Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est considérée comme une entité clinique particulière ainsi que les cancers de la trompe de Fallope et du péritoine en raison de caractéristiques cliniques communes. Les symptômes sont habituellement absents ou non spécifiques. Le bilan comprend généralement une échographie, une TDM ou une IRM et un dosage des marqueurs tumoraux (p. ex., CA125). Le diagnostic repose sur l'analyse histologique d'un prélèvement tumoral. La définition du stade est chirurgicale. Le traitement nécessite une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, l'exérèse la plus complète possible de tous les tissus envahis (cytoréduction) et habituellement une chimiothérapie.
Aux États-Unis, le cancer de l'ovaire est le deuxième cancer gynécologique le plus fréquent (touchant environ 1/70 des femmes). Il s'agit de la 5e cause de décès par cancer chez les femmes et, aux États-Unis, causera environ 19 710 nouveaux cas et 13 270 décès en 2023 (1). L'incidence est plus importante dans les pays à ressources élevées.
Références générales
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Consulté le 14/07/23
Étiologie du cancer de l'ovaire
Le cancer de l'ovaire atteint principalement la femme en péri- et post-ménopause. L'âge médian au diagnostic est de 63 ans (intervalle, de 55 à 64 ans) (1).
Le risque de cancer de l'ovaire est accru en cas de
Antécédents de cancer de l'ovaire chez un parent au 1er degré
Nulliparité
Grossesse tardive
Ménarche précoce
Ménopause retardée
Des antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein, endométrial ou du colon
Le risque est diminué par l'
Utilisation des contraceptifs oraux
Des altérations germinales des gènes breast cancer 1 (BRCA1) et breast cancer 2 (BRCA2) sont identifiées chez 14 à 18% des patientes atteintes d'un cancer séreux ovarien de haut grade; 3% ont des mutations somatiques de BRCA (BRCAm) ou une inactivation due à une méthylation (2). Le déficit de recombinaison homologue (qui participe à la réparation des lésions et à la réplication de l'ADN) est détecté chez environ la moitié des patientes qui ont un cancer séreux de l'ovaire de haut grade (3).
Les mutations du gène autosomique dominant BRCA sont associées à un risque au cours de la vie de 50 à 85% de développer un cancer du sein. Les femmes porteuses de mutations de BRCA1 ont un risque de 20 à 40% de développer un cancer de l'ovaire; le risque chez la femme qui présente des mutations de BRCA2, est de 11 à 20%. L'incidence de ces mutations est plus élevée chez les personnes d'ascendance juive ashkénaze que dans la population générale. Des mutations de plusieurs autres gènes, y compris TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, et MSH2, ont été associées au cancer du sein et/ou de l'ovaire héréditaires.
Les tumeurs germinales sont habituellement observées chez la femme de < 30 ans. La dysgénésie gonadique XY prédispose au cancer de l'ovaire non épithélial (tumeurs germinales).
Références pour l'étiologie
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Consulté le 14/07/23
2. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615, 2011. doi: 10.1038/nature10166
3. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi: 10.1038/cr.2008.1
Anatomopathologie du cancer de l'ovaire
Les cancers de l'ovaire sont histologiquement divers (voir tableau Types de cancer de l'ovaire).
La plupart (90%) des cancers de l'ovaire se développent à partir des cellules épithéliales; les autres (tumeurs des cellules germinales, tumeurs stromales des cordons sexuels) se développent à partir d'autres types de cellules ovariennes.
Le carcinome épithélial de l'ovaire peut être divisé en cinq sous-types:
Séreux de haut grade
Séreux de bas grade
Endométrioïde
Cellules claires
Mucineux
Le carcinome séreux de haut grade de l'ovaire est le sous-type le plus fréquent (> 70%) des carcinomes épithéliaux et se manifestent habituellement à un stade avancé. Le carcinome ovarien épithélial séreux de haut grade, les carcinomes des trompes de Fallope, et péritonéaux partagent le même comportement clinique et traitement. La plupart des carcinomes séreux de haut grade qui se manifestent par une masse ovarienne ou une maladie péritonéale proviennent des trompes de Fallope d'après les études sur les femmes porteuses de mutations de BRCA après salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction du risque.
Les cancers mucineux de l'ovaire sont plus susceptibles de se manifester au stade I que les autres histologies; ils représentent près de 27% des cas de cancer épithélial de l'ovaire de stade I.
Types de cancers de l'ovaire
Origine | Types |
|---|---|
Épithélium | Tumeur de Brenner Adénocarcinome à cellules claires Carcinomes endométrioïdes Carcinomes mucineux Cystadénocarcinomes séreux (le plus fréquent) Carcinomes à cellules transitionnelles Carcinomes non classés |
Cellules germinales primitives | Choriocarcinomes Dysgerminomes Carcinomes embryonnaires Tumeurs des sinus endodermiques Tératomes immatures Polyembryome |
Cordons sexuels et cellules stromales | Tumeurs de la granulosa-thèque Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig |
Métastases | Cancer du sein Cancer digestif |
Le cancer de l'ovaire se propage par
Extension directe
Exfoliation des cellules dans la cavité péritonéale (ensemencement péritonéal)
Dissémination lymphatique vers le bassin et autour de l'aorte
Moins souvent, hématogène au foie ou aux poumons
Symptomatologie du cancer de l'ovaire
Le cancer de l'ovaire peut être asymptomatique. Lorsque les symptômes sont présents, ils ne sont pas spécifiques (p. ex., dyspepsie, ballonnements, satiété précoce, modification des habitudes intestinales, fréquence urinaire). Des douleurs pelviennes, une anémie, une cachexie et une augmentation du volume abdominal due à une hypertrophie ovarienne ou à une ascite apparaissent habituellement plus tard.
Une masse annexielle, souvent solide, irrégulière et fixe, peut être découverte fortuitement. Les examens pelviens et rectovaginaux peuvent détecter des nodules. Peu de femmes présentent initialement des douleurs abdominales sévères secondaires à la torsion de la masse de l'ovaire.
Les tumeurs stromales ou issues des cellules germinales qui produisent des hormones peuvent avoir des effets fonctionnels (p. ex., hyperthyroïdie, féminisation, virilisation).
Diagnostic du cancer de l'ovaire
Échographie (pour suspicion de cancer précoce) TDM ou IRM (pour suspicion de cancer avancé)
Marqueurs tumoraux (p. ex., cancer antigen [CA] 125)
Le cancer de l'ovaire est suspecté chez la femme qui a les signes suivants:
Masse annexielle inexpliquée
Ballonnements abdominaux inexpliqués
Modifications du transit
Perte de poids involontaire
Douleur abdominale inexpliquée
Une masse ovarienne est d'autant plus susceptible d'être un cancer que la patiente est ménopausée. Les kystes fonctionnels bénins peuvent simuler une tumeur fonctionnelle stromale ou germinale chez la femme en âge reproductif.
Une masse pelvienne avec de l'ascite témoigne habituellement d'un cancer de l'ovaire, mais peut parfois correspondre à un syndrome de Demons-Meigs (fibrome bénin avec ascite et hydrothorax droit).
Imagerie
Si un cancer précoce est suspecté, l'échographie est effectuée en premier; les signes suivants évoquent un cancer:
Une composante solide
Des végétations
Une dimension > 6 cm
Une forme irrégulière
Une faible résistance vasculaire détectée par des analyses transvaginales doppler
Si un cancer avancé est suspecté (p. ex., présence d'ascite, de distension abdominale ou de nodules ou de fixation détectée pendant un examen clinique), une TDM ou une IRM sont habituellement effectuées avant la chirurgie afin de déterminer l'extension du cancer.
Marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux des tumeurs non épithéliales (p. ex., tumeurs de cellules germinales, tumeurs stromales) comprennent la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG), la déshydrogénase lactique (LDH), l'alpha-fœtoprotéine et l'inhibine; ils sont généralement mesurés chez les patientes jeunes, qui sont à risque plus élevé de ces cancers. Le CA 125 est également mesuré. Chez les patientes périménopausiques et ménopausées, seul le CA125 est dosé car la plupart des cancers de l'ovaire dans cette classe d'âge sont des tumeurs épithéliales. Le CA 125 est élevé dans 80% des cancers épithéliaux ovariens avancés, mais il peut se situer dans la normale aux stades précoces. Il peut également être modérément élevé dans l'endométriose, dans la maladie pelvienne inflammatoire, en cas de grossesse, de fibromes, d'inflammation péritonéale ou de cancer péritonéal non ovarien.
Une masse pelvienne d'aspect mixte, solide et kystique, chez une femme ménopausée évoque un cancer de l'ovaire, en particulier si le CA125 est élevé.
Histologie
La biopsie n'est pas systématiquement recommandée sauf si la patiente n'est pas candidate à la chirurgie, car elle peut provoquer une fuite de cellules et une aggravation du stade du cancer. Rarement, lorsqu'une biopsie est effectuée, les prélèvements sont obtenus par biopsie à l'aiguille pour les masses ou par aspiration à l'aiguille de liquide d'ascite.
Dans le cas des masses qui semblent bénignes à l'échographie, l'échographie est répétée après 6 semaines, puis tous les 3 à 6 mois jusqu'à ce qu'elle confirme qu'aucun signe de malignité ne se développe. Les masses d'aspect bénin comprennent les tératomes kystiques bénins (kystes dermoïdes), des kystes folliculaires ou les endométriomes. Les masses qui sont indéterminées peuvent nécessiter une chirurgie exploratoire et une salpingo-ovariectomie unilatérale pour confirmer l'histologie.
Classification par stades
Le cancer de l'ovaire est classé chirurgicalement (voir tableau Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine).
Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine
Stade | Description |
|---|---|
I | Tumeur limitée aux ovaires ou aux trompes de Fallope |
| Tumeur limitée à un ovaire (capsule intacte) ou trompe de Fallope; pas de tumeur sur la surface de l'ovaire ou des trompes de Fallope; pas de cellules malignes dans le liquide d'ascite ou dans les lavages péritonéaux |
| Tumeur limitée à un ou aux deux ovaires (capsule intacte) ou aux trompes de Fallope; pas de tumeur sur la surface de l'ovaire ou de la trompe de Fallope; pas de cellules malignes dans le liquide ascitique ou dans les lavages péritonéaux |
Tumeur limitée à un ou aux deux ovaires ou aux trompes de Fallope, plus l'un des éléments suivants: | |
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II | Tumeur impliquant un ou deux ovaires ou une ou deux trompes de Fallope avec extension pelvienne (au-dessous du rebord pelvien) ou cancer péritonéal |
| Extension et/ou implants sur l'utérus, les trompes de Fallope et/ou les ovaires |
| Extension et/ou des implants à d'autres tissus pelviens intrapéritonéaux |
III | Tumeur impliquant un ou deux ovaires ou une ou deux trompes de Fallope ou cancer péritonéal microscopiquement confirmées à l'extérieur du pelvis et/ou des métastases aux ganglions lymphatiques rétropéritonéaux |
| Ganglions lymphatiques rétropéritonéaux positifs seulement (prouvés histologiquement) |
| Métastase ≤ 10 mm dans sa plus grande dimension |
| Métastase > 10 mm dans sa plus grande dimension |
| Atteinte péritonéale extrapelvienne microscopique (au-delà du bord pelvien), avec ou sans ganglions lymphatiques rétropéritonéaux positifs |
| Métastases péritonéales macroscopiques qui s'étendent hors du pelvis et font ≤ 2 cm dans leur plus grande dimension, avec ou sans ganglions lymphatiques rétropéritonéaux positifs |
IIIC | Les métastases macroscopiques péritonéales qui s'étendent au-delà du bassin et ont leur plus grande dimension > 2 cm, avec ou sans métastase ganglionnaire lymphatique rétropéritonéale (ce qui comprend l'extension de la tumeur à la capsule hépatique et à celle de la rate sans atteinte parenchymateuse de l'un ou l'autre organe) |
IV | Métastases à distance sans métastases péritonéales |
| Epanchement pleural avec cytologie positive |
| Métastases parenchymateuses et/ou métastases aux organes extra-abdominaux (y compris les ganglions inguinaux et les ganglions lymphatiques en dehors de la cavité abdominale) |
Adapted from staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Berek JS, Renz M, Kehoe S,et al: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:61–85, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13878 | |
En cas de suspicion de cancer de stade précoce, la classification peut être faite par laparoscopie ou chirurgie laparoscopique assistée par un robot. Une laparotomie médiane, qui permet un accès correct à l'étage sus-mésocolique, est le plus souvent nécessaire.
La procédure de classification par stades comprend l'hystérectomie et la salpingo-ovariectomie bilatérale. Toutes les surfaces péritonéales, les coupoles diaphragmatiques et les viscères abdominaux et pelviens sont examinés et palpés. On résèque toute lésion localisée dans le pelvis, les gouttières pariétocoliques et les récessus diaphragmatiques et on prélève de multiples biopsies péritonéales dans le pelvis central et latéral et dans l'abdomen. Pour les cancers à un stade précoce, on résèque le grand épiploon et on fait un curage en prélevant les ganglions pelviens et para-aortiques. La biopsie du ganglion sentinelle n'est pas systématiquement effectuée en cas de cancer de l'ovaire.
Les cancers sont également classés histologiquement et les cancers épithéliaux de l'ovaire sont classés comme de bas grade (grade 1) ou de haut grade (grade 2 ou 3).
Traitement du cancer de l'ovaire
Une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale est habituellement indiquée
Chirurgie cytoréductrice
Habituellement, une chimiothérapie post-opératoire, est nécessaire comportant de la carboplatine et paclitaxel
(Voir aussi National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.)
Le traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope et du péritoine repose sur le stade, le grade et l'histologie:
En cas de tumeurs ovariennes de stade IA ou IB (confinées à l'ovaire) et/ou de tumeurs endométrioïdes de grade 1, le pronostic est excellent (survie à 90%) avec chirurgie seule.
En cas de stade IC, II, grade 3 ou d'histologie à cellules claires, une chimiothérapie adjuvante (p. ex., par carboplatine et paclitaxel) est recommandée.
Pour les stades III ou IV, la cytoréduction chirurgicale première suivie d'une chimiothérapie systémique est le traitement standard. La chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie cytoréductrice est l'option préférée chez les patientes qui ne sont pas candidats à la résection chirurgicale (en raison de la localisation et du volume du cancer ou en raison de comorbidités).
Une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale sont habituellement indiquées, mais la préservation de la fertilité par la conservation d'un ovaire et d'un utérus indemnes peut être envisagée pour les cancers ovariens non épithéliaux de stade I non épithéliaux ou les cancers unilatéraux de bas grade chez les patientes jeunes.
Les indications potentielles de la chimiothérapie néoadjuvante comprennent un ou plusieurs des éléments suivants:
Métastases hépatiques multiples
Lymphadénopathie hilaire
Ganglions lymphatiques surrénaliens et lomboaortiques
Maladie mésentérique diffuse
Preuve de maladie pulmonaire parenchymateuse ou pleurale
Dans un grand essai randomisé, la chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une intervention chirurgicale avait une morbidité périopératoire moindre que la chirurgie primaire suivie d'une chimiothérapie et des taux de survie à long terme similaires (1).
Classification chirurgicale par stade et cytoréduction
La procédure chirurgicale des cancers de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine comprend la classification par stade et la cytoréduction (tous les tissus visiblement impliqués sont enlevés chirurgicalement si possible). La cytoréduction est associée à une augmentation de durée de la survie; le volume de maladie résiduelle restant après la cytoréduction est corrélé inversement avec le temps de survie.
La chirurgie cytoréductive du cancer de l'ovaire comprend habituellement
Une résection du grand épiploon, parfois une résection rectosigmoïdienne (habituellement avec anastomose en un temps)
Un stripping péritonéal radical
Une résection du péritoine diaphragmatique ou splénectomie
La cytoréduction peut être
Complète: cytoréduction jusqu'à aucune maladie manifestement visible
Optimale: cytoréduction avec une maladie résiduelle d'un diamètre tumoral maximal ≤ 1 cm, tel que défini par le Gynecologic Oncology Group
Infra-optimale: cytoréduction avec tout nodule tumoral visible > 1 cm restant
La cytoréduction étant associée à une augmentation de la survie, il est important de pouvoir prédire quand la cytoréduction n'entraîne aucune maladie résiduelle globale, mais ceci est difficile; il n'y a pas de critères uniformes.
Une cytoréduction optimale est moins probable si les patientes ont ce qui suit:
Mauvaise performance
Âge > 60 ans
Statut physique 3 ou 4 de l'American Society of Anesthesiologists
Comorbidités médicales
Mauvais état nutritionnel
Maladie extra-abdominale
Gros volume de tumeur
Implication du gros intestin
Métastases aux ganglions lymphatiques rétropéritonéaux au-dessus des vaisseaux rénaux et > 1 cm dans leur plus grande dimension
Atteinte parenchymateuse hépatique
Un CA 125 préopératoire > 500 U/mL
Le score de Fagotti, basé sur 7 signes laparoscopiques, peut permettre de prédire la probabilité d'une cytoréduction optimale en cas de cancer ovarien avancé. Ce système de notation attribue une valeur de 0 ou 2 selon que la maladie est présente sur certains sites. En cas de score ≥ 10, une cytoréduction optimale est très improbable. Si le score est < 10, les patientes sont candidates à la chirurgie cytoréductrice (2).
La laparoscopie diagnostique avant laparotomie peut épargner aux patientes une laparotomie inutile qui aboutirait à une cytoréduction infra-optimale. La laparoscopie permet de faire une biopsie tissulaire, de poser un diagnostic définitif et d'analyser l'échantillon de biopsie. Ainsi, les patientes qui ne sont pas candidates à la cytoréduction peuvent commencer un traitement de chimiothérapie plus tôt. Les signes laparoscopiques indiquant qu'une cytoréduction optimale est peu probable comprennent
Gâteau omental
Carcinomatose péritonéale ou diaphragmatique étendue
Rétraction mésentérique
Infiltration de l'intestin et de l'estomac
Métastases spléniques et/ou hépatiques superficielles
Chimiothérapie systémique ou intrapéritonéale
Chez la plupart des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire nouvellement diagnostiqué, la maladie s'est largement répandue dans tout le péritoine; ainsi, le traitement implique l'un des éléments suivants (voir tableau Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type):
Classification par stades et cytoréduction, suivie de 6 cycles de chimiothérapie IV
3 cycles de chimiothérapie néo-adjuvante, suivis d'une intervention chirurgicale et de 3 cycles supplémentaires de chimiothérapie
La chimiothérapie standard consiste en 6 cycles de paclitaxel et de carboplatine. D'autres agents chimiothérapiques peuvent être utilisés en fonction des caractéristiques de la patiente et de la tumeur.
Chez certaines patientes à haut risque de récidive (p. ex., qui ont des épanchements pleuraux ou une ascite et qui n'ont pas de mutation de BRCA), ajouter du bevacizumab à la chimiothérapie et le poursuivre comme traitement d'entretien représente une possibilité.
Le traitement primaire des patientes chez qui on a nouvellement diagnostiqué un cancer épithélial ovarien au stade IIB-IV, de la trompe de Fallope ou péritonéal qui subissent une chirurgie cytoréductrice première consiste en 6 cycles de chimiothérapie (paclitaxel plus carboplatine) plus bevacizumab. Le traitement par bevacizumab pendant 15 mois est la norme des soins, et est basé sur un essai multicentrique randomisé de phase III en ouvert qui n'a trouvé aucune différence de survie sans progression ou de survie globale chez les patientes traitées pendant 15 mois versus 30 mois (3).
Les enzymes PARP (polyadénosine diphosphate-ribose polymérase) sont essentielles à la réparation des cassures d'un seul brin de l'ADN. L'inhibition des enzymes PARP entraîne des ruptures persistantes d'un seul brin, qui provoquent l'accumulation de cassures du double brin pendant la réplication de l'ADN et finalement conduisent à la mort des cellules tumorales.
Dans plusieurs essais cliniques, un inhibiteur de PARP (PARPi) après la chimiothérapie a amélioré la survie sans progression chez les femmes qui ont un cancer de l'ovaire séreux ou endométrioïde de haut grade et qui ont subi une chimiothérapie de première ligne, même si elles n'avaient pas de mutation de BRCA1 ou de BRCA2 (4, 5, 6, 7).
Deux essais contrôlés par placebo ont évalué le traitement d'entretien par un PARPi chez les patientes qui ont répondu au traitement de première intention au platine. L'étude SOLO1 a évalué l'olaparib chez des patientes qui ont des mutations somatiques et germinales de BRCAm (8) et l'étude PRIMA/ENGOT-Ov26 a évalué le niraparib dans le cancer de l'ovaire avancé récemment diagnostiqué (non limité aux porteuses de BRCAm [5]).
Un essai international randomisé en double aveugle de phase III (PAOLA-1) dans le cancer de l'ovaire avancé de haut grade nouvellement diagnostiqué a évalué l'ajout de l'olaparib en entretien (un PARPi [inhibiteur de PARP]) après réponse à la chimiothérapie de première ligne au platine-taxane plus bevacizumab. Les patientes ont été incluses indépendamment de l'évolution chirurgicale ou du statut BRCA. L'ajout de l'olaparib en entretien a fourni un bénéfice significatif de survie sans progression, substantiel chez les patientes porteuses de tumeurs positives pour le déficit de la recombinaison homologue (HRD [homologous recombination deficiency]), y compris chez celles qui n'ont pas de mutation de BRCA (9).
L'essai VELIA comprenait des patientes atteintes d'un carcinome séreux ovarien de haut grade de stade III ou IV non traité auparavant. Cet essai à trois bras a comparé la chimiothérapie standard seule versus la chimiothérapie standard plus le véliparib versus la chimiothérapie standard plus le véliparib suivie d'un traitement d'entretien par véliparib (4). La survie sans progression était plus longue avec la chimiothérapie par le veliparib plus entretien avec du veliparib.
La chimiothérapie intrapéritonéale à l'aide d'un cathéter a été suggérée comme alternative à la chimiothérapie IV. La chimiothérapie intrapéritonéale délivre les agents de chimiothérapie directement au niveau de la surface péritonéale et élimine ainsi la maladie microscopique résiduelle. Dans le cancer de l'ovaire à un stade avancé, le traitement d'association IV et chimiothérapie intrapéritonéale semble prolonger la survie globale après chirurgie cytoréductrice primaire (10). Cette approche n'est pas sans complications; les complications liées au cathéter peuvent limiter son utilisation (11).
L'administration directe de chimiothérapie à la cavité abdominale sous hyperthermie (HIPEC [Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy]) en peropératoire après cytoréduction a été utilisée chez les patientes atteintes d'un cancer du côlon et est à l'étude pour le cancer de l'ovaire. Le bénéfice potentiel de l'HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) est une sensibilité accrue à la chimiothérapie en altérant la réparation de l'ADN, elle induit l'apoptose et active les protéines de choc thermique.
Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type
Stade et type | Traitement* |
|---|---|
Adénocarcinome épithélial de stade IA ou B/grade 1 | Aucun traitement post-opératoire |
Adénocarcinome de stade IA ou B/grade 2 ou 3 Cancer de stade II | 6 cures de chimiothérapie (généralement, paclitaxel et carboplatine) |
Cancer stade III | 6 cures de chimiothérapie† comme pour le stade IA ou B/grade 2 ou 3 Le cisplatine et le paclitaxel intrapéritonéal peuvent être envisagés |
Cancers de stade IV | Rarement, radiothérapie |
Tumeur à cellules germinales Tumeurs stromales de stade II ou III | Le plus souvent, une polychimiothérapie, avec habituellement de la bléomycine, du cisplatine et de l'étoposide |
* Un traitement d'entretien par bevacizumab ou un inhibiteur de PARP est administré chez certaines patientes qui ont des mutations de BRCA ou un déficit de la recombinaison homologue. | |
†La chimiothérapie intrapéritonéale avec cisplatine plus paclitaxel augmente la survie par rapport à la chimiothérapie IV mais peut avoir un taux plus élevé de complications. | |
PARP = polyadénosine diphosphate-ribose polymérase. | |
Bien que la chimiothérapie permette d'obtenir une réponse clinique complète (c'est-à-dire, examen clinique normal, taux de CA125 sérique normal, TDM abdomino-pelvienne négative), près de 50% des patientes qui ont un cancer de stade III ou IV ont un résidu tumoral. En cas d'élévation persistante du CA125, 90 à 95% des patientes ont des tumeurs résiduelles.
Récidive de la maladie
La récidive du cancer de l'ovaire peut être détectée sérologiquement par des marqueurs tumoraux (p. ex., CA 125) et/ou par des signes de progression radiologiques. Le traitement de la récidive dépend du délai entre la fin du traitement à base de platine et la détection de la récidive (intervalle sans platine [platinum-free interval], PFI):
Un PFI (intervalle sans platine [platinum-free interval]) ≥ 6 mois suggère une maladie sensible au platine.
Un PFI (intervalle sans platine [platinum-free interval]) < 6 mois suggère une maladie résistante au platine.
Le principal traitement des patientes qui ont un cancer de l'ovaire récurrent est la thérapie systémique. Si le cancer récidive ou progresse après une chimiothérapie efficace, on reprend la chimiothérapie. Les médicaments efficaces contre le cancer de l'ovaire sont la doxorubicine liposomale, le docétaxel, le paclitaxel, la gemcitabine, le bévacizumab et une association de cyclophosphamide et de bévacizumab ou de gemcitabine et de cisplatine (12). La thérapie ciblée avec des agents biologiques est à l'étude.
Si un cancer de l'ovaire sensible au platine récidive, un inhibiteur de PARP, l'olaparib, le niraparib ou le rucaparib, est utilisé comme traitement d'entretien (13, 14).
Chez les patientes qui ont un cancer de l'ovaire séreux ou endométrioïde récurrent de haut grade avec des tumeurs sensibles au platine et qui ont eu une mutation BRCA1 ou de BRCA2, un essai randomisé en double aveugle et contrôlé par placebo de phase III (SOLO2/ENGOT-Ov21) a montré que l'olaparib comparé au placebo a entraîné une augmentation de la survie sans progression. Bien que la significativité statistique n'ait pas été atteinte en ce qui concerne la survie globale, les patientes traitées par olaparib ont eu une augmentation médiane de 12,9 mois de la survie globale par rapport au placebo, ce qui peut également être en faveur de l'utilisation de l'olaparib en entretien chez ces patientes (15).
Les essais randomisés de chirurgie cytoréductrice secondaire chez des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire sensible au platine ont eu des résultats variables. Plusieurs essais ont comparé la cytoréduction chirurgicale suivie d'une chimiothérapie versus la chimiothérapie seule, dans un essai (GOG-0213), la durée de survie globale n'a pas augmenté, mais dans d'autres essais, on a observé des augmentations significatives de la durée de survie globale (dans DESKTOP III, 53,7 versus 46,0 mois) ou du temps de survie sans progression (dans SOC-1, 17,4 versus 11,9 mois [16, 17, 18]).
Références pour le traitement
1. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806
2. Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18.
3. Pfisterer J, Joly F, Kristensen G, et al. Optimal Treatment Duration of Bevacizumab as Front-Line Therapy for Advanced Ovarian Cancer: AGO-OVAR 17 BOOST/GINECO OV118/ENGOT Ov-15 Open-Label Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 41(4):893-902, 2023. doi:10.1200/JCO.22.01010
4. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28.
5. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28.
6. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361
7. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21.
8. Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26
9. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med 381(25):2416-2428, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1911361
10. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34–43, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985
11. Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol 33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776
12. Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial. JAMA Oncol 7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945
13. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27.
14. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25.
15. Poveda A, Floquet A, Ledermann JA, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a final analysis of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):620-631, 2021. doi:10.1016/S1470-2045(21)00073-5
16. Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer. N Engl J Med 381 (20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626
17. Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 385 (23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294
18. Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (4):439–449, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8.
Pronostic du cancer de l'ovaire
Chez la femme atteinte d'un cancer de l'ovaire, les taux de survie à 5 ans sous traitement sont (1) les suivants
Stade I: 85 à 95%
Stade II: 70 à 78%
Stade III: 40 à 60%
Stade IV: 15 à 20%
Le pronostic est moins favorable quand la tumeur a un grade plus élevé et lorsque l'intervention chirurgicale ne permet pas de réséquer tous les tissus macroscopiquement atteints; dans de tels cas, le pronostic est meilleur quand le tissu impliqué peut être réduit à < 1 cm de diamètre ou idéalement à une taille microscopique (chirurgie cytoréductive).
Dans le cas du cancer de l'ovaire de stade III ou IV, le taux de récidive est d'environ 70% (2).
Références pour le pronostic
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Consulté le 14/08/23
2. Kurnit KC, Fleming GF, Lengyel E: Updates and new options in advanced epithelial ovarian cancer treatment. Obstet Gynecol 137(1):108-121, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004173
Prévention du cancer de l'ovaire
L'utilisation des contraceptifs œstro-progestatifs est associée à une diminution du risque de cancer de l'ovaire; chez les patientes à risque moyen, le risque est diminué d'environ 50% après 5 ans d'utilisation et de 80% après ≥ 10 ans d'utilisation (1).
Les patientes présentant les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 doivent être orientées vers un spécialiste d'oncologie gynécologique pour être conseillées au sujet de la réduction du risque de cancer de l'ovaire. Chez ces patientes, la salpingo-ovariectomie bilatérale de réduction des risques diminue les risques de cancer de l'ovaire et, dans une moindre mesure, de cancer du sein (2, 3). L'utilisation de contraceptifs œstro-progestatifs n'est pas recommandée comme méthode alternative de prévention du cancer de l'ovaire, sauf chez les patientes qui ne sont pas candidates à la chirurgie ou qui choisissent de ne pas subir de chirurgie.
Chez les patientes présentant des mutations BRCA, l'utilisation de contraceptifs oraux s'est avérée être associée à une réduction du risque de cancer de l'ovaire; cependant, d'autres formulations telles que les anneaux vaginaux, les dispositifs intra-utérins ou les patchs n'ont pas été étudiées, et on ne sait pas si elles fournissent une prévention similaire du cancer de l'ovaire. Une méta-analyse comprenant 1503 cas de cancer de l'ovaire chez les femmes présentant des mutations de BRCA1 ou BRCA2 a montré une réduction de 50% du risque de cancer de l'ovaire associé aux contraceptifs oraux (4); il n'y avait pas d'augmentation significative du risque de cancer du sein lors de l'utilisation des formulations contraceptives orales actuelles. Une grande étude incluse dans la méta-analyse (n = 798 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire) a rapporté une diminution de 5% du risque de cancer de l'ovaire par an par l'utilisation des contraceptifs oraux (5). Une grande étude de cohorte a montré un bénéfice maximal lorsqu'ils étaient utilisés pendant 3 à 5 ans (6).
Dépistage
Il n'existe pas de test de dépistage du cancer de l'ovaire. Cependant, les femmes qui ont un risque héréditaire connu, comme celles des mutations de BRCA doivent être suivies de près.
Une méta-analyse de 51 études a montré que le CA 125 avait une sensibilité de 79% et une spécificité de 78% (7); ainsi, le CA 125 n'est pas recommandé comme test de dépistage chez les femmes asymptomatiques à risque moyen.
Le dépistage multimodal a été étudié mais n'a pas été déterminé comme étant efficace. Un grand essai randomisé a comparé le dépistage multimodal annuel (CA 125, échographie transvaginale [TVUS]) sans dépistage. Avec un suivi médian de 16,3 ans, le dépistage multimodal a détecté plus de femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire ou des trompes de Fallope à un stade précoce; cependant, il n'y a pas eu de réduction significative des décès dus au cancer de l'ovaire ou des trompes de Fallope (8).
La plupart des cancers du sein et de l'ovaire sont sporadiques, plutôt que provoqués par une mutation génique connue; seulement environ 15% des cancers de l'ovaire sont causés par des mutations de BRCA (9). Cependant, le bilan d'un syndrome de cancer héréditaire doit être envisagée chez toute femme chez qui un cancer de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou un cancer péritonéal a été diagnostiqué et elles doivent bénéficier d'une évaluation du risque génétique. Une mutation germinale ou somatique de BRCA1 ou de BRCA2 peut modifier le traitement et la thérapie d'entretien. Une anamnèse personnelle et familiale détaillée des autres cancers doit être obtenue pour identifier les femmes qui sont plus susceptibles d'avoir un syndrome de cancer héréditaire (p. ex., impliquant des mutations de BRCA1 ou de BRCA2, syndrome de Lynch [cancer colorectal héréditaire non polyposique]).
Les femmes doivent être dépistées pour la recherche d'anomalies du gène BRCA lorsque leur anamnèse familiale comprend un des signes suivants:
Diagnostic de cancer de l'ovaire chez un parent au 1er degré avant l'âge de 40 ans
Diagnostic de cancer du sein et des ovaires chez un seul des parents au 1er degré, si l'un des cancers a été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans
Deux cas de cancer des ovaires parmi les parents au 1er et au 2e degré de la même lignée
Deux cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré de la même lignée
Un cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré, si le cancer du sein a été diagnostiqué avant 40 ans ou si un cancer de l'ovaire a été diagnostiqué avant 50 ans
Deux cas de cancer du sein chez des parents au 1er ou au 2e degré si les deux cas ont été diagnostiqués avant l'âge de 50 ans
Deux cas de cancer du sein chez les parents au 1er ou au 2e degré, si un cas a été diagnostiqué avant l'âge de 40 ans
De plus, si des femmes juives Ashkénazes ont un membre de leur famille atteint d'un cancer du sein diagnostiqué avant l'âge de 50 ans, ou d'un cancer des ovaires, un dépistage doit être envisagé pour rechercher des anomalies dans le gène BRCA.
Références pour la prévention
1. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
2. Marchetti C, De Felice F, Palaia I, et al: Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 14:150, 2014. Publié le 12 décembre 2014. doi:10.1186/s12905-014-0150-5
3. Choi YH, Terry MB, Daly MB, et al: Association of risk-reducing salpingo-oophorectomy with breast cancer risk in women with BRCA1 and BRCA2 pathogenic ariants. JAMA Oncol 7(4):585-592, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7995
4. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al: Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 46(12):2275-2284, 2010. doi:10.1016/j.ejca.2010.04.018
5. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al: Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 8(1):26-34, 2007. doi:10.1016/S1470-2045(06)70983-4
6. Kotsopoulos J, Lubinski J, Gronwald J, et al: Factors influencing ovulation and the risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer 137(5):1136-1146, 2015. doi:10.1002/ijc.29386
7. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, et al: Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 126(1):157-166, 2012. doi:10.1016/j.ygyno.2012.03.048
8. Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al : Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial. Lancet 397 (10290):2182–2193, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00731-5
9. Zhang S, Royer R, Li S, et al: Frequencies of BRCA1 and BRCA2 mutations among 1,342 unselected patients with invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 121(2):353-357, 2011. doi:10.1016/j.ygyno.2011.01.020
Points clés
Le cancer de l'ovaire est principalement observé chez la femme en péri- et post-ménopause; la nulliparité, la maternité tardive, la puberté précoce, la ménopause tardive et certains marqueurs génétiques (mutations de BRCA) augmentent le risque.
Les symptômes (p. ex., dyspepsie, ballonnements, satiété précoce, douleurs spastiques, lombalgies) ne sont pas spécifiques.
Si un cancer est suspecté, effectuer d'abord une échographie (parfois suivie d'une TDM ou d'une IRM) et mesurer les marqueurs tumoraux (p. ex., CA 125).
Typiquement, le traitement consiste dans le classification par stades chirurgicaux (qui comprend l'hystérectomie, la salpingo-ovariectomie bilatérale, les lavages pelviens et la biopsie péritonéale) et la chirurgie cytoréductrice suivie d'une chimiothérapie (p. ex., carboplatine, paclitaxel et bevacizumab).
Il n'y a pas de dépistage efficace disponible pour les femmes à risque moyen; dépister les femmes à haut risque (p. ex., porteuses de mutation de BRCA) par l'échographie et/ou le CA 125.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
National Cancer Institute: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer: This web site provides links to information about causes, genetics, prevention, and treatment of ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer, as well as links to information about screening, statistics, and supportive and palliative care.
