La mononucléose infectieuse est due au virus Epstein-Barr (EBV, herpèsvirus humain de type 4), et se caractérise par une fatigue, de la fièvre, une pharyngite et des adénopathies. La fatigue peut persister des semaines ou des mois. On observe parfois des complications sévères, dont l'obstruction des voies respiratoires, la rupture de la rate et des syndromes neurologiques. Le diagnostic est clinique ou pour l'EBV se fait par tests sérologiques. Le traitement est un traitement de support.
L'EBV est un virus herpétique qui infecte 50% des enfants avant l'âge de 5 ans (1). Plus de 90% des adultes sont séropositifs pour l'EBV. L'hôte est humain.
L'infection à EBV est généralement asymptomatique.
(Voir Revue générale des infections à virus herpétiques.)
Référence
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Physiopathologie de la mononucléose infectieuse
Après une exposition dans la cavité buccale, l'EBV infecte les lymphocytes B. Des lymphocytes morphologiquement anormaux (atypiques) se développent, principalement à partir des lymphocytes T CD8+ qui répondent à l'infection.
Après une primo-infection, l'EBV persiste à vie dans l'organisme de l'hôte, principalement dans les lymphocytes B, et il est sporadiquement excrété asymptomatiquement par l'oropharynx. Le virus est décelable dans les sécrétions oropharyngées chez 10 à 20% des adultes sains séropositifs pour l'EBV (1). L'excrétion augmente de fréquence et de titres chez les patients immunodéprimés (p. ex., receveurs d'allogreffe d'organe, personnes vivant avec le VIH).
L'EBV n'a pas été retrouvé dans l'environnement et n'est pas très contagieux.
Transmission
La transmission peut survenir par transfusion de produits sanguins, mais, beaucoup plus fréquemment, par le moyen d'un baiser entre une personne non infectée et un porteur d'EBV qui excrète le virus au niveau de l'oropharynx, de manière asymptomatique. Environ 5% des patients ne contractent que l'EBV par contact avec une personne ayant une infection aiguë (1).
Pendant la petite enfance, le virus est transmis plus fréquemment dans les milieux socio-économiques plus faibles ou dans les situations de promiscuité.
Troubles associés
L'EBV est statistiquement associé à et pourrait être une cause de
Certaines tumeurs à cellules B chez les patients immunodéprimés
Certaines formes de lymphome d'Hodgkin
Certains cancers gastriques
L'EBV ne cause pas de syndrome de fatigue chronique. Cependant, il provoque rarement un syndrome qui peut comprendre de la fièvre, une pneumonie interstitielle, une pancytopénie, une hépatite ou une uvéite (c'est-à-dire, EBV actif chronique).
Référence pour la physiopathologie
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Symptomatologie de la mononucléose infectieuse
Chez la plupart des jeunes enfants, la primo-infection par l'EBV est asymptomatique. Des symptômes de mononucléose infectieuse se développent le plus souvent chez l'enfant plus âgé et l'adulte.
La période d'incubation est d'environ 30 à 50 jours. La fatigue peut durer des mois, mais est habituellement maximale pendant les 2 à 3 premières semaines.
La plupart des patients présentent la triade de
Fièvre
Pharyngite
Adénopathie
Le pic fébrile se produit habituellement au cours de l'après-midi ou le soir, avec une température d'environ 39,5° C, bien qu'il puisse atteindre 40,5° C.
La pharyngite peut être sévère, douloureuse et exsudative et peut ressembler à la pharyngite streptococcique.
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Les adénopathies sont habituellement symétriques et peuvent atteindre n'importe quel groupe de ganglions, en particulier ceux des chaînes cervicales antérieures et postérieures. L'adénopathie peut être l'unique manifestation.
D'autres symptômes et signes comprennent
Splénomégalie
Légère hépatomégalie et douleur hépatique à la percussion
Œdème périorbitaire et pétéchies palatines
Moins fréquemment des éruptions maculopapuleuses
Rarement ictère
La splénomégalie, qui apparaît chez près de 50% des patients (1), est maximale pendant la 2e et la 3e semaine et elle ne provoque habituellement qu'une pointe splénique à peine palpable.
Complications
Bien que la guérison soit habituellement complète, les complications peuvent être dramatiques.
Les complications neurologiques sont rares mais peuvent comprendre une encéphalite, des convulsions, un syndrome de Guillain-Barré, une neuropathie périphérique, une méningite virale, une myélite, des paralysies des nerfs crâniens et une psychose. L'encéphalite peut se manifester par des dysfonctionnements cérébelleux, peut être globale et rapidement évolutive, mimant l'encéphalite herpétique, mais est habituellement autolimitée.
Les complications hématologiques sont habituellement autolimitées. Elles comprennent
Granulocytopénie
Thrombopénie
Anémie hémolytique
Une neutropénie ou une thrombopénie légère et transitoire est observée chez environ 50% des patients; les cas sévères avec une infection bactérienne, une hémorragie sont moins fréquents. L'anémie hémolytique est souvent due à des anticorps appelés agglutinines froides anti-i spécifiques.
Une rupture de la rate peut entraîner de graves conséquences. Elle peut résulter de la splénomégalie et de la tuméfaction capsulaire, qui atteignent leur maximum entre le 10e et le 21e jour après la présentation. Des antécédents de traumatisme sont présents la moitié du temps. La rupture est habituellement douloureuse, mais entraîne parfois une hypotension indolore. Pour le traitement, voir Lésion splénique.
Les complications respiratoires comprennent, rarement, une obstruction des voies respiratoires supérieures due à une lymphadénopathie pharyngienne ou paratrachéale; les complications respiratoires peuvent répondre rapidement aux corticostéroïdes.
Les complications hépatiques comprennent des taux sériques élevés de transaminases hépatiques (environ 2 à 3 fois la normale, revenant à la normale en 3 à 4 semaines); elles surviennent dans 90% des cas (1). Si l'ictère ou des augmentations plus sévères des enzymes sont présents, il faut rechercher d'autres causes possibles d'hépatite.
Une infection dévastatrice à EBV apparaît sporadiquement mais peut affecter l'ensemble d'une famille, en particulier si elle présente un syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X. Les survivants d'une infection catastrophique primitive à EBV qui ont un syndrome lymphoprolifératif sont à risque de développer une agammaglobulinémie ou un lymphome.
Référence pour la symptomatologie
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), Elsevier, 2020, pp. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897
Diagnostic de la mononucléose infectieuse
Test des anticorps hétérophiles
Parfois, tests sérologiques pour l'EBV
La mononucléose infectieuse doit être suspectée en présence d'une symptomatologie caractéristique. La pharyngite exsudative, les adénopathies antérieures cervicales et la fièvre peuvent ne pas être facilement différenciées cliniquement des symptômes induits par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Une adénopathie cervicale postérieure ou diffuse ou une hépatosplénomégalie évoque cependant une mononucléose infectieuse. En outre, la mise en évidence de streptocoques dans l'oropharynx n'exclut pas un diagnostic de mononucléose infectieuse.
Diagnostic différentiel
La primo-infection par le VIH peut produire un tableau clinique rappelant l'infection aiguë à EBV. Si les patients présentent des facteurs de risque d'infection par le VIH, ce qui suit doit être effectué:
Charge virale de l'ARN du VIH dans le sang
Dosage de l'antigène p24 et recherche des anticorps
Le test ELISA pour le VIH (Enzyme-linked immunosorbent assay), le Western blot est habituellement négatif au cours de l'infection aiguë et n'est donc pas utile seul pour diagnostiquer la primo-infection par le VIH. La détection quantitative de l'ARN du VIH et de l'antigène p24 est une méthode de diagnostic de l'infection aiguë par le VIH plus sensible car l'ARN du VIH et l'antigène p24 sont présents dans le sang avant l'apparition des anticorps anti-VIH.
Pièges à éviter
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Le cytomégalovirus (CMV) peut aussi entraîner un mononucléosique, avec une lymphocytose atypique ainsi qu'une hépatosplénomégalie et une hépatite, mais habituellement sans pharyngite sévère.
La toxoplasmose peut provoquer un syndrome similaire à la mononucléose infectieuse avec fièvre et lymphadénopathie mais généralement sans pharyngite.
Examens complémentaires
Le diagnostic biologique implique habituellement une numération formule sanguine et une sérologie EBV. Les lymphocytes atypiques peuvent représenter jusqu'à 30% des globules blancs. Bien que certains lymphocytes puissent ressembler à des lymphocytes leucémiques, ils sont hétérogènes, ce qui est très rare dans une leucémie. Des lymphocytes atypiques peuvent également être présents dans l'infection par le VIH ou le CMV, l'hépatite B, l'influenza B, la rubéole ou d'autres maladies virales, de telle sorte que le diagnostic nécessite des tests sérologiques. Cependant, un nombre très élevé de lymphocytes atypiques n'est habituellement observé que dans les primo-infections à EBV et CMV.
Deux tests sérologiques sont utilisés pour diagnostiquer l'infection aiguë par EBV:
Test des anticorps hétérophiles
Tests d'anticorps anti-EBV spécifiques
Les anticorps hétérophiles sont mesurés grâce à différents tests d'agglutination test (monospot). Cependant, les anticorps hétérophiles ne sont identifiés que chez 50% des enfants de < 5 ans, et chez environ 80 à 90% des adolescents et des adultes qui ont une mononucléose infectieuse. Il est important de noter que le test des anticorps hétérophiles peut être faussement positif chez certains patients qui présentent une infection aiguë par le VIH. Le titre et la prévalence des anticorps hétérophiles augmentent pendant la 2e et la 3e semaine de maladie. Ainsi, si le diagnostic est suspecté et que le test des anticorps hétérophiles est négatif au début de la maladie clinique (au cours de la première semaine), le test peut être répété environ 7 jours plus tard. En raison de la possibilité de résultats faussement positifs ou négatifs, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ne recommande pas les anticorps hétérophiles pour diagnostiquer l'infection primaire à EBV (voir CDC: Laboratory Testing). Cependant, un test d'anticorps hétérophile positif dans une situation clinique appropriée est généralement suffisant pour confirmer le diagnostic d'EBV primaire. Comme alternative, un test des anticorps anti-EBV peut être effectué.
Le test des anticorps spécifiques de l'EBV est très sensible. La présence d'anticorps IgM dirigés contre l'antigène de la capside virale de l'EBV (VCA) est en faveur d'une primo-infection à EBV (ces anticorps disparaissent dans les 3 mois suivant l'infection). Les IgG anti-VCA (IgG anti-VCA de l'EBV) se développent également au début de l'infection par l'EBV, mais ces anticorps persistent à vie. Les anticorps (IgG anti-EBNA) anti-antigène nucléaire de l'EBV se développent plus tard (après 2 à 4 mois) dans l'infection aiguë par l'EBV et persistent également à vie. Si des titres en anticorps anti-EBV sont négatifs ou indiquent une infection à distance (c'est-à-dire, sont positifs pour les IgG et négatifs pour les IgM), d'autres diagnostics qui peuvent se présenter par des symptômes similaires (p. ex., infection aiguë par le VIH, infection CMV) doivent être envisagés.
Traitement de la mononucléose infectieuse
Les soins de support
Les corticostéroïdes peuvent être utiles en cas de maladie grave
Le traitement de la mononucléose infectieuse est symptomatique. On doit conseiller au patient de rester allongé pendant la phase aiguë, mais il peut reprendre rapidement ses activités dès que la fièvre, la pharyngite et la fatigue disparaissent. Pour prévenir la rupture de la rate, les patients doivent éviter de soulever des objets lourds et de pratiquer des sports de contact pendant 1 mois après le début des symptômes et jusqu'à ce que la splénomégalie (qui peut être surveillée par échographie) soit guérie.
Bien que les corticostéroïdes améliorent la pharyngite, ils ne doivent généralement pas être utilisés en cas de maladies non compliquées. Les corticostéroïdes peuvent être utiles dans le traitement des complications, telles que l'obstruction imminente des voies respiratoires, la thrombopénie sévère et l'anémie hémolytique. Bien que l'administration par voie orale ou IV d'acyclovir permette de réduire l'excrétion oropharyngée de l'EBV, il n'y a pas d'éléments décisifs en faveur de son utilisation clinique dans la mononucléose à EBV.
Pronostic de la mononucléose infectieuse
La mononucléose infectieuse est habituellement autolimitée. La durée de la maladie est variable; la phase aiguë dure environ 2 semaines. Généralement, 20% des patients peuvent reprendre leurs études ou leur travail en 1 semaine et 50% en 2 semaines. La fatigue peut persister plusieurs semaines, ou, dans jusqu'à 10% des cas, pendant plusieurs mois.
Les cas mortels représentent < 1% et ils sont fréquemment associés à des complications (p. ex., encéphalite, rupture de la rate, obstruction des voies respiratoires).
Points clés
L'infection par l'EBV est très fréquente; le virus persiste à vie dans l'organisme de l'hôte et est sporadiquement excrété de façon asymptomatique par l'oropharynx.
Environ 5% des patients ne contractent que l'EBV par contact avec une personne ayant une infection aiguë.
Les manifestations typiques comprennent la fatigue (qui persiste parfois des semaines ou des mois), la fièvre, une pharyngite, une splénomégalie et une lymphadénopathie.
Les complications graves mais rares comprennent l'encéphalite et d'autres manifestations neurologiques, la rupture de la rate, l'obstruction des voies respiratoires en raison de l'augmentation de volume des amygdales, une anémie hémolytique, une thrombopénie et un ictère.
Un test d'anticorps hétérophile positif ou un test d'anticorps spécifique contre l'EBV est utile dans la situation clinique appropriée.
La primo-infection par le VIH peut donner un tableau clinique similaire à celui de l'EBV aigu; par conséquent, un test du VIH devra être effectué chez les patients à risque d'infection par le VIH.
Fournir des soins de support et recommander d'éviter de soulever des objets lourds et de pratiquer des sports de contact; les antiviraux ne sont pas indiqués.
Envisager les corticostéroïdes pour les complications telles que l'obstruction imminente des voies respiratoires, la thrombopénie sévère et l'anémie hémolytique.
