Les femmes ont souvent des préoccupations concernant la fonction sexuelle (1). Les préoccupations cause de détresse personnelle ou interpersonnelle sont considérées comme un trouble de la dysfonction sexuelle. Environ 12% des femmes aux États-Unis ont un problème de fonction sexuelle associé à une détresse (2).
Le désir sexuel féminin (désir réceptif) n'est atteint qu'une fois que la stimulation sexuelle déclenche l'excitation et le plaisir (excitation subjective) et la congestion génitale (excitation physique génitale). Le désir de satisfaction sexuelle, accompagné ou non d'un ou plusieurs orgasmes, se renforce alors que l'activité et l'intimité sexuelle perdurent et qu'une expérience physiquement et émotionnellement satisfaisante renforce leurs motivations originelles.
Références
1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
Physiologie
Le schéma traditionnel du cycle de la réponse sexuelle comprend les éléments suivants:
Désir (libido)
Excitation
Orgasme
Résolution
La physiologie de la réponse sexuelle féminine est mal connue mais implique des facteurs hormonaux et du système nerveux central.
Les œstrogènes influencent la réponse sexuelle. Les œstrogènes permettent de maintenir la sensibilité des tissus génitaux, le pH vaginal, la microflore normale, l'élasticité, la lubrification et le tonus musculaire pelvien. On suppose, mais cela n'est pas prouvé, que les androgènes agissent pas l'intermédiaire de récepteurs des androgènes et de récepteurs des œstrogènes (après conversion intracellulaire de la testostérone en œstradiol).
Après la ménopause, la production ovarienne d'œstrogène cesse, tandis que celle d'androgènes reste variable. Cependant, la production surrénale de prohormones (p. ex., sulfate de déhydroépiandrostérone) qui sont converties en androgènes et en œstrogènes dans les cellules périphériques diminue chez la femme à partir de 30 ans. La production ovarienne de prohormones décline également après la ménopause. Globalement, les taux d'androgènes ont tendance à cesser de diminuer vers l'âge de 60 ans. On ne sait pas si la réduction de la production d'hormones sexuelles joue un rôle dans la diminution du désir, de l'intérêt sexuels ou de l'excitation subjective.
Le cerveau produit des hormones sexuelles (neurostéroïdes) à partir du cholestérol et la production pourrait augmenter après la ménopause. On ne sait pas si cette augmentation documentée est universelle, si elle facilite l'excitation quand la production périphérique d'œstrogène diminue ou si elle est influencée par l'administration exogène d'hormone.
Le cycle de la réponse sexuelle d'une femme est fortement influencé par son état mental et par la qualité de sa relation avec son partenaire. Le désir initial s'amoindrit généralement avec l'âge mais augmente avec un nouveau partenaire à tout âge.
Désir (libido)
Le désir est le souhait de s'engager dans une activité sexuelle. Il existe de nombreuses raisons de vouloir une activité sexuelle, dont un intérêt sexuel. L'intérêt ou le désir sexuel peuvent être déclenchés par des pensées, des mots, des images, des odeurs ou le toucher. Le désir peut être évident dès le départ ou peut se développer une fois que la femme est excitée.
Excitation
Les zones du cerveau impliquées dans la cognition, l'émotion, le désir et l'organisation de la congestion génitale sont activées. Des neurotransmetteurs sont impliqués par le biais de leur fixation à des récepteurs spécifiques. Selon les actions connues des médicaments et des études animales, certains neurotransmetteurs semblent être prosexuels; ils comprennent la dopamine, la noradrénaline, et la mélanocortine. La sérotonine est habituellement un inhibiteur sexuel, de même que la prolactine et l'acide gamma-aminobutyrique (GABA).
La congestion génitale est une réponse végétative réflexe survenant quelques secondes après un stimulus sexuel et entraînant une congestion et une lubrification génitale. L'évaluation par le cerveau du stimulus comme étant biologiquement sexuelle, non nécessairement comme érotique ou provoquant subjectivement une excitation, déclenche cette réponse. Les cellules des muscles lisses autour des espaces sanguins de la vulve, du clitoris et des artérioles vaginales se relâchent, entraînant une augmentation du flux sanguin (congestion) et on constate une transsudation du liquide interstitiel au travers de l'épithélium vaginal (lubrification). Les femmes ne sont pas toujours conscientes de la congestion; les picotements et les fourmillements génitaux sont plus généralement signalés par les jeunes femmes. Lorsque la femme vieillit, le flux sanguin génital basal diminue, mais la congestion génitale en réponse aux stimuli sexuels (p. ex., vidéos érotiques) peut persister.
Orgasme
L'orgasme survient; il est accompagné de contractions des muscles pelviens toutes les 0,8 s et est suivi d'une réduction lente de la congestion génitale. Il semblerait que les tractus sympathiques thoracolombaires soient impliqués, mais l'orgasme est possible même après une section complète de la moelle épinière (en utilisant un vibromasseur pour stimuler le col). La prolactine, l'ADH (antidiuretic hormone) et l'ocytocine sont libérées durant l'orgasme et contribuent à la sensation de bien-être, de relaxation ou d'asthénie ressentie par la suite (résolution). Cependant, de nombreuses femmes ressentent une sensation de bien-être et de relaxation sans avoir d'orgasme à proprement parler.
Résolution
La résolution est un sentiment de bien-être, de relaxation musculaire généralisée, ou de fatigue qui suit généralement l'orgasme. Cependant, la résolution peut se produire très lentement après une forte excitation lors d'une activité sexuelle sans orgasme. Certaines femmes peuvent répondre à une stimulation supplémentaire presque immédiatement après la résolution.
Classification des dysfonctionnements sexuels féminins
La dysfonction sexuelle féminine peut être caractérisée par au moins l'un des signes suivants:
Douleur pendant les activités sexuelles
Perte du désir sexuel
Troubles de l'excitation
Incapacité à atteindre l'orgasme
Une dysfonction sexuelle féminine est diagnostiquée lorsque l'un de ces symptômes entraîne une détresse personnelle ou interpersonnelle.
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1) comprend les types suivants de dysfonctionnement sexuel féminin, classés en fonction des symptômes:
Dysfonction sexuelle induite par une substance ou un médicament
Autres dysfonctionnements sexuels spécifiés et non spécifiés
Le trouble persistant de l'excitation génitale est un trouble rare et particulier, non inclus dans la DSM-5-TR. Il implique une excitation génitale excessive persistante qui se produit lorsque le désir sexuel est absent, il n'y a pas de cause connue et l'excitation ne se résout pas avec l'orgasme.
La douleur génitopelvienne/trouble de pénétration peut durer toute la vie ou être acquis. Elle est caractérisée par la présence de ≥ 1 des symptômes suivants pendant ≥ 6 mois:
Douleur pelvienne profonde et tension lors de la pénétration ou douleur vulvovaginale de type brûlure superficielle causée par un léger toucher
Peur ou anxiété avant, pendant ou après la pénétration, ce qui induit souvent une diminution du désir sexuel ou l'évitement de l'activité sexuelle
Resserrement réflexe des muscles vaginaux lors de la tentative d'entrée vaginale, rendant la pénétration difficile ou impossible
Le trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation féminin est l'absence ou une diminution de ≥ 3 de ce qui suit pendant ≥ 6 mois:
Intérêt pour l'activité sexuelle
Initiation de l'activité sexuelle et réactivité à l'initiation par un partenaire
Excitation ou plaisir pendant presque toutes les activités sexuelles
Fantasmes ou idéations sexuelles ou érotiques
Sensations génitales ou non génitales pendant l'activité sexuelle
Intérêt ou excitation en réponse à des stimuli sexuels ou érotiques internes ou externes (p. ex., écrits, verbaux, visuels)
Le trouble orgasmique féminin est une absence d'orgasme, ou qui est très diminué en intensité ou nettement retardé en réponse à une stimulation, malgré une excitation subjective élevée. Les symptômes doivent survenir pendant presque toutes les activités sexuelles et doivent être présents depuis ≥ 6 mois. Les troubles orgasmiques acquis sont souvent liés à de nouveaux troubles, dont des troubles psychologiques et comportementaux, ou à des modifications anatomiques (p. ex., dus à un cancer ou à une chirurgie).
Dans la dysfonction sexuelle induite par une substance/un médicament, la dysfonction sexuelle est liée à l'initiation, au changement de dose ou à l'arrêt d'une substance ou d'un médicament.
Les autres dysfonctionnements sexuels spécifiés et non spécifiés comprennent la dysfonction sexuelle qui ne répond pas aux critères des autres catégories.
Un trouble de la dysfonction sexuelle est généralement diagnostiqué lorsque les symptômes sont présents depuis ≥ 6 mois et provoquent une détresse importante. Certaines femmes peuvent ne pas être affectées ou gênées par une diminution ou une absence de désir, d'intérêt, d'excitation sexuelle ou des orgasmes.
Presque toutes les femmes qui souffrent de troubles sexuels dysfonctionnels présentent les symptômes de plus d'une maladie. Par exemple, la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration conduit souvent à un trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation; l'altération de l'excitation peut rendre le sexe moins agréable ou même douloureux, diminuant la probabilité d'orgasme et le désir sexuel ultérieur. Cependant, la dyspareunie due à un trouble de la lubrification peut survenir en tant que symptôme isolé chez la femme qui présente un désir, un intérêt et une excitation subjective sexuelle élevés.
Les troubles sexuels féminins peuvent être classés comme constitutionnels ou acquis; une situation spécifique ou généralisée; les troubles sexuels féminins peuvent être secondairement classés comme permanents ou acquis.
Bien que la recherche soit limitée, ces troubles se produisent probablement de façon similaire chez la femme hétérosexuelle et homosexuelle.
Référence pour la classification
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Étiologie des dysfonctionnements sexuels féminins
Un malaise psychologique entraîne des modifications physiologiques et des changements physiques pouvant générer une grande souffrance; la détresse psychologique provoque des changements dans la physiologie hormonale et neurologique, et les changements physiques peuvent générer des réactions qui aggravent la dysfonction. Il existe souvent plusieurs causes expliquant les symptômes au sein d’une même catégorie de troubles ou entre différentes catégories; les causes sont souvent obscures.
Facteurs principalement psychologiques
Les troubles de l'humeur (p. ex., dépression, anxiété) sont étroitement corrélés à un faible intérêt et à une excitation insuffisante. Chez les femmes souffrant de dépression majeure et de dysfonction sexuelle, la détresse sexuelle devient moins sévère lorsque la dépression est traitée efficacement par des antidépresseurs (1). Cependant, certains types d'antidépresseurs provoquent également des troubles sexuels (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). Les femmes qui ont un trouble anxieux sont également plus susceptibles d'avoir un dysfonctionnement sexuel touchant à l'intérêt sexuel, à l'excitation sexuelle, à l'orgasme et aux troubles de douleur génitopelvienne/trouble de pénétration. Diverses craintes, de se laisser aller, d'être vulnérable, d'être rejetée ou de perdre le contrôle, ainsi qu'une faible estime de soi peuvent contribuer.
Les expériences antérieures peuvent affecter le développement psychosexuel de la femme, comme dans ce qui suit:
Une mauvaise expérience sexuelle, dont un traumatisme sexuel, peut induire une mauvaise estime de soi, et un sentiment de honte ou de culpabilité.
Des abus émotionnels, physiques ou sexuels pendant l'enfance ou l'adolescence peuvent apprendre aux enfants à contrôler et dissimuler leurs émotions, un mécanisme de défense utile, mais de telles inhibitions peuvent rendre les sentiments sexuels plus difficiles à exprimer par la suite.
La perte précoce d'un proche, que ce soit d'un parent ou d'une autre personne aimée, peut inhiber toute intimité avec le partenaire sexuel par peur d'une perte similaire.
Les préoccupations provoquées par des risques (p. ex., grossesses non désirées, infections sexuellement transmissibles, l'incapacité à avoir un orgasme, la dysfonction sexuelle d'un partenaire) peuvent également altérer la réponse sexuelle.
Les causes contextuelles (celles spécifiques de la situation actuelle d'une femme) sont les suivantes:
Contexte interpersonnel: mauvaise image sexuelle de soi (p. ex., en raison d'une infertilité, d'une ménopause prématurée, ou de l'ablation chirurgicale d'un sein, de l'utérus, ou d'une autre partie du corps associée au sexe)
Contexte de la relation: manque de confiance, sentiments négatifs ou l'attraction réduite vers un partenaire sexuel (p. ex., en raison du comportement du partenaire ou à une prise de conscience croissante d'un changement de l'orientation sexuelle du partenaire)
Contexte sexuel: p. ex., un environnement qui n'est pas suffisamment érotique, privé ou sûr
Contexte culturel: p. ex., les restrictions culturelles sur l'activité sexuelle
Les distractions et le stress émotionnel (p. ex., de la famille, du travail ou des finances) peuvent perturber l'excitation.
Facteurs principalement physiques
Diverses lésions génitales, facteurs systémiques et hormonaux et les médicaments et drogues peuvent entraîner ou contribuer à un dysfonctionnement (voir tableau Certains facteurs physiques contribuant au dysfonctionnement sexuel féminin).
Certains facteurs physiques contribuant au dysfonctionnement sexuel féminin
Catégorie | Facteur |
|---|---|
Facteurs génitaux | Malformations congénitales Infections sexuellement transmissibles Syndrome génito-urinaire de la ménopause Dermatoses vulvaires (p. ex., lichen scléreux, maladie vulvovaginale chronique du greffon contre l'hôte) Traumatisme obstétrical Rétrécissement hyménéal post-chirurgical Fibrose radique Déchirure récurrente de la fourchette postérieure |
Autres facteurs physiques | Ovariectomie bilatérale chez la femme non ménopausée Allaitement Handicap physique Fatigue Hyperprolactinémie Lésions nerveuses (p. ex., dues à un diabète, à la sclérose en plaques, à une neuropathie périphérique ou à des lésions de la moelle épinière) Troubles thyroïdiens, insuffisance surrénalienne, hypopituitarisme |
Médicaments et autres substances | Certains antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Antihistaminiques Bêta-bloqueurs et autres médicaments antihypertenseurs Agonistes de la gonadotropin-releasing hormone Opiacés |
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause correspond à la symptomatologie due à une carence en œstrogènes telle que
Atrophie vulvovaginale
Sécheresse vaginale et diminution de la lubrification pendant les rapports sexuels, qui provoquent des douleurs
Symptômes urinaires (p. ex., urgenturie, infections récurrentes des voies urinaires)
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause touche environ la moitié des femmes ménopausées. De taux bas d'œstrogènes peuvent provoquer des symptômes similaires, comme ceux observés en post-partum ou pendant les traitements par certains médicaments tels que les inhibiteurs de l'aromatase.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont une cause iatrogène particulièrement fréquente de dysfonction sexuelle. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent contribuer à plusieurs types de dysfonction sexuelle.
Une dépendance à l'alcool peut provoquer une dysfonction sexuelle.
Référence pour l'étiologie
1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
Diagnostic des dysfonctionnements sexuels féminins
Entretien avec la femme et, parfois, son partenaire
Examen pelvien
La plupart des troubles de la dysfonction sexuelle sont diagnostiqués sur la base des critères cliniques décrits par la DSM-5-TR. Ces troubles comprennent la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration, le trouble orgasmique féminin, le trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation féminin et le dysfonctionnement sexuel induit par une substance/un médicament. Pour diagnostiquer tous ces troubles, il ne doit pas y avoir d'autre explication probable des symptômes; dans tous les cas sauf la dysfonction sexuelle induite par une substance/un médicament, les symptômes doivent être présents depuis ≥ 6 mois. Si le dysfonctionnement sexuel ne répond pas aux critères de l'un de ces troubles, le dysfonctionnement est classé comme un autre dysfonctionnement sexuel spécifié ou non selon DSM-5-TR.
Le diagnostic de dysfonction sexuelle et de ses causes repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Les médecins doivent systématiquement poser des questions sur le dysfonctionnement sexuel pour diminuer toute stigmatisation. Des questionnaires validés, tels que le Female Sexual Function Index (FSFI), peuvent faciliter cette pratique (1).
L'anamnèse peut être recueillie au cours d'un entretien avec la femme et, parfois, son partenaire; on demande dans un premier temps à la femme de décrire le problème avec ses propres mots et des éléments spécifiques doivent être évoqués (voir tableau Éléments anamnestiques d'évaluation d'un dysfonctionnement sexuel chez la femme). Les médecins doivent également obtenir une anamnèse sexuelle détaillée. Les zones problématiques (p. ex., mauvaises expériences sexuelles dans le passé, image sexuelle de soi négative) identifiées durant la première consultation peuvent être évoquées plus en détail lors d'une visite de suivi.
Éléments anamnestiques d'évaluation d'un dysfonctionnement sexuel chez la femme
Région | Éléments spécifiques |
|---|---|
Antécédents médicaux (passés et actuels) | État général (dont les antécédents médicaux, les pathologies endocriniennes, l'énergie physique, le niveau de stress et d'anxiété, les antécédents psychiatriques et l'humeur), les médicaments, l'abus de substances, les antécédents gynécologiques et obstétricaux (p. ex., procédures, grossesses, infections sexuellement transmissibles), les traumatismes pelviens et les traumatismes sexuels |
Relation avec le partenaire | L'orientation sexuelle, l'intimité émotionnelle, la confiance, le respect, l'attrait, la communication, la fidélité, la colère, l'hostilité, le ressentiment, des antécédents de violence entre partenaires intimes |
Contexte sexuel actuel | La fonction sexuelle des partenaires, les activités et comportements pendant les heures précédant les tentatives d'activité sexuelle, l'adéquation de la stimulation sexuelle, l'adéquation de la communication sexuelle, le calendrier (p. ex., trop tard dans la nuit, trop précipitée), le degré d'intimité |
Déclencheurs du désir et de l'excitation | Environnement; indices sexuels visuels, oraux et écrits; activités (p. ex., prendre une douche ensemble, la danse, la musique); les types de stimulation (non physique, physique non génitale, génitale non pénétrante) |
Inhibiteurs de l'excitation | La fatigue, le stress, l'anxiété, la dépression, les mauvaises expériences sexuelles, les craintes pour la suite (dont perte de contrôle, douleurs, grossesse non désirée et infertilité), les distractions au jour le jour, la privation de sommeil |
Orgasmes | Présence ou absence, réponse à l'absence (si la femme est en détresse ou non), différences dans les réponses des partenaires avec l'auto-stimulation |
Résultats | Satisfaction ou insatisfaction émotionnelle et physique |
Qualité et localisation de la douleur en cas de dyspareunie | A type de brûlure, de déchirement, de frottement, d'étirement, ou sourde Superficielle (introitale), intravaginale ou plus profonde dans le bassin |
Durée de la douleur dans les cas de dyspareunie | Au moment de la pénétration partielle ou totale, d'une poussée profonde, d'un mouvement du pénis ou de l'éjaculation; immédiatement après la pénétration; ou lors de la miction après la pénétration vaginale |
Image de soi | Confiance en soi; sentiments liés au désir, au corps, aux organes génitaux ou à la compétence sexuelle |
Anamnèse du développement | Relation avec aidants et fratrie, traumatismes, perte d'une personne aimée, abus (émotionnels, physiques ou sexuels), conséquences des émotions exprimées pendant l'enfance, restrictions culturelles ou religieuses |
Expériences sexuelles passées négatives | Le type (désiré, coercitif, abusif ou une association), l'expérience subjective (enrichissante, variée et agréable), les résultats (positifs ou négatifs, p. ex., grossesse non planifiée, infections sexuellement transmissibles, désapprobation parentale ou sociétale, sentiment de culpabilité liée à une éducation religieuse) |
Facteurs de personnalité | La capacité de faire confiance, le niveau de confort avec sentiments de vulnérabilité, la colère réprimée causant une suppression des émotions sexuelles, le besoin de se sentir en contrôle, les attentes déraisonnables, la crainte de s'auto mutiler (c'est-à-dire, se soucier de la douleur qui inhibe la jouissance), l'obsession, l'anxiété, les tendances dépressives |
Médicaments | Médicaments spécifiques (y compris les médicaments en vente libre) et le moment de leur utilisation par rapport à la dysfonction sexuelle |
L'examen clinique, y compris l'examen pelvien, est effectué pour identifier toute anomalie gynécologique qui peut causer un dysfonctionnement sexuel; cet examen permet souvent de localiser la douleur. La technique utilisée peut s’avérer légèrement différente de celle utilisée lors d’un examen gynécologique conventionnel. Expliquer ce qu'il va se passer pendant l'examen aide la femme à se relaxer. Le médecin peut demander à la patiente si elle souhaite s'asseoir et observer ses organes génitaux dans un miroir pendant l'examen; cela peut lui donner un sentiment de contrôle.
Au cours de l'examen, le médecin doit rechercher des signes de bas œstrogènes, en particulier un amincissement des petites lèvres, une perte du coussinet adipeux labial, une muqueuse vaginale pâle et une perte des plis vaginaux. Un coton-tige humide peut être utilisé pour identifier les points douloureux sur la vulve et le vestibule vulvaire.
L'examen en milieu humide de l'écoulement vaginal et une coloration de Gram avec culture ou une sonde ADN pour détecter Neisseria gonorrhoeae et les chlamydias sont indiqués lorsque l'histoire ou l'examen évoque une vulvite, une vaginite ou une maladie pelvienne inflammatoire.
Sauf si un trouble non diagnostiqué est suspecté, l'évaluation initiale de la dysfonction sexuelle féminine ne nécessite généralement pas d'évaluation en laboratoire. Des œstrogènes bas sont détectés cliniquement lors de l'examen. La fonction sexuelle n'est pas corrélée avec les taux de testostérone, indépendamment de la façon dont ils sont mesurés. Cependant, si une hyperprolactinémie est suspectée cliniquement, le taux de prolactine est mesuré. Si un trouble de la thyroïde est suspecté cliniquement, des tests appropriés sont effectués; ils comprennent la TSH (thyroid-stimulating hormone) si une hypothyroïdie est suspectée, la thyroxine (T4) si une hyperthyroïdie est suspectée, et parfois d'autres examens de la fonction thyroïdienne.
Référence pour le diagnostic
1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597
Traitement de la dysfonction sexuelle féminine
Explication de la réponse sexuelle féminine
Correction des facteurs favorisants
Thérapies psychologiques
Médicaments
Le traitement de la dysfonction sexuelle chez la femme varie selon le trouble et la cause; souvent plus d'un traitement est nécessaire car les troubles se chevauchent. Même si les critères d'un trouble particulier du DSM-5-TR ne sont pas complètement remplis, le traitement peut être utile.
Une écoute attentive et un bilan soigneux des troubles peuvent en elles-mêmes être thérapeutiques. Enseigner aux femmes l'anatomie et la physiologie sexuelles, y compris ce qui est impliqué dans la réponse sexuelle féminine peut également être utile.
Le traitement peut nécessiter une équipe multidisciplinaire, comprenant des conseillers sexuels, des spécialistes de la douleur, des psychothérapeutes et/ou des kinésithérapeutes.
Les facteurs contributifs sont corrigés si possible, comme dans les cas suivants:
Traiter les troubles de l'humeur
Si les femmes sont traitées par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, passer à un antidépresseur qui a moins d'effets indésirables sexuels (p. ex., bupropion, mirtazapine, duloxétine) ou éventuellement ajouter du bupropion à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
En cas de dysfonctionnement sexuel induit par une substance/un médicament, arrêter la substance abusée ou changer un médicament sur ordonnance
Thérapies psychologiques
La thérapie cognitivo-comportementale vise l'auto-perception négative résultant de la maladie (y compris des troubles gynécologiques) ou de l'infertilité.
La Mindfulness, une pratique orientale qui a des racines dans la méditation bouddhiste, peut être utile. Il met l'accent sur la prise de conscience impartiale du moment présent. Sa pratique permet de libérer les femmes des problèmes qui interfèrent avec leur attention aux sensations sexuelles. La Mindfulness diminue la dysfonction sexuelle chez les femmes en bonne santé et chez les femmes qui ont un cancer pelvien ou une vestibulodynie provoquée. Les femmes peuvent être dirigées vers des centres ou vers Internet pour apprendre à pratiquer la Mindfulness. La thérapie cognitive basée sur la Mindfulness combine une forme adaptée de thérapie cognitivo-comportementale avec la pleine conscience. Comme dans la thérapie cognitivo-comportementale, les femmes sont encouragées à reconnaître ces pensées irrationnelles, mais de là à observer tout simplement leur présence, se rendant compte qu'ils ne sont que des événements mentaux et peuvent ne pas refléter la réalité. Cette approche peut rendre de telles pensées moins troublantes. La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (ou thérapie cognitive basée sur la Mindfulness) est utilisée pour prévenir les dépressions récurrentes et peut être adaptée pour traiter le trouble de l'excitation sexuelle et le trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation ainsi que la douleur chronique de la vestibulodynie provoquée.
Certaines femmes (p. ex., les femmes qui ont des antécédents d'abus sexuels) peuvent nécessiter une psychothérapie plus approfondie.
Pharmacothérapie
Le traitement œstrogénique peut être utilisé pour traiter la dysfonction sexuelle chez les femmes présentant un syndrome génito-urinaire de la ménopause. Les modifications atrophiques de la vulve et du vagin peuvent être traitées par de faibles doses d'œstrogènes vaginaux (comprimés, gels, crèmes, anneaux). Des œstrogènes systémiques à faible dose ou des œstrogènes plus de la progestérone (chez les femmes qui ont un utérus) peuvent être utilisés si les femmes ont des symptômes vasomoteurs associés (p. ex., douffées de chaleur). L'ospémifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes) peut être utile dans le traitement du syndrome génito-urinaire de la ménopause chez les femmes qui ne sont pas en mesure d'appliquer les œstrogènes vaginaux.
Le traitement androgénique peut être envisagé chez la femme ménopausée présentant un trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation. La testostérone transdermique (300 mcg 1 fois/jour) est utilisée. Les taux de testostérone doivent être mesurés au début et après 3 à 6 semaines. Un traitement à court terme est recommandé et la testostérone doit être arrêtée en l'absence de réponse après 6 mois d'utilisation. Une surveillance des effets indésirables tels que l'acné, l'hirsutisme et la virilisation est indiquée. Les médecins doivent expliquer clairement que les preuves concernant le traitement par la testostérone sont limitées, et ils doivent fournir des informations détaillées sur ses effets néfastes et ses avantages. Le traitement par la testostérone ne doit être envisagé que si les autres interventions ont échoué et si la femme est a une bonne santé générale et n'a pas de contre-indications. L'utilisation à long terme de la testostérone n'a pas été étudiée comme traitement du trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation, et la déhydroépiandrostérone systémique (DHEA) s'est révélée inefficace. La prastérone intravaginale (une préparation de DHEA) peut être utilisée chez les femmes ménopausées souffrant de dyspareunie et de douleur génitopelvienne/trouble de pénétration.
Les preuves actuelles de l'utilisation des androgènes pour améliorer la réponse sexuelle des femmes sont faibles. Certaines données suggèrent que la supplémentation en testostérone peut modestement être utile chez les femmes qui ont un intérêt sexuel faible, mais qui sont en mesure d'avoir des expériences sexuelles satisfaisantes. L'activité androgénique totale (mesurée sous forme de métabolites) est similaire chez la femme qui éprouve un intérêt sexuel et chez celle qui n'en éprouve pas.
La flibansérine, un agoniste/antagoniste des récepteurs de la sérotonine, peut être utilisée pour traiter les femmes non ménopausées sans dépression; cependant, dans une revue systématique, la qualité des preuves d'efficacité et de sécurité a été jugée faible et l'effet bénéfique était minime (1). Les avertissements (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) concernant la flibansérine indiquant que l'ingestion de flibansérine et d'alcool de manière rapprochée, la prise de flibansérine avec un inhibiteur modéré ou fort du CYP3A4 ou une insuffisance hépatique augmentent le risque d'hypotension et de syncope.
Le brémélanotide est un agoniste des récepteurs de la mélanocortine qui a été approuvé pour le traitement de la faible libido chez la femme. Il est administré en injection sous-cutanée au moins 45 minutes avant l'activité sexuelle prévue. Les essais randomisés ont montré une augmentation du désir sexuel et aucune augmentation des événements sexuellement satisfaisants; les effets indésirables potentiels comprennent une HTA transitoire et une hyperpigmentation cutanée (2, 3).
Certaines données suggèrent que les femmes présentant un trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation dû à l'utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent tirer profit de l'ajout de bupropion (un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine). Certaines données suggèrent que si les femmes ont cessé d'avoir des orgasmes lorsqu'elles ont commencé à prendre des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, le sildénafil (un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5) peut les aider à récupérer des orgasmes. Cependant, les résultats des études sont contradictoires; le sildénafil n'est pas recommandé à cet effet dans la pratique courante.
Autres traitements
La kinésithérapie du plancher pelvien est la base du traitement de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration. Son objectif est d'apprendre aux femmes à détendre le plancher pelvien et à diminuer le réflexe de contraction. La kinésithérapie du plancher pelvien comprend l'entraînement des muscles du plancher pelvien, la mobilisation des tissus mous et la libération myofasciale, la pression au point de déclenchement, la stimulation électrique, le biofeedback et l'échographie thérapeutique.
Des dispositifs sur ordonnance et en vente libre sont disponibles pour l'auto-dilatation chez les femmes qui ont des muscles pelviens serrés, ce qui contribue à la dyspareunie dans la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration.
Selon le type de dysfonctionnement, un entraînement aux compétences sexuelles (p. ex., un enseignement sur la masturbation) et des exercices pour faciliter la communication avec un partenaire sur les besoins et les préférences sexuels peuvent être mis en œuvre.
Divers lubrifiants et hydratants peuvent réduire la sécheresse vaginale, cause de dyspareunie. Ces traitements comprennent les huiles alimentaires (p. ex., l'huile de noix de coco), les produits à base de silicone et les produits à base d'eau. Les huiles alimentaires ne doivent pas être utilisées avec les préservatifs, mais les lubrifiants à base de silicone et d'eau peuvent être utilisés. Si des lubrifiants sont nécessaires, les médecins et la femme doivent discuter du type de lubrifiant qu'elle doit utiliser.
Sauf dans le cadre de petites études pilotes, il existe peu de preuves que des dispositifs tels que des vibrateurs ou des dispositifs d'aspiration clitoridienne soient efficaces chez les femmes présentant un intérêt sexuel/excitation sexuelle ou un trouble orgasmique; cependant, certains de ces produits sont disponibles en vente libre et peuvent être essayés.
Références pour le traitement
1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
Points clés
Le dysfonctionnement sexuel féminin comprend le trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation féminin, le trouble orgasmique féminin, la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration, le dysfonctionnement sexuel induit par une substance/un médicament et d'autres troubles spécifiques et non spécifiés.
Les facteurs psychologiques et physiques contribuent habituellement au dysfonctionnement sexuel féminin; ils peuvent interagir, aggravant le dysfonctionnement.
Les facteurs psychologiques comprennent les troubles de l'humeur, les effets des expériences passées, les préoccupations au sujet d'un résultat négatif, les circonstances spécifiques (p. ex., une mauvaise image sexuelle de soi), et des distractions.
Les facteurs physiques comprennent les lésions génitales, les facteurs systémiques et hormonaux et les médicaments (en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
Interroger la femme et, parfois, son partenaire.
Incorporer des thérapies psychologiques (p. ex., Thérapie cognitivo-comportementale, Mindfulness, une association des deux [MBCT]) dans le traitement de la plupart des types de dysfonctionnement sexuel féminin.
Lorsque cela est indiqué, utiliser des médicaments (p. ex., un œstrogène) pour traiter certains types de dysfonction sexuelle féminine.
Recommander la kinésithérapie du plancher pelvien, une base du traitement de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration, et discuter des types de lubrifiants que les femmes doivent utiliser si des lubrifiants sont nécessaires.
