Les entorses de la cheville sont très fréquentes, le plus souvent résultant d'une torsion du pied vers l'intérieur (inversion). Les signes fréquents sont une douleur et un gonflement qui sont prédominants au niveau de la partie antérolatérale de la cheville. Le diagnostic est posé par des tests d'effort et parfois des rx. Le traitement est résumé par l'acronyme PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation, c'est-à-dire, protection, repos, glace, compression et élévation pour protection) et une mise en charge précoce dans le cas des entorses bénignes et une immobilisation suivie d'une kinésithérapie dans le cas des entorses modérées et sévères; quelques entorses très graves nécessitent une réparation chirurgicale.
(Voir aussi Revue générale des entorses et autres lésions des tissus mous.)
Les ligaments de la cheville les plus importants sont les suivants:
Deltoïde (le ligament médial, fort)
Talofibulaire antérieur et postérieur (ligaments latéraux)
Calcanéofibulaire (ligaments latéraux, voir figure Ligaments de la cheville)
Ligaments de la cheville
L'inversion (tourner le pied vers l'intérieur) lèse les ligaments latéraux, généralement en commençant par le ligament talofibulaire antérieur. La plupart des déchirures sont dues à une inversion. Les entorses graves du 2e et 3e degré entraînent parfois une instabilité articulaire chronique et prédisposent à d'autres entorses. L'inversion peut également provoquer des fractures du dôme talaire, avec ou sans entorse de la cheville.
Une éversion (tourner le pied vers l'extérieur) force l'articulation médialement. Cette force provoque souvent une fracture-avulsion de la malléole interne plutôt qu'une entorse du ligament car le ligament deltoïde est extrêmement solide. Cependant, l'éversion peut aussi causer une entorse. L'éversion comprime également l'articulation latéralement; cette compression est souvent associée à une dorsiflexion, et peut fracturer la partie distale du péroné ou déchirer les ligaments syndesmotiques entre le tibia et le péroné juste à côté de la cheville (entorse tibiofibulaire de la cheville). Parfois, les forces d'éversion sont transmises le long du péroné fracturé vers la tête du péroné juste en dessous du genou (appelée fracture de Maisonneuve).
Des entorses de la cheville récurrentes peuvent endommager la proprioception de la cheville et donc prédisposer à de futures entorses de la cheville. La plupart des entorses de la cheville sont bénignes (1er ou 2e degré).
Symptomatologie des entorses de la cheville
Les entorses de la cheville provoquent des douleurs, une augmentation de volume et parfois des spasmes musculaires. L'emplacement de la douleur et de l'œdème est fonction de la blessure:
Entorses par inversion: en général au niveau de la partie antérolatérale de la cheville
Blessures d'éversion: maximales sur le ligament deltoïde
Fracture de Maisonneuve: au-dessus du péroné proximal ainsi que de la partie médiale et parfois latérale de la cheville
Entorses au troisième degré (déchirures complètes, impliquant souvent les deux ligaments médiaux et latéraux): souvent diffuses (parfois la cheville apparaît en forme d'œuf)
Généralement, la douleur est maximale au niveau des ligaments lésés plutôt que de l'os; la douleur qui est plus intense au niveau de l'os que sur les ligaments évoque une fracture.
Dans les entorses légères de la cheville (1er degré), la douleur et l'augmentation de volume sont minimes, mais la cheville est affaiblie et peut être susceptible d'être à nouveau blessée. La guérison prend des heures à des jours.
Dans les entorses de la cheville de modérées à sévères (2e degré), la cheville est souvent enflée et porteuse d'hématomes; la marche est douloureuse et difficile. La guérison prend des jours ou des semaines.
Dans les entorses de la cheville très sévères (3e degré), toute la cheville peut être enflée et couverte d'hématome. La cheville est instable et ne peut pas supporter le poids. Les nerfs peuvent également être endommagés. Le cartilage articulaire peut être déchiré, entraînant une douleur durable, un gonflement, une instabilité articulaire, une arthrite précoce et parfois des anomalies de la marche. La guérison des entorses de la cheville très sévères prend habituellement 6 à 8 semaines.
Diagnostic des entorses de la cheville
Bilan clinique
Parfois, rx pour exclure les fractures
Rarement IRM
Le diagnostic d'entorse de la cheville est en priorité clinique; les rx ne sont pas nécessaires pour tous les patients.
Un stress test pour évaluer l'intégrité du ligament est important. Cependant, en cas de douleur et d'augmentation de volume ou de spasme importants, l'examen est généralement retardé jusqu'à ce que les rx permettent d'exclure une fracture. En outre, l'évaluation de la stabilité de l'articulation peut être difficile en raison de l'augmentation de son volume et des spasmes; ainsi, après plusieurs jours, un nouvel examen est utile. La cheville peut être immobilisée jusqu'à ce que l'examen soit possible.
Le test du tiroir antérieur de la cheville est effectué pour évaluer la stabilité du ligament talofibulaire antérieur, ce qui aide ainsi à différencier les entorses du ligament latéral du 2e degré de celles du 3e degré. Pour ce test, les patients sont assis ou allongés en décubitus dorsal avec le genou légèrement fléchi; une main du médecin s'oppose au déplacement antérieur de l'extrémité distale du tibia tandis que l'autre prend le talon en le tirant vers l'avant (tiroir astragalien antérieur). Un mouvement vers l'avant du pied indique une déchirure du 3e degré.
Les entorses hautes de la cheville blessant les ligaments tibiofibulaires antérieurs et postérieurs et la membrane interosseuse doivent être évoquées lorsque l'éversion est le mécanisme en cause et lorsque l'éversion reproduit la douleur; l'articulation tibiofibulaire distale, juste en amont du dôme talaire, peut être douloureuse.
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Si les signes suggèrent une entorse du ligament deltoïde ou de la partie haute de la cheville, les praticiens doivent rechercher des éléments en faveur d'une fracture proximale du péroné.
Les entorses de la cheville doivent être différenciées des fractures avulsion de la base du 5e métatarsien, des blessures du tendon d'Achille, et des fractures du dôme du talus, qui peuvent provoquer des symptômes similaires.
Imagerie
Des rx de face, de profil et obliques (mortaise) de la cheville sont effectuées pour exclure les fractures cliniquement significatives. Les critères cliniques (règles d'Ottawa pour la cheville et le pied) sont utilisés pour déterminer si les rx sont nécessaires afin de réserver les rx aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique.
Règles d'Ottawa pour la cheville
La radiographie de la cheville n'est recommandée qu'en cas de douleurs à la cheville et en présence de l'une des conditions suivantes:
Incapacité à supporter son poids sans assistance immédiatement après le traumatisme ET dans le service des urgences (sur 4 pas), ou sans boiter
Douleur osseuse située dans les 6 cm du bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole
Si la rx de cheville montre une mortaise élargie, une rx proximale tibia/péroné doit être effectuée pour rechercher une fracture de Maisonneuve.
Règles d'Ottawa pour le pied
La rx du pied n'est recommandée qu'en cas de douleurs du médiopied et l'un des éléments suivants:
Incapacité à supporter son poids sans assistance immédiatement après le traumatisme ET dans le service des urgences (sur 4 pas), ou sans boiter
Douleurs osseuses au niveau du naviculaire
Douleur osseuse à la base du 5e métatarsien
Les patients qui présentent des signes sensoriels non fiables (p. ex., qui ont une neuropathie, ou qui sont intoxiqués) peuvent devoir subir des rx indépendamment des règles d'Ottawa. Les règles d'Ottawa ne doivent être appliquées qu'aux patients de ≥ 2 ans. La nécessité de rx chez les enfants de < 2 ans est à la discrétion du médecin.
Les entorses douloureuses après 6 semaines peuvent nécessiter des examens complémentaires (p. ex., IRM) pour identifier des blessures négligées et subtiles, comme une fracture de l'astragale, des entorses hautes de la cheville, ou d'autres entorses complexes de la cheville.
Traitement des entorses de la cheville
PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) et mobilisation précoce pour les entorses bénignes
Immobilisation et/ou réparation chirurgicale des entorses modérées ou sévères
Beaucoup d'entorses de cheville évoluent bien avec un traitement minime et une mobilisation précoce. Les attelles soulagent la douleur mais n'influencent pas le résultat final. Des béquilles sont utilisées pour tous les entorses jusqu'à ce que la marche soit normale.
L'autre traitement dépend de la gravité de l'entorse:
Entorses légères (p. ex., 1er degré): RICE et mise en charge et mobilisation dès que cela peut être toléré (généralement en quelques jours)
Entorses modérées (p. ex., du 2e degré): traitées par RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Repos, Glace, Compression, Élévation) avec immobilisation de la cheville en position neutre au moyen d'une attelle postérieure ou d'une botte disponible dans le commerce, suivie d'un traitement de mobilisation et d'une kinésithérapie
Entorses graves (p. ex., 3e degré): immobilisation (éventuellement avec un plâtre), éventuellement réparation chirurgicale et kinésithérapie
Les entorses péronéotibiales inférieures sont traitées habituellement par un plâtre pendant plusieurs semaines.
Points clés
Avant de diagnostiquer une entorse de la cheville, envisager une fracture avulsion de la base du 5e métatarsien, une lésion du tendon d'Achille ou une fracture du dôme talaire.
Utiliser les règles d'Ottawa pour la cheville et le pied pour décider si les rx sont nécessaires.
Évaluer la stabilité des articulations par des tests d'effort (p. ex., test du tiroir antérieur), mais, si nécessaire, retarder ces essais jusqu'à ce que le volume et la douleur s'amendent.
Encourager la mobilisation précoce si l'entorse est peu sévère.
