Un traumatisme du genou entraîne souvent des entorses des ligaments périphériques (collatéral médial et collatéral latéral) ou des ligaments profonds (ligaments croisés antérieur et croisé postérieur) ou lèse le ménisque. Les symptômes comprennent la douleur, un épanchement articulaire, une laxité (pour les entorses graves) et un blocage (pour certaines lésions du ménisque). Le diagnostic repose sur l'examen clinique et parfois l'IRM. Le traitement est résumé par l'acronyme PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, [Repos, Glace, Compression, Élévation]) et, en cas de lésions graves, immobilisation par un plâtre ou une intervention chirurgicale.
(Voir aussi Revue générale des entorses et autres lésions des tissus mous.)
Les principales structures extra-articulaires qui aident à stabiliser le genou comprennent les muscles (p. ex., quadriceps, muscles du mollet), leurs insertions (p. ex., patte d'oie) et les ligaments extracapsulaires. Le ligament collatéral latéral est extracapsulaire; le ligament collatéral médial (tibial) comporte une partie superficielle extracapsulaire et une partie profonde qui fait partie de la capsule articulaire.
Les structures intra-articulaires du genou qui assurent sa stabilité sont la capsule articulaire et les ligaments croisés postérieurs et antérieurs, très vascularisés. Les ménisques médial et latéral sont des structures cartilagineuses intra-articulaires qui assurent l'absorption des chocs mais participe aussi à la stabilisation de l'articulation (voir figure Ligaments du genou).
Ligaments du genou
Les structures du genou le plus souvent lésées sont
Ligament collatéral médial
Ligament croisé antérieur
Le mécanisme de la lésion prédit le type de blessure:
Choc vers l'intérieur (en valgus): habituellement, le ligament collatéral médial (interne), suivi par le ligament croisé antérieur, puis le ménisque médial (interne) (ce mécanisme est le plus souvent en cause et est généralement accompagné par une rotation externe et en flexion, comme en cas de tackle au football)
Choc vers l'extérieur (en varus): souvent, le ligament latéral collatéral et/ou le ligament croisé antérieur (il s'agit du 2e mécanisme le plus courant)
Chocs antérieurs ou postérieurs et hyperextension: typiquement, les ligaments croisés
La mise en charge par le poids du corps associée à une rotation au moment de la blessure: habituellement les ménisques
Symptomatologie des entorses du genou et des lésions méniscales
L'œdème et les contractures musculaires progressent pendant les premières heures. En cas d'entorses du 2e degré, la douleur est généralement modérée ou intense. Dans les entorses du 3e degré, la douleur peut être modérée, et, étonnamment, certains patients peuvent marcher sans aide extérieure.
Certains patients entendent ou ressentent un pop lorsque la blessure se produit. Ce signe suggère une déchirure du ligament croisé antérieur, mais ce n'est pas un indicateur fiable.
La localisation de la douleur dépend de la blessure:
Entorse des ligaments internes ou latéraux: douleur au niveau du ligament lésé
Lésions méniscales médiales: douleur dans le plan de l'articulation (douleur au niveau de l'interligne articulaire) médialement
Lésions méniscales latérales: douleur dans le plan de l'articulation latéralement
Lésions méniscales médiales et latérales: douleur aggravée par la flexion ou l'extension extrêmes et le mouvement restrictif passif du genou (verrouillage)
Les blessures de tout ligament du genou ou du ménisque provoquent un épanchement articulaire visible et palpable.
Le test de ballottement peut être utilisé pour rechercher un épanchement articulaire. Il est préférable de le faire lorsque le patient est couché. L'examinateur utilise une main pour repousser fermement les muscles quadriceps vers le genou et s'arrête à plusieurs centimètres au-dessus de l'articulation du genou. Avec l'autre main, l'examinateur tapote sur la rotule. Si la rotule rebondit (ballotte), c'est que la rotule flotte dans du liquide, ce qui indique un épanchement important dans l'articulation du genou.
Diagnostic des entorses du genou et des lésions méniscales
Bilan clinique
Rx pour exclure des fractures
Parfois, IRM
Le diagnostic des entorses du genou et des lésions méniscales est principalement clinique. Les tests de stress sont généralement retardés parce que la douleur est trop intense au début.
Une luxation du genou spontanément réduite doit être suspectée en cas de grosse hémarthrose et/ou d'importante instabilité; une évaluation vasculaire détaillée, comprenant un index de pression artérielle cheville-bras et une angio-TDM doit être immédiatement effectuée parce qu'une lésion d'une artère poplitée est possible. Puis, on effectue un examen complet du genou. L'extension active du genou est évaluée chez tous les patients présentant une douleur du genou et un épanchement, pour vérifier la lésion de l'appareil extenseur du genou (p. ex., déchirures du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial).
Pièges à éviter
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Tests d'effort
Un test de stress visant à évaluer l'intégrité du ligament permet de distinguer une déchirure partielle d'une déchirure complète. Cependant, en cas de douleurs, de gonflement ou de spasme musculaire importants, l'examen est généralement retardé jusqu'à ce que les rx permettent d'exclure une fracture. En outre, un œdème et des spasmes importants peuvent rendre la stabilité des articulations difficile à évaluer. Ces patients doivent être examinés 2 à 3 jours plus tard (après que le gonflement et les spasmes aient disparu). Un examen clinique différé du genou est plus sensible que l'IRM du genou (86% versus 76% [1]) pour le diagnostic des lésions des ménisques et des ligaments croisés antérieurs.
Un test d'effort au lit du malade est effectué pour rechercher des lésions spécifiques, bien que la plupart de ces tests ne soient ni très précis ni très fiables. Dans les tests d'effort au lit du malade, les médecins bougent l'articulation dans une direction dans laquelle normalement le ligament testé empêche un mouvement excessif des articulations.
Pour réaliser le test d'Apley (grinding test), le patient est en décubitus ventral, l'examinateur stabilise la cuisse du patient. L'examinateur fléchit le genou du patient à 90° et tourne la jambe tout en comprimant le genou en appuyant sur le pied (compression), et tourne alors la jambe est tractée vers le haut donc en l'éloignant de genou (étirement). Une douleur lors de la rotation en compression du genou suggère une lésion méniscale; tandis qu'une douleur apparaissant à l'étirement et à la rotation du genou évoque plutôt une lésion du ligament ou de la capsule articulaire.
L'évaluation des ligaments collatéraux médiaux et latéraux est effectuée le patient en décubitus dorsal, le genou fléchi à environ 20° et les muscles ischio-jambiers relâchés. L'examinateur met une main du côté du genou opposé au ligament testé. Avec l'autre main, l'examinateur maintient le talon et amène la partie inférieure de la jambe vers l'extérieur pour tester le ligament collatéral médial (valgus forcé) ou vers l'intérieur pour tester le ligament collatéral latéral (varus forcé). Une laxité modérée après un traumatisme aigu évoque une lésion du ménisque ou du ligament croisé aussi bien que du ligament collatéral.
Le test de Lachman est l'examen clinique le plus sensible des lésions du ligament croisé antérieur (2). Chez un patient couché, l'examinateur supporte le poids de la cuisse et du mollet, et le genou est fléchi à 20°. La jambe est déplacée vers l'avant. Un mouvement antérieur passif exagéré de la jambe par rapport au fémur fait évoquer une lésion importante.
Imagerie
Aucun patient ne nécessite des rx. Cependant, des rx de face, de profil et obliques sont souvent effectuées pour exclure une fracture. Les règles d'Ottawa pour le genou sont utilisées pour limiter les rx aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique. Des rx ne doivent être effectuées que si l'une des pathologies suivantes est présente:
Âge > 55 ans
Douleur isolée de la rotule (sans autre douleur des os du genou)
Douleur de la tête du péroné
Incapacité à fléchir le genou à 90°
Incapacité à supporter son poids immédiatement et dans le service des urgences et impossibilité de faire 4 pas consécutifs (avec ou sans claudication)
L'IRM n'est généralement pas nécessaire lors de l'évaluation initiale. Une approche raisonnable consiste à effectuer une IRM si les symptômes ne résolvent pas après quelques semaines de prise en charge conservatrice. Cependant, une IRM est souvent effectuée lorsque des lésions intra-articulaires graves ou importantes sont suspectées ou ne peuvent être autrement exclues.
D'autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de blessures reliées:
Artériographie ou angio-TDM pour rechercher des lésions artérielles suspectées en cas de suspicion de luxation du genou ou d'hyperextension sévère
Des examens d'électromyographie et/ou de conduction nerveuse qui sont rarement effectués d'emblée mais plus généralement effectués lorsque des symptômes nerveux persistent des semaines ou des mois après la blessure
Références pour le diagnostic
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
Traitement des entorses du genou et lésions méniscales
Entorses bénignes: PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Protection, Repos, Glace, Compression, Elévation]) avec mobilisation précoce
Blessures graves: attelle ou immobilisation du genou et orientation vers un chirurgien orthopédiste pour une réparation chirurgicale
Vidange des grands épanchements (voir figure Arthrocentèse du genou) peut diminuer la douleur et les spasmes. Les contre-indications à l'arthrocentèse du genou comprennent l'anticoagulation et la cellulite recouvrant le genou atteint.
La plupart des lésions du 1er degré et des lésions légères ou modérées du 2e degré peuvent être traitées initialement par PRICE [Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Repos, Glace, Compression, Élévation]. Les exercices précoces d'amplitude des mouvements sont généralement encouragés. Les dispositifs d'immobilisation du genou sont rarement recommandés pour les entorses et les distorsions ligamento-musculaires.
Les entorses sévères du 2e degré, et la plupart des entorses du 3e degré doivent être plâtrées pendant ≥ 6 semaines.
Certaines lésions du 3e degré des ligaments latéraux internes et des ligaments croisés antérieurs nécessitent une intervention chirurgicale arthroscopique. Les patients qui ont des blessures graves sont adressés au chirurgien orthopédiste pour réparation chirurgicale.
Les lésions méniscales varient considérablement dans leurs caractéristiques et leurs traitements. Les déchirures et les lésions importantes et complexes ou les déchirures et les lésions verticales qui provoquent des épanchements persistants ou des symptômes invalidants sont plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale. Les préférences du patient peuvent donc déterminer les choix du traitement.
La kinésithérapie peut être utile, en fonction du patient et du type de lésion.
Une mobilisation précoce n'est PAS recommandée pour les entorses mineures. Les dispositifs d'immobilisation ne doivent être utilisés que par les patients qui ont un genou instable ou une fracture et seulement jusqu'à ce qu'ils soient vus par un chirurgien orthopédiste. La durée optimale d'immobilisation est incertaine (1).
Référence pour le traitement
1. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Points clés
Les tests d'effort (habituellement effectués quelques jours après la blessure) sont nécessaires pour différencier les déchirures ligamentaires partielles et complètes et sont plus sensibles que l'IRM.
Évoquer une blessure du ligament croisé antérieur et d'autres structures intra-articulaires en cas d'épanchement après une blessure.
Évoquer une luxation du genou et une lésion de l'artère poplitée en cas de grande hémarthrose et/ou d'instabilité importante du genou.
En cas de douleur ou d'épanchement du genou, évaluer l'extension active du genou pour vérifier la lésion de l'appareil extenseur (p. ex., déchirure du quadriceps ou du tendon rotulien, fracture de la rotule ou du tubercule tibial).
Effectuer une IRM si les symptômes ne disparaissent pas après quelques semaines de traitement conservateur et, éventuellement, lorsque des blessures graves ou des blessures intra-articulaire significatives sont suspectées ou ne peuvent pas être exclues d'une autre manière.
