'un oreillette.
Positionnement pour l'ablation du cérumen
Il est important de vous positionner, vous et votre patient, de façon à avoir une vision optimale du conduit auditif et à être tous deux à l'aise.
Dans le cas de l'irrigation, le patient doit être assis ou semi-incliné avec la tête soutenue. Demander au patient ou à un assistant de tenir un bassin de vomissements sous l'oreille du patient et contre le cou et la joue.
En cas d'ablation manuelle, positionner le patient en décubitus dorsal ou semi-incliné, avec la tête appuyée.
Pour l'instillation d'un céruménolytique, positionner le patient en décubitus dorsal, la tête tournée et l'oreille vers le haut de sorte que le médicament reste dans le conduit auditif.
Description étape par étape de l'ablation du cérumen
Considérations générales
Envisager une évaluation de l'audition au lit du malade avant la procédure.
Conseiller au patient de ne pas bouger la tête, afin de minimiser le risque de traumatisme qui pourrait résulter d'un mouvement soudain alors qu'un instrument est dans le conduit auditif.
Lors d'un examen du canal ou lors de l'extraction du cérumen, tirer doucement (ou demander à un assistant de tirer) le pavillon de l'oreille vers le haut et vers l'arrière (pour les adultes) ou vers le bas et vers l'arrière (pour les enfants), pour redresser le canal selon les besoins.
Les patients peuvent ressentir une certaine gêne, mais vous devez arrêter la procédure si la procédure devient douloureuse et réexaminer l'oreille à la recherche de signes de lésions.
Utilisation efficace des instruments
Le cérumen mou est éliminé efficacement à l'aide d'irrigation et/ou d'instruments en forme de cuillère, ou de curettes.
Le cérumen dur est plus facilement enlevé avec un cure-oreille boucle en métal et de petits instruments à crochet.
L'aspiration est possible pour le cérumen très mou et les petits fragments de cérumen, mais pas pour un bouchon de cérumen de grande taille, dur ou impacté.
Irrigation
L'irrigation n'est effectuée qu'en l'absence de facteurs de risque de perforation.
Instiller un céruménolytique et laisser agir pendant 15 à 30 minutes.
Remplir la seringue avec une solution d'irrigation.
Introduire la tubulure d'irrigation à seulement environ 0,5 cm dans le canal et pas au-delà de la peau pileuse qui marque la jonction cartilage-os (du crâne).
Demander à un assistant ou au patient de tenir le bassin des vomissements sous l'oreille pour recueillir l'irrigant.
Diriger un jet d'eau à pression modérée autour du cérumen ou vers le haut; le cérumen peut alors être expulsé par l'eau qui s'accumule derrière lui.
Vous devrez peut-être faire plusieurs tentatives.
Si vous pouvez voir le tympan et qu'il est intact avec un peu de liquide d'irrigation retenu, vous pouvez instiller quelques gouttes d'alcool isopropylique après l'irrigation pour accélérer l'évaporation du liquide.
Élimination manuelle
En l'absence de facteurs de risque de perforation, envisager d'instiller un céruménolytique et de le laisser agir pendant 15 à 30 minutes.
Utiliser des instruments sous visualisation directe; les insérer dans la tête instrumentale de l'otoscope et du spéculum.
Retirer le cérumen par aspiration ou curette (pour le cérumen mou) ou une boucle ou un crochet (pour le cérumen durci). Si nécessaire, extraire le cérumen en utilisant une pince crocodile.
Soins de suivi après l'ablation du cérumen
Si la procédure a été arrêtée en raison de la douleur, le patient doit éviter d'avoir de l'eau dans l'oreille pendant 1 semaine et il faut lui administrer des gouttes auriculaires telles que de l'ofloxacine ou une suspension de ciprofloxacine/corticostéroïde 2 fois/jour pendant 3 à 5 jours avec un suivi pour réévaluer. Éviter les gouttes auriculaires contenant de la néomycine, qui peut provoquer une dermatite de contact chez jusqu'à 13% des patients (4).
Réexaminer l'oreille pour évaluer le canal et le tympan.
En cas de rétention du liquide d'irrigation mais en l'absence de suspicion de perforation, instiller quelques gouttes auriculaires à la fluoroquinolone ou à l'acide acétique pour prévenir l'infection en particulier si le patient est immunodéprimé.
En cas de suspicion de perforation ou de lésion iatrogène du canal externe, ou si le patient éprouve une douleur importante, administrer une suspension de ciprofloxacine/corticostéroïde ou un autre antibiotique fluoroquinolone et mettre en place les précautions pour éviter que de l'eau pénètre dans l'oreille jusqu'à ce que l'oreille soit réévaluée.
Avertissements et erreurs fréquents lors de l'ablation du cérumen
Éviter une pression excessive pendant l'irrigation, car cela pourrait éroder ou rompre la membrane tympanique.
Éviter ou arrêter la procédure si une perforation ou une blessure du tympan est suspectée au cours de la procédure. Les symptômes suggérant des lésions dues à la procédure sont une douleur sévère, des vertiges, des acouphènes, une modification soudaine de l'audition ou une perte auditive ou un saignement provenant de derrière le cérumen.
Trucs et astuces pour l'ablation du cérumen
Un bon éclairage et le confort du patient sont importants.
Références
1. Aaron K, Cooper TE, Warner L, et al. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 25;7(7):CD012171. doi: 10.1002/14651858.CD012171.pub2. PMID: 30043448; PMCID: PMC6492540.
2. Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) [published correction appears in Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Sep;157(3):539. doi: 10.1177/0194599817725542.]. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(1_suppl):S1-S29. doi:10.1177/0194599816671491
3. Ernst AA, Takakuwa KM, Letner C, et al. Warmed versus room temperature saline solution for ear irrigation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med. 1999;34(3):347-350. doi:10.1016/s0196-0644(99)70129-0
4. Schapowal A. Contact Dermatitis to antibiotic ear drops is due to neomycin but not to ciprofloxacin. Allergy. 2001;56(suppl 68):148.