Comment réduire une luxation antérieure de l'épaule: par manipulation scapulaire

• Luxation antérieure de l'épaule

La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic.

La réduction doit être tentée immédiatement en cas de déficit neurovasculaire ou d'éperon sous-cutanés associés (du fait d'une fracture osseuse déplacée ou, moins fréquemment, d'une fracture-luxation, avec un risque de lésion ou de nécrose de la peau). Si aucun chirurgien orthopédiste n'est disponible, une réduction fermée peut être tentée, idéalement en utilisant une force minimale; en cas d'échec, la réduction peut être effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale.

Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.

Contre-indications à la réduction fermée simple:

• Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm

• Déformation de Hill-Sachs significative (≥ 20% déformation de la tête humérale due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)

• Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)

• Fracture de Bankart (du bord glénoïdien antéro-inférieur) impliquant un fragment osseux de plus de 20% et une instabilité glénohumérale

• Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties

Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.

D'autres raisons de consulter un chirurgien orthopédiste avant la réduction comprennent

• L'articulation est exposée (c'est-à-dire, une luxation ouverte)

• Le patient est un enfant, chez qui une fracture physaire (de la plaque de croissance) est souvent présente; cependant, si un déficit neurovasculaire est présent, une réduction doit être effectuée immédiatement si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible.

• La luxation date de plus de 7 à 10 jours, en raison d'un risque accru de lésion de l'artère axillaire pendant la réduction, en particulier chez les patients âgés

Les complications sont rares dans le cas de la technique de manipulation scapulaire.

• Anesthésique intra-articulaire*: 20 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 20 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20, solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze

• Immobilisation de l'épaule ou écharpe et bandage

* On propose aux patients une analgésie; cependant, si le patient le souhaite, une tentative de réduction sans analgésie peut être effectuée.

• Les tentatives de réduction sont plus susceptibles de réussir si les patients sont calmes et peuvent détendre leurs muscles. L'analgésie et la sédation aident les patients à se détendre, de même que les distractions externes telles que des conversations agréables.

• La sédation et l'analgésie procédurales sont souvent nécessaires si une douleur importante, une anxiété et un spasme musculaire gênent la procédure.

• Une anesthésie régionale peut être utilisée (p. ex., bloc nerveux interscalénique guidé par échographie), mais présente l'inconvénient de limiter l'examen neurologique post-réduction.

• Dans la plupart des luxations antérieures, la tête humérale est piégée à l'extérieur et contre la lèvre antérieure de la cavité glénoïde. Les techniques de réduction doivent détourner la tête humérale de la lèvre et ensuite ramener la tête humérale dans la fossette.

• Les déficits du nerf axillaire sont les déficits nerveux les plus fréquents en cas de luxation antérieure de l'épaule. Ils disparaissent souvent en quelques mois, parfois peu après la réduction de l'épaule.

• La lésion de l'artère axillaire est rare dans les luxations antérieures de l'épaule et suggère une possible lésion concomitante du plexus brachial (parce que le plexus brachial entoure l'artère).

Nerfs, artères et ligaments de l'épaule

MODÈLE 3D

• Mettre le patient en position assise (la plus facile) ou couché sur le ventre. Si le patient est assis en position verticale, soulever la tête du lit de 90° et asseoir le patient latéralement sur le lit avec le côté non affecté appuyant contre la partie verticale du lit.

Examen neurovasculaire

Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:

• Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)

• Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)

• Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite.

• Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)

• Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)

• Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)

Analgésie intra-articulaire

Si un patient coopératif choisit d'essayer la réduction sans analgésie, une seule de ces tentatives doit être effectuée. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:

• Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).

• Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.

• Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.

• Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.

  Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.

• Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).

• Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.

Réduire l'épaule, manipulation scapulaire

• Si le patient est assis droit, demander à un assistant de faire face au patient, utiliser une main pour appliquer une légère traction sur le bras affecté tout en le maintenant à 90° de flexion, et utiliser l'autre bras de l'assistant (tendu et avec la main placée sur la clavicule du côté affecté) pour fournir une contre-force.

• Si le patient est en décubitus ventral, le bras atteint est suspendu sur le côté du lit. Une traction douce vers le bas peut être appliquée manuellement par un assistant ou en attachant des poids.

  Quelle que soit la position du patient, une légère rotation externe du bras atteint peut faciliter la réduction.

• Manipuler l'omoplate: quelle que soit la position du patient, utiliser les doigts d'une main pour stabiliser la face supérieure (base) de l'omoplate tout en utilisant les deux pouces pour appliquer doucement et progressivement une force médiale et dorsale à l'extrémité inférieure de l'omoplate. Tenter de déplacer légèrement la pointe dorsalement tout en la repoussant vers la colonne vertébrale. La réduction se produit habituellement en quelques minutes et peut être subtile ou même passer inaperçue.

Facultatif: technique du "meilleur des deux"

La technique du "meilleur des deux" (best-of-both, BOB) combine la manipulation scapulaire et les techniques de rotation externe.

• Elever la tête du lit de 90° et asseoir le patient sur le côté du lit avec le côté non affecté appuyé contre la tête du lit.

• Appliquer une traction vers le bas et tourner doucement le bras vers l'intérieur ou vers l'extérieur selon les besoins.

• Demander à un assistant de manipuler l'omoplate comme décrit ci-dessus.

Comment réduire une luxation a...

Vidéo

• Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.

• Immobiliser l'épaule avec une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.

  L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.

• Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.

• Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.

• Organiser un suivi orthopédique.

• Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.

• Le bord latéral de l'omoplate est situé plus latéralement que ce que l'on pourrait attendre.

• La technique de manipulation scapulaire peut être plus difficile chez les patients de grande taille qui ont des repères anatomiques peu évidents.

• Les opérateurs qui ne sont pas familiers avec cette technique peuvent préférer la position du patient en décubitus ventral du fait de la facilité d'identification des points de repère scapulaires.

• Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est probable (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). Aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule).