La vaginite bactérienne est une dysbiose, une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal malodorant jaune-vert ou gris, fin. Le diagnostic est confirmé par l'évaluation des sécrétions vaginales. Le traitement comprend habituellement une administration orale ou topique de métronidazole ou de clindamycine.
(Voir aussi Revue générale des vaginites.)
La vaginite bactérienne est la vaginite infectieuse la plus fréquente. La pathogénie est incertaine, mais implique la prolifération de plusieurs microrganismes pathogènes et une diminution de la flore vaginale prédominante habituelle à lactobacillus (1).
Les pathogènes anaérobies en cause sont Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp et Mycoplasma hominis, dont la concentration augmente de 10 à 100 fois et qui remplacent les lactobacilles qui habituellement maintiennent un environnement vaginal normal.
Les facteurs de risque de la vaginose bactérienne sont les mêmes que ceux des infections sexuellement transmissibles, dont les partenaires sexuels multiples, le partage de jouets sexuels et l'utilisation incohérente ou incorrecte des préservatifs ou des digues dentaires. Cependant, la vaginite bactérienne peut être observée chez les femmes qui n'ont jamais eu de rapport vaginal et le traitement du partenaire sexuel ne semble pas affecter l'incidence ultérieure chez la femme hétérosexuelle sexuellement active. La présence d'un dispositif intra-utérin constitue également un facteur de risque.
La vaginite bactérienne semble augmenter le risque de maladie pelvienne inflammatoire, d'endométrite post-abortive et du post-partum, d'infections du cul-de-sac vaginal post-hystérectomie. Pendant la grossesse, la vaginite bactérienne est associée à un risque accru de chorioamnionite, de rupture avant-travail des membranes, de travail avant terme et de naissance prématurée.
Références générales
1. Muzny CA, Schwebke JR: Pathogenesis of bacterial vaginosis: Discussion of current hypotheses. J Infect Dis 214 (Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121
Symptomatologie de la vaginose bactérienne
L'écoulement vaginal dû à la vaginose bactérienne est jaune-vert ou gris, mince et malodorant, habituellement avec une odeur de poisson qui devient souvent plus forte lorsque l'écoulement est plus alcalin, après le coït et pendant les menstruations.
Un prurit, une irritation, un érythème et un œdème sont fréquents.
Diagnostic de la vaginose bactérienne
Examen pelvien
pH vaginal et microscopie
Si disponible, test d'amplification des acides nucléiques
Pour le diagnostic de la vaginose bactérienne, 3 de ces 4 éléments (critères d'Amsel) doivent être présents:
Écoulement jaune-vert ou gris
pH des sécrétions vaginales > 4,5
Odeur de poisson au test de l'odeur (whiff test) (application d'hydroxyde de potassium)
Cellules à inclusions sur montage humide dans une solution physiologique (0,9%)
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Image provenant de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Les cellules à inclusions sont identifiées par l'examen microscopique en montage humide en solution physiologique.
La présence de globules blancs sur lame montage humide en solution physiologique évoque une infection concomitante (en particulier une cervicite à Trichomonas, à gonocoques ou à Chlamydia) et nécessite des examens complémentaires.
Des tests d'amplification des acides nucléiques ont disponibles dans le commerce pour une utilisation clinique (1–4). Si la microscopie n'est pas disponible, si le diagnostic n'est pas concluant ou si la patiente reste symptomatique, un test d'amplification des acides nucléiques doit être envisagé.
Références pour le diagnostic
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Traitement des vaginites bactériennes
Métronidazole ou clindamycine
Les traitements suivants de la vaginose bactérienne sont tout aussi efficaces (voir CDC: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021):
Métronidazole 500 mg 2 fois/jour 2 fois/jour pendant 7 jours
Métronidazole 0,75% gel 5 g (un seul applicateur plein) par voie intra-vaginale 1 fois/jour pendant 5 jours
Crème vaginale à la clindamycine à 2%, 1 fois/jour pendant 7 jours
Dans le cas des traitements topiques, le métronidazole est préféré; la clindamycine est une option alternative.
Le métronidazole par voie orale est le traitement de choix chez les patientes qui ne sont pas enceintes. Chez les femmes enceintes, les protocoles topiques sont préférés car des effets systémiques sont possibles dans le cas des médicaments oraux.
Les femmes traitées par la clindamycine en crème ne doivent pas utiliser de produits en latex (c'est-à-dire, préservatifs ou diaphragmes) pour la contraception car la crème affaiblit le latex.
Le sécnidazole 2 g par voie orale 1 fois est une autre option pour traiter la vaginose bactérienne (1, 2). Puisqu'une seule dose est nécessaire, le sécnidazole peut améliorer l'observance.
Le traitement des partenaires sexuels n'est pas recommandé.
En cas de vaginite lors du 1er trimestre de grossesse, le métronidazole en gel vaginal doit être utilisée, bien qu'il n'ait pas été démontré que le traitement pendant la grossesse réduisait le risque de complications de la grossesse. Pour prévenir une endométrite, du métronidazole par voie orale peut être administré à toutes les patientes ou uniquement si l'examen des leucorrhées retrouve une vaginite bactérienne.
Lorsqu'elle est traitée, la vaginose bactérienne symptomatique disparaît habituellement en quelques jours mais récidive fréquemment. Si elle récidive souvent (infection actuelle et au moins 2 épisodes précédents au cours des 12 mois précédents), des antibiotiques suppressifs peuvent être nécessaires. Un traitement suppressif utilisant le gel de métronidazole 2 fois/semaine pendant 16 semaines peut être envisagé en cas de vaginose bactérienne récidivante (3).
Références pour le traitement
1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Secnidazole treatment of bacterial vaginosis: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041
Points clés
La vaginite bactérienne est une altération de la flore vaginale dans laquelle les agents pathogènes anaérobies prolifèrent et remplacent les lactobacilles (qui maintiennent généralement un environnement vaginal sain).
Les facteurs de risque sont les mêmes que pour les infections sexuellement transmissibles, p. ex., partenaires sexuels multiples, partage de jouets sexuels, et avoir une infection sexuellement transmissible augmente le risque de vaginite bactérienne. Cependant, une vaginite bactérienne peut également survenir chez la femme en l'absence d'activité sexuelle.
La vaginite bactérienne augmente le risque de maladie inflammatoire pelvienne, d'endométrite post-partum et de certaines complications de la grossesse, dont la rupture des membranes avant travail et la naissance prématurée.
Les symptômes sont un écoulement vaginal, qui est généralement mince, jaune-vert ou gris et malodorant.
Diagnostiquer en évaluant les pertes vaginales par microscopie selon les critères d'Amsel (au moins 3 sur 4): écoulement jaune-vert ou gris, pH > 4,5, odeur de poisson au test de l'hydroxyde de potassium (test de l'odeur) et des cellules à inclusions sur montage humide au sérum physiologique.
Si le diagnostic n'est pas concluant ou si les symptômes persistent après le traitement, effectuer un test d'amplification des acides nucléiques.
Traiter les patientes non enceintes par le métronidazole oral; traiter les patientes enceintes par le métronidazole vaginal (de préférence) ou la clindamycine vaginale.
Le traitement des partenaires sexuels n'est pas recommandé.
Les vaginites bactériennes sont récidivantes; envisager une thérapie suppressive avec un cycle prolongé de métronidazole vaginal en cas de récidives fréquentes.
