Le myorelaxant impliqué est habituellement la succinylcholine; l’anesthésique par inhalation est le plus souvent l’halothane, mais d'autres anesthésiques (p. ex., l'isoflurane, le sévoflurane, le desflurane) peuvent également être impliqués (1). Cette association médicamenteuse entraîne une réaction similaire chez certains patients souffrant de dystrophie musculaire et de myotonie. Bien que l'hyperthermie maligne puisse se développer après la première exposition à ces médicaments, les patients nécessitent en moyenne 3 expositions.
Des cas d'hyperthermie maligne en l'absence d'agents anesthésiques ont été rapportés; ceux-ci peuvent être déclenchés par l'exercice ou l'exposition à la chaleur (1).
L'incidence de l'hyperthermie maligne est estimée entre 1 sur 35 000 à 68 000 sorties chirurgicales (0,001% à - 0,003%) (1).
Référence
1. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Physiopathologie de l'hyperthermie maligne
La susceptibilité à l'hyperthermie maligne est héréditaire et est transmise de façon autosomique dominante à pénétrance variable. Le plus souvent, la mutation responsable affecte le récepteur de la ryanodine du muscle squelettique (1). Les estimations de la prévalence des mutations potentiellement causales de susceptibilité varient de 1 sur 10 000 à 1 sur 2000, mais comment celles-ci se traduisent en susceptibilité clinique n'est pas encore clair.
Le mécanisme est lié à la potentialisation, induite par l'agent anesthésique de la sortie de l'ion calcium du réticulum sarcoplasmique du muscle squelettique des patients susceptibles. Par conséquent, les réactions biochimiques induites par le calcium sont amplifiées, entraînant des contractions musculaires violentes et un emballement métabolique, ce qui provoque une acidose respiratoire et métabolique. En réponse à l'acidose, les patients qui respirent spontanément développent une tachypnée qui ne la compense que partiellement.
Références pour la physiopathologie
1. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, et al. Using exome data to identify malignant hyperthermia susceptibility mutations. Anesthesiology. 2013;119(5):1043-1053. doi:10.1097/ALN.0b013e3182a8a8e7
Complications
Une hyperkaliémie, une acidose respiratoire et métabolique, une hypocalcémie et des anomalies de la coagulation dont une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peuvent se produire. La CIVD est la cause habituelle de décès et survient le plus fréquemment à des températures > 41° C. La rhabdomyolyse, caractérisée par une élévation de la créatine kinase et une myoglobinémie peut entraîner une insuffisance rénale aiguë.
Symptomatologie de l'hyperthermie maligne
L'hyperthermie maligne peut se produire pendant l'anesthésie ou en post-opératoire immédiat. Le tableau clinique varie selon le médicament utilisé et la sensibilité du patient. Une rigidité musculaire, particulièrement de la mâchoire, est souvent le premier signe, suivie par une tachycardie, d'autres troubles du rythme, une tachypnée, une acidose, un état de choc et une hyperthermie. L'hypercapnie (détectée par une augmentation du CO2 de fin d'expiration) peut être un signe précoce. La température est habituellement ≥ 40° C et peut être extrêmement élevée (c'est-à-dire, > 43° C). Les urines peuvent apparaître brunes ou sanglantes, si une rhabdomyolyse et une myoglobinurie ont eu lieu.
Diagnostic de l'hyperthermie maligne
Symptômes typiques après administration de l'anesthésie
Examens complémentaires pour rechercher des complications
Recherche de susceptibilité chez les personnes à risque
Le diagnostic est suspecté devant l'apparition d'une symptomatologie typique dans les 10 min à parfois plusieurs heures après le début de l'anesthésie par inhalation (1). Le diagnostic précoce peut être facilité par la reconnaissance rapide de la rigidité des mâchoires, une tachypnée, une tachycardie et une valeur augmentée en fin d'expiration du CO2.
Il n'y a pas de tests de confirmation immédiate, mais les patients doivent subir des tests à la recherche de complications, dont un électrocardiogramme, des examens sanguins (numération formule sanguine avec plaquettes, électrolytes, urée sanguine, créatinine, créatine kinase, calcium, temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle, fibrinogène, D-dimère) et des tests urinaires à la recherche de myoglobinurie.
Les autres diagnostics doivent être éliminés. Un sepsis périopératoire peut provoquer une hyperthermie mais rarement aussitôt après l'induction anesthésique. Une anesthésie inadéquate peut provoquer une augmentation du tonus musculaire et de la tachycardie mais pas une température élevée. Une crise thyrotoxique et le phéochromocytome se manifestent rarement immédiatement après l'induction anesthésique (2).
Tests de prédisposition
Tester la prédisposition à l'hyperthermie maligne est recommandé chez les sujets à risque en fonction de l'anamnèse familiale de la maladie ou des antécédents personnels de réaction sévère ou incomplètement caractérisée lors des anesthésies générales précédentes. Le test de contracture à l'halothane et à la caféine est considéré comme la référence et mesure la réponse d'un prélèvement de tissu musculaire à la caféine et à l'halothane (3). Les tests génétiques sont plus facilement disponibles que les tests de contracture, mais ils peuvent être limités en fonction du type de mutation détectée.
Références pour le diagnostic
1. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 76:655-664, 2021. doi: 10.1111/anae.15317
2. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 Aug 4;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1.
3. Allen GC, Larach MG, Kunselman AR. The sensitivity and specificity of the caffeine-halothane contracture test: a report from the North American Malignant Hyperthermia Registry. The North American Malignant Hyperthermia Registry of MHAUS. Anesthesiology. 1998;88(3):579-588. doi:10.1097/00000542-199803000-00006
Traitement de l'hyperthermie maligne
Arrêter les agents anesthésiques volatils
Administrer du dantrolène
Refroidissement rapide et autres mesures de support
Il est essentiel de refroidir les patients qui ont une hyperthermie maligne aussi rapidement et aussi efficacement que possible (voir Coup de chaleur: traitement) pour éviter de léser le système nerveux central et d'également leur donner un traitement de support afin de corriger les anomalies métaboliques. Les résultats sont meilleurs lorsque le traitement commence avant l'apparition de la rigidité musculaire généralisée et avant le développement d'une rhabdomyolyse, d'une hyperthermie sévère et d'une coagulation intravasculaire disséminée. Du dantrolène, initialement 2,5 mg/kg IV toutes les 5 minutes si nécessaire, doit être administré en plus des mesures de refroidissement physique. Une dose totale de 10 mg/kg sans amélioration clinique doit inciter à reconsidérer le diagnostic. La dose de dantrolène est ajustée en fonction de la fréquence cardiaque et de la mesure du CO2 en fin d'expiration. Chez certains patients, l'intubation trachéale (voir Rétablissement et contrôle des voies respiratoires/Intubation trachéale), la paralysie, l'hyperventilation et le coma induit sont nécessaires pour contrôler les symptômes et fournir un soutien. Les arythmies peuvent être traitées par l'amiodarone ou des bêta-bloquants à action brève; les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques tels que le vérapamil et le diltiazem doivent être évités (1). Des benzodiazépines IV, souvent à haute dose, peuvent être administrées pour contrôler l'agitation. L'hyperthermie maligne a un taux de mortalité élevé et peut ne pas répondre au traitement même précoce et intensif (2, 3).
Si une hyperthermie maligne survient en dehors du bloc opératoire, l'anesthésiologie doit être consultée immédiatement et l'équipement et les protocoles préparés pour l'hyperthermie maligne doivent être utilisés. La Malignant Hyperthermia Association of America (MHAUS) fournit une ligne d'assistance (+1-800-644-9737) dotée d'experts qui peuvent aider à guider le traitement (2, 3).
Références pour le traitement
1. Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS). Calcium Channel Blockers. Accessed May 2, 2025.
2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(5):655-664. doi:10.1111/anae.15317
3. Pinyavat T, Riazi S, Deng J, et al. Malignant Hyperthermia. Crit Care Med. 2024;52(12):1934-1940. doi:10.1097/CCM.0000000000006401
Prévention de l'hyperthermie maligne
Une anesthésie locale ou régionale est préférée à une anesthésie générale lorsque cela est possible. Les anesthésiques par inhalation et les relaxants dépolarisants puissants doivent être évités chez le patient sensible et chez celui dont les antécédents familiaux sont importants. Du dantrolène doit être disponible au lit du malade.
Points clés
Une hyperthermie maligne se développe chez les patients génétiquement prédisposés qui ont été exposés (habituellement plus d'une fois) simultanément à un relaxant musculaire dépolarisant et à un anesthésique général par inhalation volatil et puissant (le plus souvent l'halothane).
Les complications peuvent inclure une hyperkaliémie, une acidose respiratoire et métabolique, une hypocalcémie, une rhabdomyolyse et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Suspecter le diagnostic si les patients développent une rigidité de la mâchoire, une tachypnée, une tachycardie, ou une augmentation du CO2 en fin d'expiration dans les minutes ou parfois les heures suivant le début de l'anesthésie par inhalation.
Traiter par refroidissements agressifs, précoces et dantrolène IV.
Tester les sujets à risque par des tests génétiques ou une biopsie musculaire.
