Avortements à répétition

Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, paternelles, fœtales ou placentaires.

Les causes maternelles fréquentes comprennent

• Anomalies utérines ou cervicales (p. ex., polypes, myomes, adhérences, insuffisance cervicale)

• Anomalies maternelles (ou paternelles) des chromosomes (p. ex., translocations équilibrées)

• Troubles chroniques mal contrôlés (p. ex., hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré, hypertension, maladie rénale chronique)

Les troubles thrombotiques acquis (p. ex., liés au syndrome des antiphospholipides avec anticoagulant lupique, à l'anticardiolipine [IgG ou IgM], ou à l'anti-bêta2 glycoprotéine I [IgG ou IgM]) sont associés à ≥ 3 pertes récurrentes après 10 semaines, après que d'autres causes maternelles et génétiques auront été exclues. La perte d'une ou plusieurs grossesses apparemment normales après 10 semaines peut faire suspecter un syndrome des antiphospholipides (1). L'association avec les troubles thrombotiques héréditaires est moins claire, mais elle ne semble pas être forte, à l'exception peut-être de la mutation du facteur V de Leiden.

Les causes paternelles sont moins claires, mais le risque de fausse couche est plus élevé si l'homme présente certaines anomalies à l'analyse du sperme. Un âge paternel > 35 ans a été étudié, mais les données sur le risque accru d'avortement spontané étaient contradictoires.

Les causes placentaires comprennent des troubles chroniques préexistants qui sont mal contrôlés (p. ex., lupus érythémateux disséminé, hypertension chronique).

Les causes fœtales sont généralement

• Anomalies génétiques ou chromosomiques

• Anomalies anatomiques

Les anomalies chromosomiques du fœtus peuvent provoquer 50% des avortements spontanés; les pertes dues à des anomalies chromosomiques sont plus fréquentes en début de grossesse. Les aneuploïdies sont impliquées dans une proportion allant jusqu'à 80% de toutes les fausses couches spontanées qui se produisent à < 10 semaines mais dans < 15% de celles survenant à ≥ 20 semaines.

Que l'anamnèse de la perte récurrente de grossesse augmente le risque de retard de croissance fœtale et d'accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures dépend de la cause des pertes.

• Bilan clinique

• Tests pour identifier la cause

Le diagnostic de perte récurrente de grossesse est clinique, basé sur l'anamnèse de 2 ou plus avortements spontanés antérieurs.

Le bilan en cas de perte de grossesse récurrente doit comporter les éléments suivants pour déterminer la cause:

• Analyse génétique (caryotype) des deux parents et de tout produit de conception selon les indications cliniques peut s'avérer nécessaire afin d'exclure des causes génétiques

• Dépistage des troubles thrombotiques acquis: anticorps anticardiolipine (IgG et IgM), anti-bêta2 glycoprotéine I (IgG et IgM), et anticoagulant lupique

• TSH (Thyroid-stimulating hormone)

• Test du diabète

• Hystérosalpingographie ou échohystérographie avec injection de sérum physiologique pour rechercher des anomalies anatomiques utérines

La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu'à 50% des femmes. Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n'est pas systématiquement recommandé, à moins qu'il ne soit supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale.

• Traitement de la cause si possible

Certaines causes de perte de grossesse récurrente peuvent être traitées. Si la cause ne peut être identifiée, la probabilité d'une naissance vivante lors de la grossesse suivante est de 27 à 75% (1, 2, 3).

• On appelle avortements à répétition ≥ 2 fausses couches spontanées.

• Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, paternelles, fœtales ou placentaires.

• Les anomalies chromosomiques (en particulier l'aneuploïdie) peuvent entraîner 50% des pertes de grossesse récurrentes.