Une luxation est une séparation complète des 2 os qui forment une articulation. La subluxation est une séparation partielle. Souvent, une articulation luxée reste luxée jusqu'à ce qu'elle soit réduite (réalignée) par un clinicien, mais parfois elle se réduit spontanément.
En plus des luxations, les lésions musculo-squelettiques sont les:
Les lésions musculo-squelettiques sont fréquentes et leur mécanisme, leur gravité et leur traitement varient de façon importante. Les extrémités, le rachis et le bassin peuvent tous être touchés.
Des lésions musculo-squelettiques peuvent se produire isolément ou comme partie du polytraumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé). La plupart des lésions musculosquelettiques résultent d'un choc; mais les traumas pénétrants peuvent également altérer les structures musculosquelettiques.
Un traumatisme rachidien peut causer des luxations ou des subluxations; une subluxation spinale non traumatique peut également se produire. Une luxation mandibulaire peut également se produire spontanément.
Les luxations peuvent être ouvertes (en communication avec l'environnement via une plaie cutanée) ou fermées.
Le pronostic et le traitement varient fortement selon l'emplacement et la gravité de la luxation.
Complications
Les complications graves des luxations sont rares, mais elles peuvent mettre en jeu la vitalité du membre ou perturber de façon définitive sa fonction. Le risque de complications est élevé en cas de luxations ouvertes (qui prédisposent à l'infection) et en cas de blessures qui lèsent les vaisseaux sanguins, la perfusion tissulaire, et/ou les nerfs. Les luxations, surtout si elles ne sont pas rapidement réduites, ont un risque plus élevé de lésions vasculaires et nerveuses que les fractures. Les luxations fermées sans atteinte vasculo-nerveuse, en particulier celles qui sont rapidement réduites, sont moins susceptibles d'induire des complications graves.
Les complications aiguës (lésions associées) des luxations comprennent les suivantes:
Fractures: des fractures peuvent accompagner une luxation (p. ex., luxation de l'épaule et fracture de la grande tubérosité).
Saignement: des saignements accompagnent toutes les blessures significatives des tissus mous.
Lésions vasculaires: certaines luxations fermées, en particulier du genou ou de la hanche lèsent la vascularisation suffisamment pour provoquer une ischémie distale; cette lésion vasculaire peut être cliniquement occulte pendant des heures après la blessure.
Lésions nerveuses: les nerfs peuvent être blessés lorsqu'ils sont étirés par une articulation luxée. Selon la cause de la luxation, les nerfs peuvent être meurtris, écrasés ou déchirés. Lorsque les nerfs sont lésés (neuropraxie), la conduction nerveuse est bloquée, mais le nerf n'est pas déchiré. La neuropraxie provoque des déficits moteurs et/ou sensoriels temporaires; la fonction neurologique est complètement rétablie sous environ 6 à 8 semaines. Lorsque les nerfs sont écrasés (ce que l'on appelle axonotmésis), l'axone est lésé, mais la gaine de myéline ne l'est pas. Cette lésion est plus grave que la neuropraxie. Selon l'ampleur des dégâts, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. Habituellement, les nerfs sont déchirés (appelé neurotmésis) uniquement dans les luxations ouvertes. Les nerfs déchirés ne guérissent pas spontanément et peuvent être réparés chirurgicalement.
Infection: toutes les fractures peuvent s'infecter, mais le risque est plus élevé si elles sont ouvertes ou traitées chirurgicalement. Une infection aiguë peut entraîner une ostéomyélite, qui est une infection osseuse qui peut être difficile à guérir.
Les complications à long terme des luxations comprennent:
Instabilité: diverses luxations peuvent entraîner une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.
Rigidité et amplitude des mouvements réduite: la raideur s'installera plus volontiers si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez le patient âgé.
Ostéonécrose: l'ostéonécrose est principalement observée lorsque l'apport vasculaire est lésé. Les luxations de hanche native (pas prothétique) sont sujettes à l'ostéonécrose. L'incidence de l'ostéonécrose, après luxation de la hanche est liée à la gravité de la blessure initiale, et est plus élevée si la luxation ne se réduit pas rapidement.
Arthrose: les luxations qui destructurent les surfaces portantes des articulations ou qui entraînent un mauvais alignement et une instabilité des articulations prédisposent à la dégénérescence du cartilage articulaire et à l'arthrose.
Bilan des luxations
Évaluation des blessures sévères
Anamnèse et examen clinique
Rx
Parfois, IRM ou TDM
Parfois, une luxation est cliniquement évidente, mais dans d'autres cas (p. ex., une déformation de l'épaule chez un adolescent), les luxations doivent être distinguées des fractures et autres blessures.
Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (comme en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé). Les patients, en particulier si une luxation de la hanche est suspectée, sont évalués à la recherche d'un choc hémorragique dû à une perte de sang occulte. Si un membre est blessé, il est immédiatement évalué à la recherche de plaies ouvertes et de symptômes ou de signes de blessures neurovasculaires (engourdissement, parésie, mauvaise perfusion) et de syndrome des loges (compartimental) (p. ex., douleur hors de proportion avec les blessures, pâleur, paresthésie, froideur, absence de pouls).
Des fractures et d'autres lésions tendineuses et musculaires ainsi que des luxations doivent être recherchées; parfois, certaines phases de cette évaluation sont reportées jusqu'à ce qu'une fracture soit exclue.
Les articulations au-dessus et en-dessous de l’articulation blessée doivent également être examinées.
Certaines luxations peuvent être diagnostiquées cliniquement, mais des rx sont toujours effectuées.
Anamnèse
Le mécanisme (p. ex., la direction et la magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.
Si un patient fait état d'une déformation qui s'est résolue avant que le patient ne soit médicalement évalué, la déformation doit être considérée comme étant une déformation vraie qui s'est spontanément réduite.
Examen clinique
L'examen comprend
Bilan vasculaire et neurologique
Inspection à la recherche de plaies ouvertes, de déformation, de gonflements, d'ecchymoses et de mobilité réduite ou anormale
Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons
Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée
Parfois, pour les subluxations, les tests de stress des articulations instables
En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment blessé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme s'amende, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé.
Certains signes peuvent indiquer une luxation ou une autre lésion musculo-squelettique.
Si une plaie se trouve en regard d'une luxation, la luxation est considérée comme ouverte.
Une déformation peut évoquer une luxation ou une subluxation (luxation incomplète) mais peu aussi indiquer une fracture.
Une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui peut n'apparaître qu'après plusieurs heures.
Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions musculosquelettiques et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne.
Une instabilité articulaire importante correspond à une luxation ou à une entorse grave.
La stabilité d'une articulation blessée est évaluée par des tests de mobilisation; cependant, en cas de suspicion de fracture, les tests de mobilisation sont reportés jusqu'à ce que les rx excluent une fracture. Les tests d'effort (de stress) au lit du malade consistent en l'extension passive de l'articulation dans une direction généralement perpendiculaire au mouvement normal de l'articulation. Le spasme musculaire en cas de lésions très douloureuses pouvant masquer la laxité articulaire, on essaie de relâcher le plus possible les muscles environnants, et les tests cliniques seront commencés avec douceur puis répétés avec de plus en plus de force à chaque fois. Les signes seront comparés avec ceux du côté opposé, sain, mais ils peuvent être limités en raison de leur nature subjective. Dans toutes les luxations de l'articulation inter-phalangienne proximale, un test de stress est effectué après réduction de la luxation.
Si le spasme musculaire est sévère malgré l'injection d'un anesthésique ou d'un analgésique local, l'examen doit être répété quelques jours plus tard, lorsque le spasme s'est amendé.
L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment manquées (voir tableau Examen de certaines luxations et lésions musculo-squelettiques des membres supérieurs souvent non diagnostiquées).
Examen de certaines luxations et lésions musculo-squelettiques des membres supérieurs souvent non diagnostiquées
Symptôme | Anamnèse caractéristique | Signe clinique | Blessures |
|---|---|---|---|
Douleur de l'épaule | Convulsions Choc électrique | Limitation de la rotation externe passive coude fléchi | Luxation de l'épaule postérieure (glénohumérale), éventuellement bilatérale |
Antécédents de luxation, de traumatisme ou de surutilisation de l'épaule chez les patients de > 40 ans | Incapacité à maintenir une position d'abduction à 90° quand une force d'abaissement est appliquée (test de Jobe) | Lésion aiguë et complète de la coiffe des rotateurs | |
Divers mécanismes (p. ex., blessures à répétition au football, coup direct porté à l'articulation) | Douleur au niveau de l'articulation sternoclaviculaire | Lésion de l'articulation sternoclaviculaire | |
Le plus souvent, chute sur la pointe de l'épaule | Douleur au niveau de l'articulation sternoclaviculaire | Entorse ou disjonction acromioclaviculaire (luxation omoclaviculaire) | |
Douleurs ou gonflement du poignet | Chute sur une main tendue | Douleur de la tabatière anatomique (située juste au-dessous du radius, entre les tendons de l'extensor pollicis longus, de l'extensor pollicis brevis, et de l'abductor pollicis longus) | Fracture du scaphoïde carpien |
Divers mécanismes | Douleur de la fosse du semi-lunaire (dans le poignet à la base du 3e métacarpien) et douleur à la compression axiale du 3e métacarpien | Fracture de l'os semi-lunaire | |
Pour les autres blessures fréquemment oubliées, voir les tableaux Examen clinique de certaines fractures qui passent souvent inaperçues et Examen clinique de certaines lésions des tissus mous souvent non vues. | |||
Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients qui ont une épiphysiolyse de la tête fémorale (ou moins souvent une fracture de la hanche) peuvent ressentir de la douleur dans le genou.
Imagerie
Toutes les lésions des membres ne relèvent pas d'une imagerie. Si l'imagerie est nécessaire, les rx sont généralement effectués en premier.
Les rx simples montrent principalement de l'os et sont donc utiles pour diagnostiquer des luxations. Elles doivent comprendre au moins 2 vues incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil).
Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque
L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.
Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).
Certaines anomalies sont suspectées (p. ex., vue de l'épaule en Y en cas de suspicion de luxation postérieure).
Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres.
Une IRM ou une TDM peut être effectuée pour mettre en évidence des fractures subtiles, qui peuvent accompagner une luxation.
D'autres examens sont effectués pour vérifier des blessures connexes:
Artériographie ou angio-TDM pour rechercher les lésions artérielles suspectées (p. ex., possible lésion de l'artère poplitée en cas de luxation du genou)
Électromyographie et/ou étude des conductions nerveuses pour rechercher des lésions nerveuses (habituellement effectuées en ambulatoire et non en milieu aigu)
Traitement des luxations
Traitement des blessures associées
Réduction selon les indications, contention, et analgésie
RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (dont une protection) selon les indications
Immobilisation classique
Parfois, intervention chirurgicale
La plupart des luxations des articulations peuvent être réduites (retour en position anatomique normale) sans chirurgie. Parfois, les luxations ne peuvent être réduites par des techniques de manipulation fermées, et la chirurgie ouverte est nécessaire. Une fois une articulation réduite, aucune intervention chirurgicale supplémentaire n'est souvent nécessaire, cependant, la chirurgie est parfois nécessaire pour traiter les fractures, les débris intra-articulaires, ou l'instabilité résiduelle.
Traitement initial
Les problèmes associés graves, s'ils sont présents, sont traités en premier.
On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Un syndrome des loges (compartimental) est traité.
Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie.
Une suspicion de luxation ouverte nécessite la mise en place de pansements stériles sur la plaie, une prévention antitétanique, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., association de céphalosporines de 2e génération et d'aminosides) et une chirurgie pour les irriguer et les débrider (et ainsi prévenir l'infection).
La plupart des luxations modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles.
La douleur est traitée dès que possible, généralement par opiacés et/ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Après le traitement initial, les luxations sont réduites, immobilisées, et traitées symptomatiquement comme indiqué.
Les luxations peuvent nécessiter une réparation chirurgicale si
Les structures soutenant l'articulation sont endommagées.
Une articulation reste instable après une réduction.
Réduction
Les luxations sont réduites.
Une réduction externe (par manipulation, sans incision cutanée) est réalisée de manière préférentielle; une sédation peut être nécessaire. Si la réduction fermée n'est pas possible, une réduction ouverte (avec incision cutanée) est effectuée; l'anesthésie est requise.
Les luxations doivent généralement être plâtrées, ou une attelle, une écharpe ou un autre dispositif doivent être posés (p. ex., un fixateur externe pour le genou) pour maintenir la réduction.
PRICE
Les patients qui ont une luxation articulaire peuvent tirer profit du traitement PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, c'est-à-dire, Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation), bien que cette pratique ne soit pas étayée par des preuves solides.
La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre de limiter l'utilisation de l'organe en partie lésé, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre ou l'utilisation de béquilles.
Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.
La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.
La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours dans une position qui fournit une force de pesanteur qui favorise le drainage de l'œdème et induit sa diminution.
Au-delà de 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison.
L'immobilisation
L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées.
On fait habituellement appel à un plâtre pendant plusieurs semaines pour les fractures ou pour les autres blessures. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un syndrome des loges (compartimental). Si les médecins suspectent un œdème important sous plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve).
Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes:
Maintenir le plâtre au sec.
Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre.
Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse.
Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau.
Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau.
Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème.
Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré.
Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe.
Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse (qui peut être le signe d'un syndrome compartimental).
Une bonne hygiène est importante.
Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées
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Une attelle (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées) peut être utilisée pour immobiliser certaines luxations stables. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement. De plus, elle provoque un œdème, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines luxations qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.
Une écharpe fournit un certain soutien et limite la mobilité; il peut être utile pour des luxations qui sont négativement affectées par l'immobilisation complète (p. ex., pour les luxations de l'épaule, qui, si complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).
Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec un harnais pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée.
L'immobilisation prolongée d'une articulation (> 3 à 4 semaines pour les adultes jeunes) peut entraîner une raideur, des rétractions et une hypotrophie musculaire. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. La reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle. Les kinésithérapeutes peuvent conseiller aux patients ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de fonctions que possible (p. ex., les exercices du coude, du poignet et d'amplitude des mouvements de la main si l'épaule est immobilisée). Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent expliquer aux patients des exercices permettant d'améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire, de renforcer et de stabiliser l'articulation blessée, et ainsi prévenir la récidive et le déficit à long terme.
Bases de gériatrie
Les patients âgés sont prédisposés aux luxations (et aux autres lésions musculo-squelettiques) pour les raisons suivantes:
Une tendance à tomber fréquemment (p. ex., en raison de la perte de la proprioception liée à l'âge, d'effets indésirables des médicaments sur la proprioception ou de réflexes posturaux ou une hypotension orthostatique)
Des réflexes protecteurs anormaux lors des chutes
Pour toute lésion musculosquelettique chez le patient âgé, l'objectif du traitement est un retour rapide aux activités de la vie quotidienne.
L'immobilisation (p. ex., articulaire) est davantage susceptible de provoquer des effets indésirables chez le sujet âgé. Une mobilisation précoce et la kinésithérapie sont essentielles au rétablissement de la fonction.
L'association de pathologies (p. ex., arthrose) peut compliquer cette réhabilitation fonctionnelle.
Points clés
Les luxations qui perturbent l'approvisionnement artériel et le syndrome des loges (compartimental) menacent la viabilité d'un membre et peuvent à terme menacer la vie.
Chercher des fractures et des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires, ainsi que des luxations (parfois une partie de cette évaluation est reportée jusqu'à ce que les fractures soient exclues).
Examiner les articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée.
Évoquer une douleur projetée, en particulier si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients l'identifient comme douloureuse (p. ex., une douleur de l'épaule ou une blessure sternoclaviculaire).
Prendre des rx pour diagnostiquer les fractures ainsi que les luxations associées.
Traiter immédiatement toutes les blessures graves associées, placer une attelle sur les luxations instables et, dès que possible, traiter la douleur et réduire les luxations.
Immobiliser toutes les luxations dès qu'elles sont réduites par un plâtre, une attelle, une écharpe ou un autre appareillage.
Fournir aux patients des instructions écrites et explicites, concernant les soins du plâtre.
Choisir des traitements qui rendent possible une mobilisation précoce et encourager les patients, en particulier les personnes âgées, à faire les exercices recommandés pour améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire et prévenir les luxations futures.
