Le bloc nerveux sous contrôle échographique augmente la probabilité de blocage des nerfs périphériques et réduit le risque de complications, mais nécessite un équipement et un personnel qualifié.
L'utilisation de l'échographie au point d'intervention (au lit du malade) dans les blocs nerveux périphériques a amélioré le taux de succès et la sécurité des procédures qui ne dépendaient auparavant que de repères anatomiques (1). Grâce à la visualisation en temps réel, les médecins peuvent identifier précisément le nerf cible et les structures adjacentes, ce qui permet une injection plus sûre, plus contrôlée et plus efficace d'anesthésique local que les techniques anatomiques aveugles traditionnelles.
L'échoguidage peut minimiser le risque de positionnement anormal de l'aiguille, de lésion nerveuse et d'autres complications (p. ex., formation d'hématome, ponction vasculaire) tout en optimisant l'efficacité du bloc et la diffusion de l'anesthésique. Les blocs nerveux guidés par échographie sont utilisés dans divers contextes cliniques pour permettre une anesthésie régionale pour diverses procédures chirurgicales, et il sont également utilisés pour le contrôle de la douleur des blessures aiguës (2). Les blocs nerveux guidés par échographie peuvent être utilisés dans de nombreux sites du système nerveux périphérique, allant des nerfs intercostaux pour les douleurs de la paroi thoracique aux nerfs fémoraux et sciatiques pour les procédures ou les blessures des membres inférieurs.
Indications des blocs nerveux guidés par échographie
Anesthésie régionale pour les interventions chirurgicales
Prise en charge de la douleur aigue
Contre-indications aux blocs nerveux guidés par échographie
Contre-indications absolues
Antécédents d'allergie à l'agent anesthésique
Contre-indications relatives
Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.
Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure ou utiliser un autre moyen d'analgésie.
* L'anticoagulation (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) augmente le risque de saignement lors de l'extraction dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée en premier avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.
Complications des blocs nerveux guidés par échographie
Effet indésirable de l'anesthésique (p. ex., réaction allergique à l'anesthésique [rare] ou au méthylparabène [un conservateur]); voir aussi Anesthésie locale pour le traitement des lacérations)
Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque) ou effets sympathomimétiques dus à l'adrénaline (en cas d'utilisation d'un mélange anesthésique-adrénaline)
Injection intravasculaire d'anesthésique ou d'adrénaline
Hématome
Névrite
Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée
Matériel pour les blocs nerveux guidés par échographie
Gants (des gants stériles ne sont pas nécessaires)
Équipement de protection individuelle selon les indications (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte et blouse)
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Anesthésique* local injectable comme la lidocaïne à 2% avec de l'adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec de l'adrénaline† 1:200 000
Seringue (p. ex., 10 mL) et aiguille (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de long) pour injection anesthésique
Échographe avec sonde d'échographie linear array à haute fréquence (p. ex., 7,5 MHz ou plus) (transducteur); couvre-sonde (p. ex., pansement stérile transparent, couvre-sonde à usage unique); stérile, lubrifiant à base d'eau, sachet à usage unique (préféré à une bouteille multi-usage de gel à ultrasons)
* Les anesthésiques locaux sont traités dans Anesthésie locale pour le traitement des lacérations.
† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.
Description étape par étape des blocs nerveux sous guidage échographique
Régler la machine à ultrasons en mode 2D ou B. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite. Cela signifie presque toujours orienter la marque latérale de la sonde vers le côté gauche de l'opérateur (correspondant au point/symbole du côté gauche sur l'écran de l'échographe).
Porter des gants et utiliser un équipement de protection individuelle approprié.
Identifier le site d'injection du nerf cible.
Nettoyer le site d'injection avec une solution antiseptique.
Créer une papule (injection intradermique peu profonde) d'anesthésique, si on en utilise, au niveau du site d'injection.
Appliquer une couche sur la pointe de la sonde et la recouvrir d'un pansement stérile transparent bien appliqué et éliminer les bulles d'air en dessous. Appliquer un lubrifiant stérile sur la pointe recouverte.
Placer la pointe de la sonde de façon à identifier le nerf dans le plan transversal,
Ajuster le gain sur la console de sorte que les vaisseaux sanguins soient hypoéchogènes (apparaissant en noir sur l'écran échographique) et que les tissus environnants soient gris. Les nerfs apparaissent comme une forme triangulaire échogène (blanche), en nid d'abeille, souvent adjacente à une artère.
Ajuster la profondeur pour visualiser le nerf au milieu de l'écran d'échographie.
Faire glisser la sonde le long du nerf pour identifier son trajet.
Insérer l'aiguille et légèrement incliner/tourner la sonde pour voir l'aiguille sur l'écran de l'échographe (sur une image longitudinale dans le plan).
Maintenir l'image de l'aiguille longitudinale sur l'écran pendant que l'on avance la pointe de l'aiguille près du nerf.
Injecter une petite dose d'anesthésique (environ 0,25 mL) pour voir si elle diffuse autour du nerf. Sinon, rapprocher l'aiguille du nerf et injecter une autre dose test.
Lorsque la pointe de l'aiguille est correctement positionnée, injecter 1 à 2 mL de solution anesthésique pour entourer davantage le nerf. Si nécessaire, repositionner la pointe de l'aiguille et injecter de plus petites quantités; cependant, le signe du beignet, nerf complètement entouré d'anesthésique, n'est pas nécessaire.
Avertissements et erreurs communes lors des blocs nerveux sous guidage échographique
L'échographie peut ne pas visualiser les nerfs très petits ou profonds, ce qui augmente le risque de ponction accidentelle des nerfs, des tissus ou des vaisseaux sanguins environnants.
Les artefacts d'aiguille et d'autres complexités de l'image (p. ex., ombrage acoustique) peuvent induire une confusion et des erreurs d'identification des nerfs.
Trucs et astuces pour les blocs nerveux guidés par échographique
Assurer une bonne ergonomie pour vous et le patient afin de maintenir une technique stérile et une bonne visualisation de l'image échographique.
Utiliser des techniques de visualisation de l'aiguille comme les approches "dans le plan" (longitudinal) ou "hors du plan" (transversal) pour confirmer la position de la pointe de l'aiguille tout au long de la procédure.
Effectuer un petit mouvement "d'avant en arrière" de l'aiguille pour faciliter la visualisation de la pointe de l'aiguille.
Surveiller les signes d'inconfort, tels qu'une douleur sévère ou des paresthésies, qui peuvent êtres dues une piqûre nerveuse.
Références
1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655
2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233
