Syndrome malin des neuroleptiques

De nombreux antipsychotiques et certains antiémétiques peuvent être en cause (voir tableau Médicaments qui peuvent induire un syndrome malin des neuroleptiques). Le facteur commun à toutes les causes médicamenteuses est une diminution de la transmission dopaminergique; cependant, la réaction n'est pas allergique mais idiosyncratique. L'étiologie et le mécanisme sont inconnus malgré l'étude de plusieurs polymorphismes génétiques affectant le métabolisme des médicaments (1). Les facteurs de risque semblent comprendre des doses de médicaments élevées, une augmentation rapide de la dose, l'administration parentérale et le passage d'un médicament potentiellement pathogène à un autre.

Le syndrome malin des neuroleptiques peut également être observé chez les patients qui arrêtent les agonistes dopaminergiques ou la lévodopa.

Les symptômes du syndrome malin des neuroleptiques débutent le plus souvent au cours des 2 premières semaines de traitement par des médicaments neuroleptiques, mais peuvent survenir plus tôt ou après de nombreuses années.

Les 4 symptômes caractéristiques se développent habituellement sur quelques jours et souvent dans l'ordre suivant:

• Altération de l'état mental: habituellement, la première manifestation est un changement de l'état mental, souvent un syndrome confusionnel agité, qui peut progresser vers la léthargie ou un état comateux (témoin d'une encéphalopathie).

• Anomalies motrices: les patients peuvent avoir une rigidité musculaire sévère et généralisée (parfois avec des tremblements concomitants menant à la rigidité en roue dentée), ou, moins souvent, une dystonie, une chorée ou d'autres anomalies. Les réflexes tendent à être diminués.

• Hyperthermie: la température est habituellement > 38° C et souvent > 40° C.

• Hyperactivité du système neurovégétatif: l'activité végétative est augmentée, ce qui tend à provoquer des tachycardies, une tachypnée, des troubles du rythme et une HTA labile.

Une élévation de la créatine kinase ou une rhabdomyolyse franche peut résulter de la rigidité musculaire.

• L'anamnèse et l'examen clinique

• Exclusion des autres troubles et complications

Le syndrome malin des neuroleptiques doit être suspecté sur les signes cliniques. Les manifestations précoces peuvent être masquées parce que les modifications de l'état mental peuvent être mesestimées ou négligées en cas de psychose (1). Les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM)-5-TR nécessitent une exposition à un antagoniste dopaminergique ou un sevrage des agonistes dopaminergiques dans les 72 h précédentes, une hyperthermie et une diaphorèse. La rigidité « en tuyau de plomb » est également une caractéristique importante, et peut être associée à d'autres signes neurologiques tels que tremblements, dystonie, myoclonies, dysarthrie, dysphagie et altération de l'état mental. Une instabilité autonome (p. ex., tachycardie, élévation et/ou fluctuation de la pression artérielle), une tachypnée et une détresse respiratoire peuvent également être observées.

D'autres troubles peuvent provoquer des symptomatologies semblables. Par exemple:

• Le syndrome sérotoninergique tend à causer une rigidité, une hyperthermie et une hyperactivité du système nerveux végétatif, mais il est habituellement provoqué par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou d'autres médicaments sérotoninergiques, et les patients présentent généralement une hyperréflexie et parfois une myoclonie. De plus, l'élévation de température et la rigidité musculaire sont habituellement moins sévères que dans le syndrome malin des neuroleptiques, le début peut être rapide (p. ex., < 24 heures), et les nausées et la diarrhée peuvent précéder le syndrome sérotoninergique.

• L'hyperthermie maligne et le sevrage du baclofène intrathécal peuvent donner des tableaux similaires à ceux du syndrome malin des neuroleptiques, mais ils sont habituellement faciles à différencier par l'anamnèse.

• L'état de mal épileptique non convulsif peut entraîner une altération de l'état mental, une rigidité et une hyperthermie. Une électroencéphalographie doit être effectuée pour exclure l'état de mal épileptique.

• Les infections systémiques, y compris le sepsis, une pneumonie et une infection du système nerveux central, peuvent provoquer une altération de l'état mental, une hyperthermie, une tachypnée, une tachycardie, mais des anomalies motrices généralisées ne font pas partie du tableau clinique typique. De plus, dans le syndrome malin des neuroleptiques, contrairement à la plupart des infections, l'altération de l'état mental et les anomalies motrices ont tendance à précéder l'hyperthermie.

Il n'existe aucun test de confirmation, mais les patients doivent bénéficier d'analyses biologiques pour rechercher des complications, y compris les électrolytes sériques, l'urée sanguine, la créatinine, la glycémie, le calcium, le magnésium et la créatine kinase, la myoglobine urinaire, et habituellement la neuro-imagerie et l'analyse du liquide céphalorachidien.

• Arrêt des médicaments responsables

• Refroidissement rapide

• Prise en charge agressive des voies aériennes, des sécrétions, de l'équilibre hydrique, de la pression artérielle et de l'hyperactivité autonome, ainsi que des anomalies électrolytiques

• Administration d'agonistes dopaminergiques (bromocriptine ou amantadine)

• Utilisation de médicaments pour la rigidité musculaire (dantrolène, lorazépam)

En cas de syndrome malin des neuroleptiques, le médicament en cause est arrêté et les complications sont traitées de manière symptomatique, habituellement en unité de soins intensifs (USI) (1). La correction des anomalies électrolytiques et du statut volémique peut nécessiter une dialyse. L'hyperthermie sévère est traitée de façon active, principalement par refroidissement physique (voir Coup de chaleur: traitement). Certains patients peuvent nécessiter une intubation trachéale (voir Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires/Intubation trachéale) et le coma induit. Les benzodiazépines ou la dexmédétomidine peuvent être utilisées pour contrôler l'agitation. Un agoniste alpha-2 (p. ex. clonidine) ou un inhibiteur calcique (p. ex. clévidipine) peut être utilisé pour traiter l'hypertension. Un traitement médicamenteux complémentaire peut être utilisé, bien que l'efficacité n'en ait pas été démontrée dans des essais cliniques. Les benzodiazépines peuvent également être utilisées pour réduire les cas légers de rigidité musculaire. Le dantrolène peut être administré pour une rigidité musculaire qui s'aggrave ou persiste ainsi que pour l'hyperthermie. La bromocriptine ou l'amantadine peuvent être administrées par voie orale ou via une sonde nasogastrique pour rétablir une certaine activité dopaminergique. Cette situation peut ne pas répondre au traitement, même rapide et agressif, et la mortalité des cas traités est d'environ 5% à 30 jours et 15% à 1 an (2).