La plupart des pathologies héréditaires de la coagulation autres que l'hémophilie sont de rares maladies autosomiques récessives qui ne provoquent un saignement excessif que chez les sujets homozygotes pour la mutation du gène récessif. Les rares troubles de la coagulation héréditaires peuvent toucher les facteurs II, V, VII, X, XI et XIII. Parmi ceux-ci, le déficit en facteur XI est le plus fréquent (1). (Voir aussi Revue générale des troubles de la coagulation.)
Chez les patients présentant un déficit en facteur XI, il n'y a pas d'association claire entre les taux plasmatiques de facteur XI et la sévérité des saignements, ce qui indique que l'action moléculaire du facteur XI dans l'hémostase normale n'est pas bien comprise.
Dans les autres troubles rares de la coagulation (hormis l'hémophilie A et B), une hémostase normale nécessite généralement une concentration plasmatique du facteur déficient supérieure à environ 20% de la normale (voir tableau Examens de dépistage des anomalies héréditaires de la coagulation et traitement des troubles héréditaires de la coagulation).
Examens de dépistage des anomalies héréditaires de la coagulation et traitement des troubles héréditaires de la coagulation
Résultats des tests de dépistage* | Défaut | Commentaires |
|---|---|---|
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) long Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normal | Facteur XII, kininogène de haut poids moléculaire ou prékallikréine | Anomalies biologiques non associées à une tendance hémorragique clinique Dosages spécifiques pour distinguer le déficit en facteur XI, qui peut être responsable d'hémorragies dans un contexte posttraumatique ou suite à une intervention Aucun traitement requis |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) long Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normal | Facteur XI | Autosomique récessif Augmentation de la fréquence chez les patients d'ascendance juive ashkénaze Hémorragie post-traumatique et périopératoire Diagnostic par dosage spécifique de facteurs Pour le traitement des saignements: concentré de facteur XI d'origine plasmatique ou plasma frais congelé, plus inhibition de la fibrinolyse par l'acide aminocaproïque ou l'acide tranexamique Demi-vie du facteur plasmatique XI = 50 heures |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) long Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normal | Facteur VIII ou IX | Déficit en facteur VIII (hémophilie A) Déficit en facteur IX (hémophilie B) Transmission liée à l'X Syndrome hémorragique modéré ou sévère chez les sujets de sexe masculin en fonction du taux de VIII ou du facteur IX Pour le traitement des saignements: remplacement de facteurs Demi-vie de facteur VIII plasmatique = 8-12 h Demi-vie de facteur IX plasmatique = 18 heures |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) normal Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) long | Facteur VII | Autosomique récessif, rare Diagnostiqué par dosages spécifiques de facteurs Pour le traitement des saignements: concentrés de facteur VII activé recombinant ou de facteur VII dérivé du plasma Demi-vie de facteur VII plasmatique = 4–6 heures |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) long Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) long | Facteur X, facteur V ou facteur II (prothrombine) | Autosomique récessif, rare Saignements légers à graves Diagnostiqué par dosages spécifiques Pour le traitement des saignements dus au déficit en facteur X ou en prothrombine:
Pour le traitement des saignements dus au déficit en facteur V: plasma frais congelé avec ou sans concentrés plaquettaires (qui apportent le facteur V plaquettaire) Demi-vie plasmatique du facteur X = 40–60 heures Demi-vie plasmatique de la prothrombine = 60–72 heures Demi-vie plasmatique du facteur V = 36 heures |
En cas d'afibrinogénémie (taux de fibrinogène < 10 mg/dL [< 0,1 g/L]), il n'y a pas formation de caillot ainsi le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) ne peuvent être déterminés par l'automate En cas d'hypofibrinogénémie (taux de fibrinogène à 70–100 mg/dL [0,7–1 g/L]), le temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) et le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) sont souvent prolongés de plusieurs secondes et le temps de thrombine est également allongé | Fibrinogène | Saignements graves dans l'afibrinogénémie (état homozygote) Saignements post-traumatiques et périopératoires en cas d'hypofibrinogénémie (état hétérozygote) Pour le traitement de l'hémorragie aiguë:
Demi-vie plasmatique du fibrinogène = 2 à 4 jours |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) et temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) longs Allongement du temps de thrombine | Dysfibrinogénémie | Diverses manifestations possibles (saignements post-traumatiques et péri-opératoires absents ou légers, tendance thrombotique, absence de cicatrisation des plaies) Fibrinogène abaissé en activité coagulante mais normal par méthode immunologique |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) normal Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normal Temps de thrombine normal Lyse du caillot dans l'urée à 5 M | Facteur XIII | Autosomique récessif, rare Mauvaise cicatrisation Pour le traitement de l'hémorragie aiguë:
Demi-vie plasmatique du facteur XIII = 9-12 jours |
Temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) et temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normaux Lyse du caillot accélérée dans l'urée 5 M ou en solution physiologique | Déficit en alpha-2-antiplasmine | Saignements graves chez les homozygotes Les hétérozygotes peuvent présenter des saignements post-traumatiques et péri-opératoires Dosage spécifique requis pour la confirmation du diagnostic Pour le traitement des saignements: Inhibition de la fibrinolyse excessive par l'acide aminocaproïque ou l'acide tranexamique |
*Les résultats du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) sont généralement indiqués selon l'INR. | ||
Déficit en facteur XI
Le déficit en facteur XI est rare dans la population générale, mais fréquent chez les patients d'ascendance juive ashkénazes (fréquence des gènes d'environ 5 à 9%). Les hémorragies surviennent généralement après des traumatismes ou une intervention chirurgicale, chez l'homozygote ou le double hétérozygote pour des anomalies du gène du facteur XI. Il n'existe pas de relation précise entre le taux de facteur plasmatique XI et la gravité des saignements.
Carence en alpha 2-antiplasmine
Un déficit sévère en alpha-2-antiplasmine (taux 1 à 3% de la normale), le principal inhibiteur physiologique de la plasmine, peut également déclencher une hémorragie suite à un mauvais contrôle de la protéolyse médiée par la plasmine des polymères de fibrine. Le diagnostic repose sur un test spécifique de dosage de l'alpha-2-antiplasmine. L'acide aminocaproïque ou l'acide tranexamique sont utilisés pour contrôler ou éviter les saignements aigus en bloquant le lien du plasminogène aux polymères de fibrine.
Les hétérozygotes qui ont des taux d'alpha 2-antiplasmine à 40 à 60% de la normale peuvent parfois avoir des saignements chirurgicaux excessifs si la fibrinolyse secondaire est extensive (p. ex., chez les patients qui ont libéré des quantités excessives d'activateur du plasminogène de type urokinase au cours d'une prostatectomie à ciel ouvert).
Références générales
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
