Le coup de chaleur est une hyperthermie accompagnée d'une réponse inflammatoire systémique entraînant une défaillance multiorgane qui peut provoquer le décès. Les symptômes comprennent une température > 40° C et l’altération du statut psychique; la transpiration peut être absente ou présente. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en un refroidissement externe rapide, une compensation volémique par voie IV et en une prise en charge de la défaillance multiorgane, selon les besoins.
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Le coup de chaleur apparaît lorsque les mécanismes de compensation visant à dissiper la chaleur ne fonctionnent plus et que la température interne augmente de façon substantielle. Les cytokines inflammatoires sont activées et une défaillance multiorgane peut survenir. La défaillance organique peut survenir dans le système nerveux central, les muscles du squelette (rhabdomyolyse), le foie, les reins, les poumons (syndrome de détresse respiratoire aigu) et le cœur. Une hyperkaliémie et une hypoglycémie peuvent survenir. La cascade de la coagulation est activée, entraînant parfois une coagulation intravasculaire disséminée.
Le coup de chaleur est parfois divisé en 2 variantes, bien que l'utilité de cette classification soit controversée (voir tableau Quelques différences entre un coup de chaleur classique et d'effort):
Classique
À l'effort
Il faut 2 à 3 jours d'exposition pour que le coup de chaleur classique se développe. Il est observé pendant les vagues de chaleur estivales, en général chez la personne âgée sédentaire qui n'est pas équipée d'air conditionné et qui a souvent un accès limité aux boissons. Il peut se produire rapidement chez les enfants laissés dans une voiture chaude, en particulier avec les fenêtres fermées.
Le coup de chaleur d'effort apparaît de façon plus brutale chez un sujet actif en bonne santé (p. ex., sportifs, recrue de l'armée, travailleur en usine). C’est une cause fréquente de décès chez le jeune athlète. Un effort intense dans un environnement chaud entraîne une charge de chaleur brutale et massive que le corps ne peut réguler. La rhabdomyolyse est fréquente; le risque de lésion rénale aiguë et de coagulopathie est un tant soit peu plus probable et sévère. L'épuisement de chaleur peut se transformer en coup de chaleur avec la progression de la maladie, et il se caractérise par une altération de l'état mental et de la fonction neurologique.
Quelques différences entre un coup de chaleur classique et d'effort
Caractéristiques | Coup de chaleur classique | Coup de chaleur à l'effort |
|---|---|---|
Début | 2–3 jours | Quelques heures |
Patients habituellement affectés | Les personnes âgées et les personnes sédentaires | Patients actifs en bonne santé (p. ex., sportifs, recrue de l'armée, travailleur en usine) |
Facteurs de risque | Pas de climatisation pendant les vagues de chaleur de l'été | Exercice intense, en particulier en l'absence acclimatation |
Peau | Habituellement chaud et sec, mais parfois humide de sueur | Souvent humide de par la transpiration |
Un coup de chaleur peut survenir après l'utilisation de médicaments stimulants (p. ex., cocaïne, phencyclidine [PCP], amphétamines), d'inhibiteurs de la monoamine oxydase ou de médicaments anticholinergiques (p. ex., antihistaminiques, antimuscariniques) qui provoquent un état hypermétabolique ou altèrent la capacité de transpiration. En règle générale, un surdosage est nécessaire, mais l'effort et les conditions environnementales peuvent constituer un facteur déclenchant.
(Voir aussi Revue générale des troubles dus à la chaleur.)
Symptomatologie du coup de chaleur
Un dysfonctionnement du système nerveux central peut aller de la confusion ou du comportement étrange au delirium, aux convulsions, et le coma est le signe principal du coup de chaleur. L'ataxie peut être une manifestation précoce. Une tachycardie, même lorsque le patient est en décubitus dorsal, et une tachypnée sont fréquentes. Une transpiration peut être présente ou absente. La température est > 40° C.
Diagnostic du coup de chaleur
Bilan clinique, y compris la mesure de la température centrale
Examens complémentaires pour dysfonctionnement viscéral
Le diagnostic est habituellement évident sur la notion d'effort et de chaleur dans l'environnement. Un coup de chaleur est différencié de l'épuisement dû à la chaleur par la présence des éléments suivants:
Dysfonctionnement du système nerveux central
Température > 40° C
Lorsque le diagnostic d'un coup de chaleur n'est pas évident, d'autres troubles qui peuvent provoquer une dysfonction du système nerveux central ou une hyperthermie doivent être envisagés. Ces troubles comprennent les suivants:
Infections aiguës (p. ex., sepsis, paludisme, méningite, syndrome de choc toxique)
Médicaments
État de mal épileptique (intercritique)
Accident vasculaire cérébral
Crise thyrotoxique
Les examens biologiques comprennent une numération formule sanguine complète, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle, les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le calcium, la créatine kinase (CK) et le profil hépatique pour évaluer la fonction des organes. La pose d'une sonde urinaire permet de rechercher à la bandelette une hématurie microscopique et de surveiller la diurèse. Les tests visant à détecter la présence de myoglobine sont inutiles. Si un prélèvement d'urine ne contient pas de globules rouges mais a une réaction positive à la recherche de sang et si la CK sérique est élevée, une myoglobinurie est probable. La recherche de drogues dans l'urine peut être utile. Un suivi continu de la température interne, généralement par voie rectale, œsophagienne, ou sonde de la vessie est souhaitable.
Traitement du coup de chaleur
Refroidissement actif
Soins de support intensifs
Les coups de chaleur classique et à l'effort sont traités de manière similaire. On ne saurait trop insister sur l'importance de la reconnaissance rapide et d'un refroidissement très efficace.
Techniques de refroidissement
Les techniques principales de refroidissement sont
Immersion dans l'eau froide
Refroidissement par évaporation
L'immersion en eau froide entraîne des taux de morbidité et de mortalité les plus bas et est le traitement de choix lorsque disponible. Les grands réservoirs de refroidissement sont souvent utilisés pour des activités de plein air comme le football et les courses d'endurance. Dans les régions plus isolées, les patients peuvent être immergés dans un étang ou un ruisseau froid. L'immersion peut être utilisée dans un service d'urgence si un équipement approprié est disponible et que le patient est suffisamment stable (p. ex., pas besoin d'une intubation endotrachéale, absence de crises). La vitesse de la perte de chaleur pendant le refroidissement peut être diminuée par une vasoconstriction et des frissons; les frissons peuvent être réduits en administrant une benzodiazépine (p. ex., diazépam 5 mg ou lorazépam 2 à 4 mg IV, avec des doses supplémentaires selon les besoins).
Le refroidissement par évaporation est aussi très efficace, mais est plus efficace si le patient a une circulation périphérique adéquate (ce qui nécessite un débit cardiaque). Le refroidissement par évaporation peut être obtenu rapidement en pulvérisant de l'eau tiède sur le patient et en utilisant un grand ventilateur industriel (souvent utilisé par le service d'entretien). L'eau chaude ou tiède maximise le gradient de pression de vapeur peau-air et minimise la vasoconstriction et les frissons. Avec cette technique, la température de la plupart des patients victimes d'un coup de chaleur peut être abaissée en < 60 min. En outre, des packs froids de glace ou des packs chimiques peuvent être appliqués sur la nuque, les aisselles et l'aine ou les surfaces de peau glabre (c'est-à-dire, la paume des mains, la plante des pieds, les joues) qui contiennent des réseaux denses de vaisseaux sous-cutanés pour augmenter le refroidissement, mais ils sont insuffisants en tant que méthode de refroidissement unique.
Les mesures de refroidissement doivent être arrêtées une fois que la température atteint environ 39° C pour éviter un refroidissement excessif et provoquer une hypothermie iatrogène.
Autres mesures
Une réanimation adéquate doit avoir lieu en même temps que le refroidissement. Un blocage neuromusculaire avec intubation endotrachéale et ventilation mécanique peut être nécessaire pour contrôler les frissons et prévenir l'inhalation chez les patients obnubilés. Une supplémentation en oxygène est administrée parce que le coup de chaleur augmente la demande métabolique. L'hydratation IV par une solution physiologique à 0,9% doit être commencée avec 1 à 2 L de sérum physiologique refroidi à 0,9% pour diminuer la température centrale. Les déficits liquidiens vont de minimes (p. ex., de 1 à 2 L) à une déshydratation sévère. Les liquides IV doivent être administrés en bolus, les réponses et la nécessité de bolus supplémentaires doivent être surveillées en mesurant la PA, la production d'urine, et les pressions veineuses centrales.
Les patients doivent être admis en unité de soins intensifs et être surveillés à la recherche d'un dysfonctionnement de plusieurs organes, d'une coagulation intravasculaire disséminée et d'une rhabdomyolyse. Une hémodialyse peut s'avérer nécessaire. Les antipyrétiques ne sont d'aucune utilité et peuvent faciliter les lésions hépatiques et rénales.
Pronostic du coup de chaleur
La mortalité et la morbidité des patients souffrant de coups de chaleur sont élevées, mais varient fortement avec l'âge, les troubles sous-jacents, la température maximale et, élément le plus important, la durée de l'hyperthermie et la rapidité du refroidissement.
Points clés
Le coup de chaleur diffère de l'épuisement par la chaleur par la présence d'un dysfonctionnement du système nerveux central, et une température > 40° C.
Si le diagnostic de coup de chaleur n'est pas évident chez des patients fébriles, obnubilés, envisager une grande variété d'autres troubles, comme les infections, les intoxications, la crise thyroïdienne, les accidents vasculaires cérébraux, les convulsions (intercritiques), le syndrome malin des neuroleptiques, et le syndrome sérotoninergique.
La reconnaissance rapide du coup de chaleur et le refroidissement actif et efficace sont très importants.
Utiliser l'immersion dans l'eau froide ou le refroidissement par évaporation pour refroidir rapidement le patient.
Les patients nécessiteront une surveillance intensive avec des soins de support agressifs.
