Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation hors de l'introitus. Le prolapsus apical est une descente du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes sont une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend, la pose d'un pessaire et la cure chirurgicale.
Dans le prolapsus utérin, le col descend et peut être visualisé à l'examen pelvien ou, en cas de prolapsus sévère, il peut être visualisé au-delà de l'introitus. Chez les patientes qui ont subi une hystérectomie totale (col et utérus enlevés), la voûte vaginale peut se prolaber. En cas de prolapsus sévère de la voûte vaginale, le vagin peut complètement se retourner.
Symptomatologie du prolapsus utérin et apical
Les symptômes sont généralement minimes avec prolapsus utérin ou apical modéré. Dans les prolapsus utérins ou apicaux plus sévères, une sensation de plénitude vaginale ou pelvienne, de pression, un dysfonctionnement sexuel et une sensation de chute des organes sont fréquents. Le symptôme de présentation le plus fréquent est un bombement vaginal, bien que cela puisse être intermittent du fait d'une réduction spontanée. Une douleur lombaire peut se développer. Une vidange incomplète de la vessie et une constipation sont possibles.
Si la muqueuse vaginale ou cervicale fait saillie au-delà du vagin, elle peut devenir sèche, épaissie, inflammée de façon chronique, œdémateuse et ulcérée. Les ulcères peuvent être douloureux ou saigner et doivent être différenciés d'une infection ou d'une dermatose vulvovaginales .
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Une cystocèle ou une rectocèle est aussi habituellement associée.
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L'incontinence urinaire est aussi fréquemment présente. Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort. Une pollakiurie et une incontinence par impériosité peuvent accompagner un prolapsus vaginal ou utérin.
Diagnostic du prolapsus utérin et apical
Examen pelvien au repos et lorsque la patiente pousse
Le diagnostic de prolapsus apical utérin ou vaginal est établi par l'examen au spéculum et l'examen pelvien bimanuel avec la patiente au repos, puis avec la patiente qui pousse. Le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) est habituellement utilisé pour documenter la gravité.
Une incontinence urinaire concomitante ou une rétention urinaire doit être évaluée.
Traitement du prolapsus utérin et apical
Pour le prolapsus symptomatique léger, pessaires
Réparation chirurgicale des structures de soutien si nécessaire, habituellement elle s'accompagne d'une hystérectomie
Prolapsus utérin
Le prolapsus asymptomatique ne nécessite pas de traitement. Le prolapsus utérin symptomatique n'est pas susceptible de répondre aux exercices du plancher pelvien, mais un pessaire est une bonne option de traitement de première ligne. La chirurgie peut être proposée aux patientes qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas utiliser un pessaire (1).
Pour adapter un pessaire, un médecin doit effectuer un examen pelvien et insérer le pessaire. La patiente doit alors se lever et se promener pour évaluer son confort. Le médecin doit fournir des instructions pour enlever, nettoyer et réinsérer le pessaire. Dans certains pays, les pessaires sont en vente libre. Une taille, un ajustement et une position corrects sont importants, car un pessaire peut provoquer une ulcération vaginale, s'il est mal adapté, et une infection, s'il n'est pas nettoyé régulièrement (au moins une fois par mois).
La chirurgie du prolapsus utérovaginal peut être effectuée par voie transvaginale ou transabdominale par différentes techniques. Les facteurs déterminant le choix des techniques comprennent l'expérience du chirurgien et les souhaits de la patiente. Les techniques peuvent comprendre l'une ou plusieurs des suivantes:
Hystérectomie
Réparation chirurgicale des structures de soutien pelviennes (colporrhaphie)
Suspension de la partie supérieure du vagin (suture de la partie supérieure du vagin à une structure stable à proximité)
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
Quelle que soit la voie chirurgicale, les symptômes récidivent souvent, en particulier le long de la paroi vaginale antérieure.
La chirurgie est reportée jusqu'à ce que tous les ulcères soient guéris.
Prolapsus vaginal apical
Le prolapsus vaginal apical est traité de la même façon qu'un prolapsus utérin.
Si les femmes ne sont pas de bonnes candidates à une intervention chirurgicale prolongée (p. ex., si elles ont des comorbidités graves) et ne prévoient pas de futurs rapports vaginaux, on peut leur proposer une colpocleisis (suture du vagin). Les avantages de la fermeture vaginale comprennent une courte durée de la chirurgie, avec un faible risque de morbidité péri-opératoire, et un très faible risque de récidive du prolapsus.
L'incontinence urinaire nécessite un traitement simultané.
Référence
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
Points clés
Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation hors de l'introitus. Le prolapsus vaginal apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie.
les symptômes incluent : une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal ou dans l'orifice vaginal (l'introitus), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux.
Les organes pelviens prolabés peuvent par intermittence gêner l'écoulement de l'urine, causer une rétention urinaire, une incontinence par regorgement et masquer une incontinence d'effort.
Diagnostiquer un prolapsus apical utérin ou vaginal par un examen au spéculum et un examen pelvien bimanuel avec la patiente au repos puis avec la patiente en train de pousser.
Le traitement conservateur de première intention repose sur les pessaires; traiter chirurgicalement si les femmes préfèrent la chirurgie au pessaire.
