La nocardiose est une infection aiguë ou chronique, souvent disséminée, suppurée ou granulomateuse, due à divers saprophytes aérobies du sol du genre Nocardia (bacilles gram-positifs). La pneumonie est habituelle, mais les infections cutanées et du système nerveux central sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la culture et une coloration spéciale. Le traitement comprend habituellement des sulfamides.
Nocardia sont des bacilles aérobies obligatoires, partiellement acido-résistants, perlés, ramifiés, Gram positifs. Le genre Nocardia comprend de nombreuses espèces et un nombre croissant sont reconnus comme des causes de maladies humaines.
N. asteroides provoque habituellement une infection pulmonaire et disséminée.
N. brasiliensis cause le plus souvent une infection cutanée, en particulier sous les climats tropicaux. L'infection est contractée par inhalation ou par inoculation directe de la peau.
D'autres Nocardia spp peuvent parfois être responsables d'infections localisées, voire généralisées.
Les nocardioses sont cosmopolites et touchent toutes les classes d'âge, bien que l'incidence soit plus élevée chez l'adulte plus âgé, en particulier de sexe masculin, et chez le patient immunodéprimé. La dissémination interhumaine est rare.
Nocardia se trouve dans l'eau stagnante, les plantes en décomposition et dans le sol. L'infection se produit par inhalation de poussière qui contient les bactéries ou par inoculation directe de la peau lorsque le sol ou l'eau contaminés pénètrent par une coupure ou un grattage.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque prédisposants dans les nocardioses comprennent
Les cancers lymphoréticulaires
La transplantation
Les corticostéroïdes à haute dose ou une autre thérapie immunosuppressive
La maladie pulmonaire sous-jacente
Cependant, environ 20 à 30% des patients qui ont une nocardiose n'ont pas de maladie préexistante identifiée. La nocardiose cutanée primitive survient habituellement chez les patients immunocompétents 1 à 3 semaines après certains types de traumatisme local.
Les nocardioses sont également des infections opportunistes en cas d'infection par le VIH à un stade avancé.
Symptomatologie de la nocardiose
La nocardiose débute habituellement comme une infection pulmonaire subaiguë qui ressemble à l'actinomycose, mais Nocardia est plus susceptible de se disséminer localement ou par voie hématogène. La dissémination avec formation d'abcès peut impliquer tous les organes, mais touche le plus souvent le cerveau, la peau, les reins, les os ou les muscles.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Les symptômes les plus fréquents au cours des atteintes pulmonaires, toux, fièvre, frissons, douleur thoracique, asthénie, anorexie et perte de poids, sont non spécifiques et peuvent suggérer une tuberculose ou une pneumopathie suppurée. Un épanchement pleural peut également se produire. Des abcès cérébraux, métastatiques se produisant dans 30 à 50% des cas, entraînent habituellement des céphalées intenses et des anomalies neurologiques focales. L'infection peut être aiguë, subaiguë ou chronique.
Les abcès cutanés ou sous-cutanés sont fréquents, représentant parfois une inoculation localisée primitive. Ils peuvent apparaître comme
Une cellulite ferme
Un syndrome lymphocutané
Un actinomycétome
Le syndrome lymphocutané est constitué d'une lésion de pyodermite primitive et de nodules lymphatiques rappelant la sporotrichose.
Un actinomycétome dû à une nocardiose débute comme un nodule, suppure, s'étend le long des plans aponévrotiques et draine à travers les fistules chroniques.
Diagnostic de la nocardiose
Examen microscopique ou culture
Le diagnostic de nocardiose repose sur l'identification de Nocardia spp sur biopsie ou sur une culture des prélèvements provenant des lésions focales, identifiée à l'examen clinique, à la rx ou par une autre technique d'imagerie. Des amas de filaments arborescents perlés de bactéries Gram négatives (qui peuvent être faiblement acido-résistantes) sont souvent observés.
Traitement de la nocardiose
Triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP [triméthoprime]/SMX [sulfaméthoxazole])
Du TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) 15 mg/kg/jour (du composant TMP [triméthoprime]) par voie orale toutes les 6 à 12 heures ou de fortes doses d'un sulfamide uniquement (p. ex., sulfadiazine 1 g par voie orale toutes les 4 à 6 heures) sont utilisés. La plupart des cas répondant lentement, une dose qui maintient une concentration sanguine de sulfamide entre 12 à 15 mg/dL 2 heures après la dernière dose doit donc être maintenue pendant une durée prolongée. La durée dépend du type d'infection et des facteurs de risque prédisposants du patient infecté. Chez les patients immunodéprimés et chez les patients qui ont une maladie disséminée, le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) doit être utilisé et associé à l'amikacine, à l'imipénème ou au méropénème en attendant les résultats de l'antibiogramme.
En cas d'allergie aux sulfamides ou d'infection réfractaire, l'amikacine, une tétracycline (en particulier la minocycline), l'imipénème/cilastatine, le méropénème, la ceftriaxone, le céfotaxime, les fluoroquinolones à spectre étendu (p. ex., la moxifloxacine) ou la dapsone peuvent être utilisés. La tigécycline peut être une alternative efficace. L'antibiogramme doit guider le choix des autres antibiotiques.
Les abcès localisés nécessitent généralement une incision, un drainage et un débridement chirurgical.
Pronostic de la nocardiose
Sans traitement, la nocardiose pulmonaire et la nocardiose disséminée sont habituellement fatales.
Parmi les patients recevant des antibiotiques appropriés, la mortalité est la plus élevée (> 50%) en cas d'infection disséminée et est plus basse (environ 10%) chez le patient immunocompétent présentant des lésions limitées aux poumons.
Le taux de guérison en cas d'infection cutanée est habituellement > 95%.
Points clés
L'immunosuppression et les pathologies pulmonaires chroniques sont des facteurs favorisants, mais jusqu'à 30% des patients n'a aucune maladie préexistante.
La pneumonie est habituelle, mais les infections cutanées et du système nerveux central sont fréquentes; la dissémination hématogène peut impliquer presque tous les organes.
Traiter par le triméthoprime/sulfaméthoxazole (ou l'une des nombreuses alternatives) pendant une période prolongée.
