Contraceptifs oraux

Bien que les contraceptifs oraux puissent avoir des effets indésirables, le risque global de ces événements est petit. Les ballonnements, une sensibilité des seins, des nausées et des céphalées sont les effets indésirables les plus fréquents.

Les patientes sous contraceptifs oraux combinés peuvent développer une aménorrhée ou des métrorragies à type de "spottings" (saignement pendant la prise des pilules actives) lors d'une utilisation prolongée. L'un ou l'autre de ces effets peut être traité en passant à une pilule avec une dose d'œstrogène plus élevée. Les pilules uniquement progestatives entraînent souvent des saignements vaginaux irréguliers.

Chez certaines femmes, l'ovulation reste bloquée pendant quelques mois après l'interruption de la prise de contraceptifs oraux, mais il n'y a pas d'effet à long terme sur la fertilité. Les contraceptifs oraux n'affectent pas l'issue d'une grossesse lorsque la conception a lieu pendant ou après leur utilisation.

Les œstrogènes augmentent la production d'aldostérone et entraînent une rétention hydrosodée, qui peut provoquer une augmentation réversible de la pression artérielle et du poids, jusqu'à environ 2 kg. La prise de poids peut être accompagnée de ballonnements et d'œdèmes.

La plupart des progestatifs utilisés dans les contraceptifs oraux sont liés à la 19-nortestostérone et sont androgènes. Le norgestimate, l'étonogestrel et le désogestrel sont moins androgènes que le lévonorgestrel, la noréthindrone, le noréthindrone acétate et le diacétate d'éthynodiol. Les effets androgéniques peuvent se manifester par de l'acné, une nervosité et un effet anabolisant entraînant une prise de poids. Si une femme prend > 4,5 kg/an, un contraceptif oral moins androgénique doit être prescrit. Les progestatifs antiandrogènes de 4e génération récents comprennent le dienogest et la drospirénone (voisin de la spironolactone, un diurétique).

L'incidence de la thrombose veineuse profonde et de la maladie thromboembolique (p. ex., embolie pulmonaire) augmente lorsque la dose d'œstrogène est augmentée. Dans le cas des contraceptifs oraux qui contiennent 10 à 35 mcg d'œstrogène, le risque est 2 à 4 fois supérieur au risque de base. Cependant, cette augmentation du risque reste bien plus faible que le risque associé à la grossesse. Les progestatifs des contraceptifs oraux peuvent également affecter ce risque. Les contraceptifs oraux qui contiennent du lévonorgestrel semblent présenter un risque plus faible que les contraceptifs oraux qui contiennent de la drospirénone ou du désogestrel. Le risque est probablement augmenté parce que les hormones stéroïdes augmentent la production des facteurs de la coagulation dans le foie et augmentent l'adhésion plaquettaire. Si une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont suspectées chez une femme qui prend des contraceptifs oraux, ces derniers doivent immédiatement être arrêtés en attendant les résultats des tests diagnostiques, qui confirmeront ou excluront le diagnostic. En outre, les contraceptifs oraux doivent être arrêtés au moins 1 mois avant toute intervention chirurgicale majeure qui nécessite une immobilisation sur une longue période et ne doivent pas être repris avant 1 mois après l'intervention. Les femmes qui ont des antécédents ou à risque élevé de thromboembolie veineuse ne doivent pas utiliser de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes.

Les résultats des études varient en ce qui concerne l'utilisation des contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein (1). Certaines études ont montré une légère augmentation du risque chez les utilisateurs actuels ou récents (2).

Le risque de cancer du col de l'utérus est légèrement augmenté chez la femme qui a pris des contraceptifs oraux pendant > 5 ans, mais ce risque diminue et revient à la normale 10 ans après l'arrêt des contraceptifs oraux (3). On ne sait pas si ce risque est lié à un effet hormonal ou à des comportements (c'est-à-dire, non utilisation d'une méthode contraceptive de barrière).

Les effets sur le système nerveux central des contraceptifs oraux comprennent les nausées et les vomissements, les céphalées, la dépression et les troubles du sommeil. Bien qu'une augmentation du risque d'accidents vasculaires cérébraux ait été attribuée aux contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux associés à faible dose ne semblent pas augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral chez la femme en bonne santé, normotendue et non fumeuse. Cependant, il faut arrêter les contraceptifs oraux si des symptômes neurologiques focaux, une aphasie ou d'autres symptômes précurseurs d'un accident vasculaire cérébral se développent immédiatement. Les fumeuses de plus de 35 ans ne doivent pas utiliser de contraceptifs contenant des œstrogènes en raison du risque accru d'infarctus du myocarde et/ou d'accident vasculaire cérébral.

Bien que les progestatifs puissent théoriquement entraîner une résistance à l'insuline réversible, dépendant de la dose, l'utilisation concomitante de contraceptifs oraux avec des progestatifs faiblement dosés, entraîne rarement une hyperglycémie.

Des taux sériques élevés de lipoprotéine de haute densité (HDL) peuvent diminuer en cas d'utilisation de contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs mais s'élèvent habituellement en cas d'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés en progestatifs et en œstrogènes. L'œstrogène des contraceptifs oraux augmente les taux de triglycérides et peut aggraver une hypertriglycéridémie préexistante. La plupart des variations des concentrations plasmatiques d'autres métabolites ne sont pas cliniquement importants. La capacité de la globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin) peut augmenter chez les utilisatrices de contraceptifs oraux; cependant, les taux de thyroxine libre, le taux de la TSH et la fonction thyroïdienne ne sont pas affectés.

Les taux de pyridoxine, de folate, des vitamines du complexe B, d'acide ascorbique, de calcium, de manganèse et de zinc diminuent chez l'utilisateur de contraceptif oral; les taux de vitamine A augmentent. Aucun de ces effets n'est cliniquement significatif et la supplémentation en vitamine n'est pas conseillée en tant que complément à l'utilisation de contraceptifs oraux.

Les contraceptifs oraux ne doivent pas être pris si une cholestaseou un ictère se sont développés lors d'une utilisation antérieure. Les femmes qui ont eu une cholestase gravidique (ictère idiopathique récurrent de la grossesse) peuvent devenir ictériques si elles prennent des contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux doivent donc être utilisés avec prudence.

Le risque de développer des calculs biliaires ne semble pas augmenté par l'utilisation de contraceptifs oraux à faible dose.

Des adénomes hépatiques bénins pouvant se rompre spontanément se développent dans de rares cas. L'incidence augmente parallèlement à l'augmentation des posologies et de la durée d'utilisation des contraceptifs oraux; les adénomes régressent habituellement spontanément à l'arrêt des contraceptifs oraux.

Un mélasma (chloasma) est observé chez certaines femmes; cette affection est aggravée par le soleil et disparaît lentement à l'arrêt des contraceptifs oraux. Le traitement des mélasmas (chloasma) étant difficile, on arrête les contraceptifs oraux dès l'apparition des premiers chloasmas. Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque de mélanome.

Les contraceptifs oraux ont certains avantages très importants pour la santé. Les contraceptifs oraux combinés à haute et basse doses diminuent le risque de (1)

• Cancer de l'endomètre de 60% après au moins 10 ans d'utilisation

• Cancer de l'ovaire de près de 50% après 5 ans d'utilisation et de 80% après ≥ 10 ans d'utilisation

Ils diminuent également le risque de kystes ovariens fonctionnels, de tumeurs bénignes de l'ovaire, de saignement utérin anormal due à un dysfonctionnement ovulatoire, de dysménorrhée, de trouble dysphorique prémenstruel, d'anémie ferriprive et de troubles bénins du sein. Les salpingites, qui affectent la fertilité, sont moins fréquentes en cas d'utilisation de contraceptifs oraux.

Bien que les contraceptifs oraux puissent ralentir le métabolisme de certains médicaments (p. ex., mépéridine), ces effets n'ont pas d'importance en clinique.

Certains médicaments peuvent induire des enzymes hépatiques (p. ex., le cytochrome P-450 enzymes) qui accélèrent la transformation des contraceptifs oraux en des métabolites moins biologiquement actifs. Les femmes qui prennent ces médicaments ne doivent pas recevoir en même temps des contraceptifs oraux sauf si d'autres méthodes de contraceptifs ne sont pas disponibles ou sont inappropriées. Ces médicaments comprennent certains anticonvulsivants (le plus souvent phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine), et des inhibiteurs de protéase potentialisés par le ritonavir, la rifampicine et la rifabutine. La lamotrigine ne doit pas être utilisée avec les contraceptifs oraux car ces derniers peuvent diminuer les taux de la lamotrigine et affecter le contrôle des convulsions.

Avant que les contraceptifs oraux soient débutés, il convient de recueillir des antécédents familiaux médicaux et sociaux approfondis, pour rechercher les contre-indications potentielles à leur utilisation. La pression artérielle est mesurée et un test de grossesse urinaire est pratiqué. Les contraceptifs oraux ne doivent pas être prescrits si la pression artérielle est normale et si les résultats du test de grossesse urinaire sont négatifs. Un examen clinique, bien que souvent effectué lorsque les contraceptifs oraux sont démarrés, n'est pas nécessaire. Cependant, un examen clinique est recommandé dans l'année qui suit le début de la prise de contraceptifs oraux. Une visite de suivi à 3 mois peut être utile pour discuter des effets indésirables éventuels et pour une nouvelle vérification de la pression artérielle. Les contraceptifs oraux peuvent être prescrits pour 13 mois à la fois.

Les contraceptifs oraux peuvent être démarrés le jour de la consultation de contraception (souvent appelée méthode de démarrage rapide). Le jour de la semaine et le moment du cycle menstruel ne sont pas importants pour commencer les contraceptifs oraux. Cependant, si les contraceptifs oraux sont démarrés > 5 jours après le premier jour des menstruations, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde (p. ex., les préservatifs) pendant les 7 premiers jours d'utilisation des contraceptifs oraux.

Les contraceptifs oraux progestatifs doivent être pris chaque jour et à la même heure chaque jour. Si > 27 heures se sont écoulées entre l'administration d'un contraceptif oral à progestatifs seuls, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours, en plus de la prise quotidienne de contraceptifs oraux.

Dans le cas des contraceptifs oraux en association, le timing n'est pas aussi strict. Cependant, si les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés oublient de prendre leur pilule un jour donné, elles sont invitées à prendre 2 pilules le jour suivant. Si elles oublient de prendre leur pilule pendant 2 jours, elles doivent recommencer à prendre des contraceptifs oraux chaque jour et elles doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 jours. Si elles oublient de prendre la pilule pendant 2 jours et qu'elles ont eu des rapports sexuels non protégés au cours des 5 jours précédant l'oubli, elles peuvent envisager de prendre une contraception d'urgence.

La prise des contraceptifs oraux combinés après la grossesse est variable:

• Après une fausse couche spontanée ou un avortement provoqué au 1er trimestre: débutés immédiatement

• En cas d'accouchement entre 12 et 28 semaines de grossesse: commencé dans un délai de 1 semaine si les femmes n'ont pas d'autres facteurs de risque significatifs de thromboembolie

• Après un accouchement à > 28 semaines: qui n'a pas débuté avant > 21 jours post-partum parce que le risque de thromboembolie est augmenté pendant la période post-partum (cependant, la prise doit être retardée de 42 jours si les femmes allaitent exclusivement [alimentation à la demande, y compris allaitement de nuit et sans supplémentation par d'autres aliments] ou si le risque de thromboembolie veineuse est augmenté [p. ex., en raison d'une césarienne récente]

Chez 98% des femmes qui allaitent exclusivement et chez lesquelles les menstruations ne reprennent pas, la grossesse ne se produit pas pendant 6 mois post-partum, même si aucune contraception n'est utilisée. Cependant, on conseille souvent à ces femmes de commencer à prendre un contraceptif moins de 3 mois après l'accouchement.

Les contraceptifs oraux uniquement progestatifs peuvent être utilisés immédiatement après l'accouchement.

Chez la femme qui a des antécédents de troubles hépatiques, un bilan hépatique doit être prescrit avant de prescrire des contraceptifs oraux, afin de confirmer que le fonctionnement hépatique est normal. Les femmes à risque de diabète (p. ex., celles qui ont des antécédents familiaux, un diabète gestationnel, des nourrissons de poids de naissance élevé ou des signes physiques de résistance à l'insuline comme un acanthosis nigricans) doivent effectuer une mesure annuelle de la glycémie et établir un profil lipidique sérique complet. L'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés n'est pas contre-indiquée par une glycémie ou un bilan lipidique anormal, sauf si les triglycérides sont > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). La plupart des femmes atteintes de diabète sucré peut prendre des contraceptifs oraux combinés; les exceptions sont celles qui ont des complications vasculaires (p. ex., neuropathie, rétinopathie, néphropathie) et celles qui ont eu un diabète pendant > 20 ans.