Les activités sportives sont une cause fréquente de commotion cérébrale, une forme de lésion cérébrale traumatique légère. Les symptômes comprennent une perte de connaissance, une confusion, des troubles de la mémoire, et d'autres signes de dysfonctionnement cérébral. Le diagnostic est clinique avec une neuroimagerie faite selon les besoins. La neuroimagerie n'est pas obligatoire car il existe rarement des preuves de lésion cérébrale structurelle. Un retour précoce à la compétition peut être nocif; une fois les symptômes résolus, les athlètes peuvent reprendre progressivement une activité sportive.
Une commotion cérébrale est une perturbation transitoire de la fonction cérébrale causée par une blessure à la tête, généralement un coup. Par définition, il n'y a pas d'anomalies cérébrales structurelles visibles directement ou à l'imagerie, contrairement à des lésions cérébrales plus graves (lésions cérébrales traumatiques).
La physiopathologie est encore en cours de clarification, mais le dysfonctionnement cérébral est supposé impliquer une excitotoxicité, qui est causée par des lésions neuronales par libération excessive de neurotransmetteurs excitateurs, notamment le glutamate. (Pour plus d'informations, voir Concussions: What a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies.)
Les estimations de l'incidence des commotions liées au sports aux États-Unis varient de 200 000/an à 3,8 millions/an; le plus grand nombre comprennent des estimations approximatives des blessures qui ne sont pas évaluées dans un hôpital ou autrement déclarées. La prise de conscience et donc la déclaration des commotions cérébrales a augmenté considérablement au cours de la décennie passée; l'incidence des lésions cérébrales traumatiques graves et mortelles liées au sport n'a pas augmenté de façon similaire. Les sports qui impliquent systématiquement des collisions à grande vitesse (p. ex., le football, le rugby, le hockey sur glace) ont les taux les plus élevés de commotion cérébrale, mais aucun sport, y compris le cheerleading (pom-pom girls), n'est exempt de risques On estime que 19% des participants à des sports de contact auront une commotion au cours d'une saison.
Blessures à répétition
Contrairement à d'autres causes de commotion cérébrale (p. ex., les accidents de véhicules, les chutes), qui sont généralement des événements isolés, les sportifs sont constamment exposés au risque de commotion cérébrale. Ainsi, la récidive de la blessure est fréquente. Les athlètes sont particulièrement vulnérables si la blessure de répétition se produit avant qu'ils aient complètement récupéré d'une commotion cérébrale précédente, mais même après la guérison, les athlètes qui ont souffert d'une commotion cérébrale sont 2 à 4 fois plus susceptibles de souffrir d'une autre commotion. En outre, des commotions cérébrales peuvent survenir après des impacts moins sévères.
En outre, bien que la plupart des athlètes finissent par guérir complètement d'une commotion cérébrale, environ 3% de ceux ayant présenté des commotions multiples (même apparemment mineures) développent une encéphalopathie traumatique chronique (décrite initialement chez les boxeurs et appelée démence pugilistique). Dans l'encéphalopathie traumatique chronique, les patients ont des anomalies neurodégénératives structurelles, dont une atrophie corticale, assez semblable à celle de la maladie d'Alzheimer. Les symptômes peuvent comprendre les suivants
Symptômes semblables à une démence (p. ex., troubles de la mémoire, de la cognition, de l'humeur ou du comportement)
Capacités de jugement et de prise de décision diminuées
Changements de personnalité (p. ex., irascibilité, volatilité)
Plusieurs anciens athlètes célèbres qui avaient souffert de lésions cérébrales traumatiques récurrentes se sont suicidés.
Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporte une moyenne de 1,5 décès/an des commotions cérébrales liées au sport. Dans la plupart des cas, une commotion cérébrale, habituellement non diagnostiquée, s'était produite avant la mort.
Syndrome du second impact
Le syndrome du second choc est une complication rare mais grave de la commotion cérébrale. Dans ce syndrome, un gonflement aigu et souvent mortel du cerveau se produit lorsqu'une deuxième commotion cérébrale survient avant la guérison complète d'une commotion cérébrale antérieure. On suppose que la congestion vasculaire entraîne une augmentation rapide de la pression intracrânienne difficile ou impossible à contrôler.
La mortalité est proche de 50%.
Symptomatologie des commotions cérébrales liées au sport
La perturbation de la fonction cérébrale la plus évidente en cas de commotion cérébrale est
La perte de conscience
Cependant, de nombreux patients ne perdent pas conscience, mais au lieu de cela présentent des symptômes et des signes tels que
Confusion: semble hagard ou étourdi, ne sachant pas exactement qui est son adversaire ou son score, répond lentement
Perte de mémoire: ne connaît pas les jeux ou les tâches, ne se souvient pas des événements antérieurs à la lésion (amnésie rétrograde) ou postérieurs à cette dernière (amnésie antérograde)
Troubles de la vision: a une diplopie ou une sensibilité à la lumière
Vertiges, mouvements maladroits, troubles de l'équilibre
Céphalée
Nausées et vomissements
Acouphènes
Perte d'odorat ou de goût
Les symptômes postconcussifs sont des symptômes qui peuvent être présents pendant quelques jours à quelques semaines après une commotion cérébrale; ils comprennent
Céphalées chroniques
Difficultés de la mémoire à court terme
Difficultés de concentration
Fatigue
Difficultés d'endormissement
Changements de personnalité (p. ex., irritabilité, sautes d'humeur)
Sensibilité à la lumière et au bruit
Le syndrome post-commotionnel disparaît généralement en quelques semaines à plusieurs mois.
Pièges à éviter
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Diagnostic des commotions cérébrales liées au sport
Bilan clinique
Parfois, neuro-imagerie pour exclure des lésions plus graves
Les athlètes susceptibles d'avoir une commotion cérébrale doivent être évalués par un clinicien expérimentés dans le bilan et la prise en charge des commotions cérébrales. Parfois, ces médecins sont sur place lors d'événements sportifs de haut niveau; sinon, le personnel de la ligne de touche doit être formé à reconnaître les symptômes d'une commotion cérébrale et aux protocoles d'orientation des patients pour évaluation.
Les outils diagnostiques, tels que le Standardized Assessment of Concussion (SAC) ou ses versions ultérieures (Sports Concussion Assessment Tool 2 [SCAT2], SCAT3, ou la version actuelle [SCAT5], disponibles gratuitement en ligne et pouvant être téléchargés sur des appareils portables), peuvent aider les entraîneurs, les coachs et les médecins inexpérimentés au dépistage des athlètes sur place. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a des outils et des informations de formation destinés à tous ceux qui doivent reconnaître, répondre à et prévenir les commotions cérébrales et autres lésions cérébrales graves (CDC "Heads Up" programs).
La neuroimagerie n'est pas utile au diagnostic de la commotion cérébrale elle-même mais elle est pratiquée en cas de suspicion de lésion cérébrale plus grave (p. ex., un hématome, une contusion). Généralement, une TDM doit être réalisée chez les patients présentant l'un des signes suivants:
Perte de conscience
Score de la Glasgow Coma Scale (GCS) < 15 (voir tableau Échelle de coma de Glasgow)
Un déficit neurologique focal
Une altération persistante de l'état mental
D'autres signes de détérioration
Des tests neurocognitifs formels peuvent souvent montrer des anomalies chez les patients symptomatiques, mais ils ne sont généralement pas effectués à moins que les symptômes postconcussifs durent plus longtemps que prévu ou que le patient présente de graves problèmes cognitifs. Cependant, certains programmes sportifs proposent des tests neurocognitifs de base à tous les participants et les répètent après une commotion afin que des anomalies plus subtiles puissent être identifiées et qu'une participation ultérieure soit reportée jusqu'à ce que le sujet revienne à la normale. L'un des tests les plus couramment utilisés est un outil informatique commercial l'ImPACT.
Traitement des commotions sportives
Retrait de la compétition ou de l'activité
Repos
Paracétamol pour les céphalées
Augmentation progressive de l'activité sportive complète
Les patients ayant eu des symptômes ou des signes de commotion cérébrale ne doivent pas rejouer ce jour-là et il leur est conseillé de se reposer. Les activités scolaires, le travail, la conduit, l'alcool et la stimulation cérébrale excessive (p. ex., l'utilisation d'ordinateurs, télévision, les jeux vidéo) et l'effort physique doivent être évités au début de la période de rétablissement pour empêcher le prolongement ou l'exacerbation des symptômes (1).
Aucun médicament n'a été montré améliorer la récupération d'une commotion cérébrale, mais des symptômes spécifiques peuvent être traités par des médicaments appropriés (p. ex., de préférence le paracétamol ou en alternative les AINS pour les céphalées).
Les membres de la famille sont invités à rechercher des signes de détérioration et à emmener le sujet à l'hôpital s'ils se produisent. Ces signes comprennent les suivants
Diminution du niveau de conscience
Déficits neurologiques focaux (p. ex., hémiparésie)
Céphalées qui s'aggravent
Vomissements
Détérioration de la fonction mentale (p. ex., semble confus, est incapable de reconnaître les personnes, se comporte anormalement)
Convulsions
Retour au jeu
Généralement, une approche progressive est recommandée. Les athlètes doivent s'abstenir d'effectuer des activités sportives jusqu'à ce qu'ils soient complètement asymptomatiques et jusqu'à ce qu'ils n'aient plus besoin de prendre de médicaments. Ensuite, ils peuvent commencer un exercice aérobie léger et progresser par une formation spécifique au sport, des exercices sans contact, des exercices de full-contact, et enfin des jeux compétitifs. Les patients qui restent asymptomatiques à un niveau peuvent être basculés sur le niveau suivant.
Mais même si leur état s'améliore rapidement, il est recommandé aux patients de ne pas revenir au jeu avant d'être asymptomatiques pendant 1 semaine. En cas de symptômes graves (p. ex., perte de connaissance pendant > 5 min, de > 24 heures d'amnésie) il convient d'attendre au moins 1 mois.
Les athlètes qui ont eu plusieurs commotions cérébrales dans une saison doivent être pleinement informés des risques et des avantages de continuer à jouer. Les parents d'enfants d'âge scolaire doivent également participer à ces discussions.
Référence pour le traitement
1. Brown NJ, Mannix RC, O'Brien MJ, et al: Effect of cognitive activity level on duration of post-concussion symptoms. Pediatrics 133(2):e299–304, 2014. doi: 10.1542/peds.2013-2125
Pronostic de la commotion cérébrale liée au sport
Les patients se rétablissent complètement, même si les symptômes postconcussifs peuvent persister jusqu'à plusieurs mois.
L'encéphalopathie traumatique chronique provoque un dysfonctionnement cérébral évolutif conduisant généralement à la mort dans les 10 à 15 ans de la présentation initiale.
Points clés
La commotion cérébrale transitoire implique une dysfonction cérébrale traumatique; la conscience peut être perdue, mais parfois, les patients ne manifestent qu'une confusion, une perte de mémoire et des difficultés de marche ou d'équilibre.
Les symptômes peuvent se résoudre rapidement ou persister plusieurs semaines.
Les athlètes susceptibles d'avoir une commotion cérébrale doivent se retirer du jeu et être évalués; des outils de dépistage tels que SCAT3 ou SCAT5 peuvent être utiles.
Une neuroimagerie est pratiquée en cas de perte de connaissance, de GCS < 15, des déficits neurologiques focaux, de persistance de l'altération de l'état mental ou de détérioration clinique.
Après une commotion cérébrale, les patients ont un risque majoré de subir une autre commotion cérébrale pendant un certain temps et doivent renoncer aux activités sportives jusqu'à ce qu'ils aient été asymptomatiques pendant 1 semaine ou plus (en fonction de la gravité des blessures).
Les activités sportives sont reprises progressivement.
