Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est un déficit enzymatique lié à l'X, fréquent chez les sujets d'ascendance africaine et qui peut favoriser une hémolyse en cas de maladies aiguës ou après absorption de médicaments ou de substances oxydants (dont les salicylates et les sulfamides). Le diagnostic repose sur les tests de la G6PD, bien qu'ils puissent être souvent faussement négatifs au cours d'une hémolyse aiguë en raison de la présence de réticulocytes, qui sont plus riches en G6PD que les cellules plus anciennes. Le traitement est un traitement de support.
(Voir aussi Revue générale des anémies hémolytiques.)
Le déficit en G6PD, un défaut de la voie de dérivation de l'hexose monophosphate, est le trouble le plus commun du métabolisme des globules rouges. Le gène G6PD est situé sur le chromosome X et présente une grande variabilité (polymorphisme) entraînant une gamme d'activité de la G6PD allant de la normale à gravement déficiente. Les variants sont classés de I à V selon l'activité de l'enzyme G6PD. Le gène étant lié à l'X, les hommes sont plus susceptibles de présenter une hémolyse cliniquement significative. Les femmes homozygotes ou hétérozygotes qui ont une inactivation de l'X avec une forte proportion de chromosomes X touchés peuvent également être affectées.
Aux États-Unis, ce défaut est plus fréquent chez les personnes d'ascendance africaine (1), survenant chez > 10% des hommes afro-américains (2, 3). Ille est plus fréquent chez les personnes du bassin méditerranéen (p. ex., d'ascendance juive italienne, grecque, arabe ou séfarade) et chez les personnes d'origine asiatique (1).
Références
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Physiopathologie du déficit en G6PD
Le déficit en G6PD rend le globules rouges sensible au stress oxydatif, ce qui raccourcit la durée de vie des globules rouges. L'hémolyse survient à la suite d'une agression oxydative, généralement après une fièvre, une infection virale ou bactérienne aiguë et une acidocétose diabétique. L'hémolyse est épisodique et auto-limitée, bien que de rares patients présentent une hémolyse chronique et continue en l'absence d'agression oxydative.
Plus rarement, l'hémolyse apparaît après une prise de médicaments ou d'autres substances qui produisent des peroxydes et entraînent une oxydation de l'hémoglobine et de la membrane des globules rouges. Ces médicaments et substances comprennent la rasburicase, la primaquine, les salicylates, les sulfamides, les nitrofuranes, la phénacétine, le naphtalène, certains dérivés de la vitamine K, la dapsone, la phénazopyridine, l'acide nalidixique, le bleu de méthylène et, dans certains cas, les fèves. L'importance de l'hémolyse dépend du degré de déficit en G6PD et du potentiel oxydant du médicament ou de la substance.
Symptomatologie de la carence en G6PD
Dans la plupart des cas, l'hémolyse affecte < 25% de la masse des globules rouges et provoque l'apparition d'un ictère transitoire et des urines foncées. Certains patients ont des douleurs dorsales et/ou abdominales. Cependant, lorsque le déficit est plus sévère, une hémolyse profonde peut aboutir à une hémoglobinurie et à des lésions rénales aiguës.
Diagnostic du déficit en G6PD
Frottis de sang périphérique
Dosage de l'enzyme G6PD
Le diagnostic est envisagé en cas d'hémolyse aiguë particulièrement chez les hommes atteints d'une anémie hémolytique à antiglobuline directe négative (voir Diagnostic de l'anémie hémolytique). Une anémie, un ictère et une réticulocytose se développent au cours de l'hémolyse.
Image courtesy of Jerry L. Spivak, MD.
Le frottis périphérique peut révéler des globules rouges qui semblent avoir eu une ou plusieurs morsures (1 micron de large) à la périphérie de la cellule (bite cells). Les globules rouges à inclusions appelées corps de Heinz (particules d'hémoglobine dénaturée, qui ne peuvent être reconnus que par des colorations spéciales) peuvent également être identifiés sur le frottis périphérique. Ces globules rouges altérés peuvent être visibles tôt au cours de l'épisode hémolytique mais ne persistent pas si la rate est intacte qui les élimine.
Un test de l'activité G6PD est disponible. Cependant, pendant et juste après un épisode hémolytique, les tests peuvent donner des résultats faussement négatifs du fait de la destruction des globules rouges âgés, les plus déficients et de la production de réticulocytes qui sont riches en G6PD. Ainsi, les tests peuvent devoir être répétés plusieurs semaines après l'événement aigu.
Des tests qualitatifs de dépistage sont disponibles, dont des tests au lit du malade; les résultats positifs doivent être confirmés par un test quantitatif. Le dépistage du déficit en G6PD peut être envisagé lors de l'évaluation d'un ictère néonatal ou d'une anémie hémolytique inexpliquée, avant l'administration de certains médicaments chez des sujets asymptomatiques issus de populations à haut risque de déficit en G6PD et dans le dépistage des membres asymptomatiques de la même famille.
Traitement du déficit en G6PD
Évitement des déclencheurs, arrêt du médicament ou de la substance déclencheur et soins de support
En cas d'hémolyse aiguë, le traitement est un traitement de support; les transfusions ne sont nécessaires qu'en cas d'anémie sévère.
On conseille au patient d'éviter tous les médicaments ou substances susceptibles d'entraîner une hémolyse.
Points clés
Le déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) est le trouble héréditaire le plus fréquent du métabolisme des globules rouges et peut provoquer une hémolyse en présence de déclencheurs.
L'incidence est plus élevée dans certains groupes ethniques (p. ex., les personnes d'ascendance africaine, méditerranéenne ou asiatique).
Les déclencheurs comprennent les maladies aiguës (p. ex., les infections), les médicaments (p. ex., les salicylates) et d'autres substances (p. ex., les fèves) qui provoquent un stress oxydatif.
Diagnostiquer par frottis périphérique et dosage de la G6PD; des tests faussement négatifs de la G6PD sont possibles pendant l'hémolyse aiguë; répéter le test après plusieurs semaines si le test initial de la G6PD est négatif.
Éviter les déclencheurs pour limiter les épisodes hémolytiques.
