Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné) et de multiples kystes ovariens. Une résistance à l'insuline et une obésité sont souvent présentes. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, la mesure des hormones et l'imagerie pour exclure une tumeur virilisante. Le traitement est symptomatique.
Le syndrome des ovaires polykystiques est présent chez 5 à 10% des femmes (1). Aux États-Unis, c'est la cause d'infertilité la plus fréquente.
Le syndrome des ovaires polykystiques est défini généralement par un syndrome clinique et non par la présence des kystes ovariens. Mais typiquement, les ovaires renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm, parfois plus; on note une hyperplasie thécale autour des cellules de la granulosa. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des parois lisses et épaissies ou conserver une taille normale.
Ce syndrome comprend une anovulation ou un trouble de l'ovulation et un excès d'androgènes d'étiologie mal comprise. Cependant, certaines données suggèrent que les patientes ont une anomalie fonctionnelle du cytochrome P450c17 affectant la 17-hydroxylase (l'enzyme limitante de la vitesse de production des androgènes), ce qui induit une augmentation de la production d'androgènes. La pathogénie semble impliquer des facteurs environnementaux et héréditaires.
Références générales
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Complications
Le syndrome des ovaires polykystiques a plusieurs complications potentielles importantes.
L'infertilité est liée à un dysfonctionnement ovulatoire.
Les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui augmente le risque d'hyperplasie endométriale et, potentiellement, de cancer de l'endomètre.
Les taux d'androgènes sont souvent élevés, ce qui augmente le risque de syndrome métabolique et d'obésité et provoque un hirsutisme. Une hyperinsulinémie en raison d'une résistance à l'insuline peut être présente et peut contribuer à accroître la production ovarienne d'androgènes. À long terme, l'excès d'androgènes augmente le risque de troubles cardiovasculaires, y compris d'HTA et d'hyperlipidémie. Le risque des excès d'androgènes et ses complications peuvent être tout aussi élevés chez les femmes qui ne sont pas en surpoids que chez celles qui le sont.
La calcification des artères coronaires et l'épaississement de l'intima média carotidienne sont plus fréquents chez les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ce qui suggère une possible athérosclérose infraclinique.
Le diabète de type 2 et la diminution de la tolérance au glucose sont plus fréquents et le risque d'apnée obstructive du sommeil est augmenté.
Des études indiquent que le syndrome des ovaires polykystiques est associé à une inflammation chronique de bas grade et que les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques sont à risque accru de stéatose hépatique non alcoolique (1).
Référence pour les complications
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Symptomatologie du syndrome des ovaires polykystiques
Les symptômes du syndrome de l'ovaire polykystique débutent généralement pendant la puberté et s'aggravent avec le temps. Un dysfonctionnement ovulatoire est habituellement présent à la puberté, cause d'une aménorrhée primitive; ainsi, ce syndrome des ovaires polykystiques n'est probablement pas en cause si des menstruations régulières se sont produites pendant un certain temps après la ménarche. L'adrénarche prématurée est fréquente, causée par un excès de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) et souvent caractérisée par une croissance précoce des poils axillaires, une odeur corporelle et une acné microcomédonale.
Les symptômes typiques comprennent des règles irrégulières, habituellement une oligoménorrhée, une aménorrhée, une obésité modérée et un hirsutisme modéré. Cependant, jusqu'à la moitié des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un poids normal et certaines femmes ont un poids insuffisant. Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure, le menton, le dos, les pouces et les orteils; autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l'abdomen inférieur). Certaines femmes ont de l'acné et certaines ont des signes de virilisation, tels qu'une perte de cheveux temporale.
D'autres symptômes peuvent être une prise de poids (parfois difficile à contrôler), de la fatigue, une faible énergie, des problèmes de sommeil (dont l'apnée du sommeil), des sautes d'humeur, une dépression, une anxiété et des céphalées. Chez certaines femmes, la fertilité est altérée. Les symptômes varient d'une femme à l'autre.
Des régions d'épaississement, de brunissement de la peau (acanthosis nigricans) peuvent apparaître au niveau des aisselles, du cou, dans les plis cutanés et sur les articulations des doigts et/ou des coudes; la cause en est des taux d'insuline élevés en raison d'une insulino-résistance.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques deviennent enceintes et en cas d'obésité présente, le risque de complications de la grossesse est augmenté. Ces complications comprennent un diabète gestationnel, un accouchement prématuré, et une prééclampsie.
Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques
Critères cliniques
Échographie pelvienne
Tests pour exclure d'autres troubles endocriniens, tels que la mesure de la testostérone, de la FSH, de la prolactine et de la TSH sériques
Le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté si les patientes présentent au moins 2 symptômes typiques (p. ex., menstruations irrégulières, hirsutisme).
Le diagnostic exige au moins 2 des 3 critères suivants:
Des dysfonctionnements ovulatoires provoquant des cycles menstruels irréguliers
Des signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrogénie
> 10 follicules par ovaire (détectés par échographie pelvienne), survenant généralement à la périphérie et ressemblant à un collier de perles
Les tests comprennent les tests de grossesse et la mesure de la FSH, de la prolactine et de la TSH pour exclure d'autres causes possibles aux symptômes.
Une échographie transvaginale est effectuée pour détecter les ovaires polykystiques et exclure d'autres causes possibles de symptômes. Cependant, l'échographie transvaginale n'est pas effectuée chez les adolescentes (voir plus loin).
Le diagnostic n'est pas basé sur la mesure des androgènes sériques. Chez les patientes qui répondent aux critères diagnostiques, d'autres causes d'hirsutisme ou de virilisation (p. ex., les tumeurs sécrétant des androgènes) doivent être exclues en mesurant les androgènes sériques, dont
Testostérone totale
La 17-hydroxyprogestérone sérique est mesurée tôt le matin pour exclure un virilisme surrénalien
Si la DHEAS est anormale, un bilan similaire à celui de l'aménorrhée est nécessaire.
Sans sérum testostérone est plus sensible que le total testostérone mais est techniquement plus difficile à mesurer (voir algorithme Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire). Des taux de testostérone normaux à légèrement augmentés et des taux de FSH normaux à légèrement diminués suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques.
En outre, le cortisol sérique est mesuré pour exclure un syndrome de Cushing.
Pièges à éviter
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Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes
Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez l'adolescente est compliqué parce que les modifications physiologiques pendant la puberté (p. ex., hyperandrogénie, irrégularité menstruelle) sont similaires aux caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, des critères distincts pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez l'adolescent (1) ont été suggérées: cependant, aucun consensus n'a été atteint. Ces critères exigent que les deux conditions suivantes soient présentes:
Type de saignement utérin anormal (anormal pour l'âge ou l'âge gynécologique ou des symptômes qui persistent pendant 1 à 2 ans)
Preuve d'hyperandrogénie (basée sur des taux de testostérone élevés de manière persistante au-dessus des normes adultes [la meilleure preuve], un hirsutisme modéré à sévère, ou une acné vulgaire inflammatoire modérée à sévère comme une indication pour tester l'hyperandrogénémie)
Souvent, un test à la 17-hydroxyprogestérone est également effectué pour dépister une hyperplasie surrénalienne congénitale non classique chez les adolescents.
L'échographie pelvienne n'est habituellement indiquée que si les taux sériques d'androgènes ou le degré de virilisation suggèrent une tumeur ovarienne. L'échographie transvaginale n'est généralement pas utilisée pour diagnostiquer le syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes, car elle ne détecte la morphologie polykystique que chez < 40% des filles et, utilisée seule, elle ne prédit pas la présence ou le développement du syndrome des ovaires polykystiques.
Référence pour le diagnostic
1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Traitement du syndrome des ovaires polykystiques
Habituellement, contraceptifs œstro-progestatifs ou progestatifs
Parfois, metformine ou autres sensibilisateurs à l'insuline
Traitement de l'hirsutisme et, chez la femme adulte, risques à long terme d'anomalies hormonales
Traitement de l'infertilité chez la femme qui désire une grossesse
Le traitement du syndrome des ovaires polykystiques vise à
Traiter les anomalies hormonales et métaboliques et ainsi réduire les risques d'excès d'œstrogènes (p. ex., hyperplasie de l'endomètre) et d'excès d'androgènes (p. ex., diabète, troubles cardiovasculaires)
Soulager les symptômes
Traiter l'infertilité
Les médicaments hormonaux sont utilisés pour provoquer l'exfoliation régulière de l'endomètre et réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Les femmes reçoivent habituellement un progestatif intermittent (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours tous les 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants et généralement facilitent la régularisation des cycles menstruels. Les contraceptifs hormonaux sont la thérapie de première ligne des anomalies menstruelles, de l'hirsutisme et de l'acné des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et qui ne désirent pas de grossesse.
Les modifications du mode de vie et les approches pharmacologiques sont utilisées pour traiter l'insensibilité à l'insuline.
En cas d'obésité, la perte de poids et l'exercice régulier sont encouragés. Ces mesures facilitent l'induction de l'ovulation, rend les cycles menstruels plus réguliers, augmente la sensibilité à l'insuline et réduit l'acanthosis nigricans et l'hirsutisme. La perte de poids peut également améliorer la fertilité. La chirurgie bariatrique peut être une option chez certaines femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques (1). Cependant, la perte de poids est peu susceptible d'être utile aux femmes qui ont un poids normal et un syndrome des ovaires polykystiques.
La metformine 500 à 1000 mg 2 fois/jour est utilisée pour augmenter la sensibilité à l'insuline chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques, des règles irrégulières ou un diabète ou une résistance à l'insuline si les modifications de style de vie sont inefficaces ou si elles ne peuvent pas prendre ou ne tolèrent pas les contraceptifs hormonaux. La metformine peut également réduire les taux de testostérone libre. Lorsque la metformine est utilisée, la glycémie doit être mesurée, un bilan hépatique et rénal doit être pratiqué périodiquement. Puisque la metformine peut induire l'ovulation, la contraception est nécessaire si la grossesse n'est pas désirée. La metformine corrige les anomalies métaboliques et glycémiques et rend les cycles menstruels plus réguliers, mais elle a peu ou pas d'effet bénéfique sur l'hirsutisme, l'acné ou l'infertilité.
Des sensibilisateurs à l'insuline (p. ex., les agonistes du glucagon-like peptide-1 receptor ou les thiazolidinediones) associés à la metformine sont à l'étude (2). D'autres études évaluent le rôle des traitements du microbiote dans le syndrome des ovaires polykystiques (3).
De nombreuses patientes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques souffrent d'infertilité; celles qui désirent une grossesse doivent être adressées à des spécialistes de l'infertilité. Des traitements contre l'infertilité (p. ex., clomiphène) sont employés. Le clomiphène est actuellement la thérapie de première ligne de l'infertilité. La perte de poids peut également être utile. Les thérapies hormonales qui peuvent avoir des effets contraceptifs doivent être évitées. L'inhibiteur de l'aromatase létrozole peut également être utilisé pour stimuler l'ovulation. D'autres médicaments de la fertilité peuvent également être essayés. Ils comprennent l'hormone folliculo-stimulante (FSH) pour stimuler les ovaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pour stimuler la libération de FSH et la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour déclencher l'ovulation.
Si le clomiphène et d'autres médicaments sont inefficaces ou s'il existe d'autres indications de la laparoscopie, un forage ovarien laparoscopique peut être envisagé; cependant, les complications à long terme du forage (p. ex., adhérences, insuffisance ovarienne) doivent être envisagées. Le forage ovarien consiste à utiliser l'électrocoagulation ou un laser pour percer des trous dans de petites zones des ovaires qui produisent des androgènes. La résection ovarienne en coin n'est pas recommandée.
Les femmes présentant une obésité associée à un syndrome des ovaires polykystiques ont un risque plus élevé de complications de la grossesse (dont diabète gestationnel, accouchement prématuré et pré-éclampsie), une évaluation préconceptionnelle de l'indice de masse corporelle, de la pression artérielle et de l'hyperglycémie provoquée par voie orale est recommandée.
Pour l'hirsutisme, un traitement physique (p. ex., décoloration, électrolyse, épilation à la cire) est proposé (4). L'eflornithine en crème à 13,9% 2 fois/jour permet d'enlever les poils faciaux indésirables.
Chez la femme adulte qui ne désire pas de grossesse, un traitement hormonal qui réduit les taux d'androgènes ou la spironolactone peut être essayé. La spironolactone 50 à 100 mg 2 fois/jour est efficace, mais ce médicament pouvant avoir des effets tératogènes, une contraception efficace est nécessaire. La cyprotérone, un antiandrogène (non disponible aux États-Unis), réduit la quantité de poils indésirables chez 50 à 75% des femmes atteintes. La perte de poids diminue la production d'androgènes chez la femme obèse et peut donc ralentir la croissance des cheveux.
Les agonistes et les antagonistes de la GnRH sont à l'étude en tant que traitement des poils indésirables. Les deux types de médicaments inhibent la production d'hormones sexuelles par les ovaires. Mais les deux peuvent entraîner une perte osseuse et entraîner une ostéoporose.
L'acné peut être traitée par des médicaments habituels (p. ex., peroxyde de benzoyle, trétinoïne, crème topiques, antibiotiques et par voie orale). L'isotrétinoïne systémique n'est utilisée que dans les cas graves.
Gestion des comorbidités
Le risque de dépression et d'anxiété étant augmenté dans le syndrome des ovaires polykystiques, les femmes et les adolescentes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ces troubles doivent être recherchés en fonction des antécédents et si un problème est identifié, les patientes doivent être adressées à un praticien de santé mentale et/ou traitées selon les besoins.
Les adolescents et les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et un surpoids ou une obésité doivent être dépistés à la recherche de symptômes d'apnée obstructive du sommeil par polysomnographie et traités selon les besoins.
Puisque le syndrome des ovaires polykystiques peut augmenter le risque de troubles cardiovasculaires, l'orientation vers un spécialiste cardiovasculaire pour la prévention des troubles cardiovasculaires est nécessaire si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont l'un des éléments suivants:
Des antécédents familiaux de troubles cardiovasculaires précoces
Tabagisme
Diabète sucré
HTA
Dyslipidémie
Apnée du sommeil
Obésité abdominale (comme pour le syndrome métabolique)
Les médecins doivent évaluer le risque cardiovasculaire en déterminant l'indice de masse corporelle (IMC), en mesurant les taux de lipides et de lipoprotéines à jeun et en identifiant les facteurs de risque de syndrome métabolique.
Les femmes adultes présentant un syndrome des ovaires polykystiques sont évaluées pour mettre en évidence un syndrome métabolique en mesurant la pression artérielle et habituellement la glycémie et les lipides sériques (profil lipidique).
Des tests de calcification des artères coronaires et d'épaississement de l'intima carotidienne doivent être effectués pour rechercher une athérosclérose infraclinique.
Les femmes qui présentent des saignements vaginaux anormaux doivent être dépistées à la recherche d'une hyperplasie ou d'un carcinome endométrial par biopsie endométriale et/ou échographie transvaginale ou hystéroscopie au cabinet.
Références pour le traitement
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.
3. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022. doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.
4. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008. doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.
Points clés
Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause fréquente de dysfonctionnement ovulatoire.
Suspecter un syndrome des ovaires polykystiques en cas de menstruations irrégulières, de légère obésité et de léger hirsutisme, mais être attentif au fait que le poids peut être normal ou bas chez nombre de femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques.
Rechercher des troubles graves (p. ex., syndrome de Cushing, tumeurs) qui peuvent provoquer des symptômes et des complications similaires (p. ex., syndrome métabolique)
Si une grossesse n'est pas désirée, traiter les femmes par des contraceptifs hormonaux et recommander des modifications du mode de vie; si les modifications du mode de vie sont inefficaces, ajouter de la metformine ou d'autres insulino-sensibilisants.
Si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques sont infertiles et désirent une grossesse, les adresser à des spécialistes de l'infertilité.
Dépister les comorbidités, telles que le cancer de l'endomètre, les troubles de l'humeur et l'anxiété, l'apnée obstructive du sommeil, le diabète et les facteurs de risque cardiovasculaires (dont l'hypertension et l'hyperlipidémie).
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: This evidence-based guideline uses the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system to describe the strength of recommendations and the quality of evidence.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: This article summarizes the best practices of 2015.
Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment. J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021. doi: 10.1210/clinem/dgaa839: This review summarizes key points for diagnosis and treatment of PCOS from an evidence-based guidelines published in 2018 and updates the information based on recent developments. The diagnostic criteria for PCOS are reviewed, and the remaining controversies and challenges for making a clear diagnosis are discussed.
