La transplantation de l'intestin grêle est rarement pratiquée (p. ex., 96 greffes aux États-Unis en 2021). Elle est moins fréquemment effectuée parce qu'il existe des nouveaux traitements des maladies cholestatiques secondaires du foie (p. ex., un complément nutritionnel d'huile de poisson riche en acides gras oméga) et des techniques de pose de ligne de nutrition parentérale totale plus sûres.
La greffe de l'intestin grêle est indiquée chez les patients qui
Sont en danger de mort en raison d'une insuffisance intestinale secondaire à des troubles intestinaux (p. ex., gastroschisis, maladie de Hirschsprung, entérite auto-immune, entéropathies congénitales telles que la maladie des inclusions microvillositaires) ou d'une résection intestinale (p. ex., une thrombo-embolie mésentérique ou une maladie de Crohn étendue)
Développent les complications de la nutrition parentérale totale utilisée pour traiter l'insuffisance intestinale (p. ex., l'insuffisance hépatique, un sepsis récurrent, la perte totale de tout accès veineux)
Présentent des tumeurs invasives locales à l'origine d'obstruction, d'abcès, de fistules, d'ischémie ou d'hémorragie (généralement des tumeurs desmoïdes associées à une polypose familiale)
(Voir aussi Revue générale des transplantations.)
Procédure
Le prélèvement sur un donneur en état de mort cérébrale, à cœur battant, est complexe, en partie parce que l'intestin grêle peut être transplanté seul ou avec un foie ou avec un estomac, un foie, un duodénum et un pancréas. La place des dons de donneurs apparentés vivants dans la transplantation partielle d'intestin grêle reste à définir.
Les procédures varient selon le centre médical; les protocoles immunosuppresseurs post-transplantation varient également, mais un protocole couramment employé comprend la globuline antilymphocytaire pour l'induction, suivie d'une dose élevée de tacrolimus et de mycophénolate pour l'entretien.
Complications de la transplantation de l'intestin grêle
(Voir aussi Complications post-transplantation.)
Rejet
L'endoscopie 1 fois/semaine est initialement indiquée pour surveiller le rejet. Environ 30 à 50% des bénéficiaires ont un ou plusieurs épisodes de rejet au cours de la première année après la transplantation. La surveillance endoscopique de routine est poursuivie indéfiniment.
La symptomatologie du rejet comprend une diarrhée, une fièvre et des douleurs abdominales. Des signes endoscopiques, notamment un érythème de la muqueuse, la friabilité, une ulcération et une exfoliation; les modifications liées au rejet sont réparties de façon aléatoire, peuvent être difficiles à détecter et peuvent être différenciées de l'entérite à cytomégalovirus grâce aux inclusions virales. La biopsie révèle des villosités atrophiées et des infiltrats inflammatoires au niveau de la lamina propria (voir tableau Manifestations du rejet de transplantation de l'intestin grêle par catégorie).
Le traitement du rejet aigu repose sur une dose élevée de corticostéroïdes et/ou de globuline antithymocytaire.
Manifestations du rejet de transplantation de l'intestin grêle par catégorie
Catégorie de rejet | Manifestations |
|---|---|
Hyperaigu | Fièvre, acide lactique très élevé |
Accéléré | Fièvre, diarrhée, acide lactique élevé |
Aiguë | Fièvre, diarrhée, malabsorption, acide lactique légèrement élevé |
Chronique | Diarrhée, malabsorption |
Autres complications
Des complications chirurgicales touchent 50% des patients et comprennent des fistules anastomotiques, des écoulements et des sténoses biliaires, une thrombose de l'artère hépatique et une ascite chyleuse.
Les complications neurochirurgicales sont les suivantes:
Ischémie du greffon
La maladie du greffon contre l'hôte causée par une transplantation de tissu lymphoïde associé à l'intestin
Développement ultérieur de la maladie lymphoproliférative
Risque d'infection accru
Pronostic de la transplantation de l'intestin grêle
À 1 an, les taux de survie après transplantation de l'intestin grêle seul sont
Patients: environ 65%
Greffes: environ 50%
Les infections contribuent souvent à la mort.
Dans le cas de la transplantation du foie et de l'intestin grêle, les taux de survie sont plus bas parce que la procédure est plus lourde et l'état du receveur est plus grave. Cependant, après la phase péri-opératoire, les taux de survie de la greffe et des patients sont plus élevés que ceux après greffe d'intestin grêle seule, sans doute parce que le foie transplanté a un effet protecteur, prévenant le rejet en absorbant et en neutralisant les anticorps.
